內科醫(yī)院感染管理自查報告為進一步規(guī)范內科醫(yī)院感染管理工作，切實落實《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等相關要求，保障醫(yī)療質量與患者安全，我科于近期組織開展醫(yī)院感染管理專項自查工作。本次自查圍繞制度建設、人員管理、環(huán)境與設施、醫(yī)療器械管理、患者管理、職業(yè)防護、監(jiān)測與應急處置等核心環(huán)節(jié)，通過查閱資料、現(xiàn)場督查、人員訪談、數(shù)據追溯等方式，對科室感染管理現(xiàn)狀進行全面梳理，現(xiàn)將自查情況報告如下：一、自查內容與實施情況（一）制度建設與培訓管理1.制度體系：已建立《內科醫(yī)院感染管理制度》《手衛(wèi)生管理制度》《醫(yī)療器械消毒滅菌制度》等10余項核心制度，涵蓋感染防控全流程，但部分細則（如多重耐藥菌患者管理流程）未形成標準化操作文本，存在執(zhí)行細節(jié)模糊的問題。2.培訓與考核：本年度開展感控培訓4次，內容包含手衛(wèi)生、職業(yè)防護、消毒技術等，但培訓形式以理論講授為主，缺乏情景模擬、實操考核，醫(yī)護人員對“血源性職業(yè)暴露處置流程”的掌握度僅為75%（抽查20人，15人回答完整）。（二）人員感染防控行為1.手衛(wèi)生執(zhí)行：通過現(xiàn)場觀察（隨機抽查30人次操作），手衛(wèi)生依從性為82%，主要問題集中在“接觸患者前未執(zhí)行手衛(wèi)生”（占不規(guī)范行為的60%）、“快速手消毒劑開啟后未標注啟用時間”（3個治療車的速干手消劑無啟用日期）。2.防護用品使用：接觸呼吸道感染患者時，N95口罩規(guī)范佩戴率為88%，但存在“口罩佩戴后未進行密合性檢查”“手套重復使用”（2例護理操作中手套污染后未更換）等問題。（三）環(huán)境與設施管理1.清潔消毒：病房地面、床單元清潔采用“一床一巾一消毒”，但走廊扶手、治療車把手等高頻接觸物表的消毒頻次（每日2次）未完全落實，抽查10個物表，3個菌落數(shù)超標（≤10CFU/50cm2為合格，其中2個物表菌落數(shù)為15CFU、12CFU）。2.通風與布局：普通病房通風時長每日≥2次、每次30分鐘，但重癥監(jiān)護床位間距僅0.8米（規(guī)范要求≥1.1米），存在交叉感染隱患；緩沖間未設置“清潔/污染”分區(qū)標識，導致器械存放混亂。（四）醫(yī)療器械與物品管理1.復用器械：聽診器、血壓計袖帶等復用器械實行“一人一用一消毒”，但消毒登記本記錄不完整（缺失3天的消毒時間、操作者信息）；呼吸機管路終末消毒后，有2套未進行生物監(jiān)測（規(guī)范要求每月監(jiān)測1次）。2.一次性用品：注射器、輸液器等一次性耗材做到“一人一用一廢棄”，但醫(yī)療廢物暫存處的銳器盒存在“超3/4未及時更換”（2個銳器盒已滿2/3卻未處置）的情況。（五）患者與抗菌藥物管理1.感染患者管理：多重耐藥菌（MDRO）患者采用單間隔離或床旁隔離，隔離標識清晰，但3例MDRO患者的陪護人員未接受“手衛(wèi)生+探視規(guī)范”培訓，存在交叉接觸風險。2.抗菌藥物使用：住院患者抗菌藥物使用率為68%（低于國家要求的≤70%），但Ⅰ類切口手術預防用藥時機合理率為85%（抽查12例手術，10例術前0.5-2小時給藥），仍有優(yōu)化空間。（六）職業(yè)防護與應急處置1.職業(yè)暴露管理：近半年發(fā)生2例針刺傷，均按流程報告并處置，但“職業(yè)暴露登記本”未記錄暴露源患者的感染指標（如HBsAg、HIV抗體），追溯難度大。2.應急預案：已制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案》，但本年度未開展實戰(zhàn)演練，醫(yī)護人員對“暴發(fā)后標本采集流程”的熟悉度不足（抽查15人，8人回答錯誤）。二、存在問題與原因分析（一）核心問題梳理1.制度執(zhí)行細節(jié)缺失：如MDRO管理流程、職業(yè)暴露溯源機制等未形成閉環(huán)管理，導致操作標準不統(tǒng)一。2.培訓實效性不足：理論培訓與臨床場景脫節(jié)，醫(yī)護人員“知而不行”，手衛(wèi)生、防護操作的規(guī)范性待提升。3.環(huán)境與器械管理漏洞：高頻接觸物表消毒、復用器械監(jiān)測等關鍵環(huán)節(jié)存在執(zhí)行偏差，與“感控無死角”的要求存在差距。4.應急處置能力薄弱：預案未經過實戰(zhàn)檢驗，職業(yè)暴露溯源信息不全，暴露出風險預判與處置效率的不足。（二）原因分析1.管理層面：感控小組對“過程管理”重視不足，過度依賴“結果督查”，缺乏對操作細節(jié)的動態(tài)追蹤。2.人員層面：部分醫(yī)護人員存在“重診療、輕感控”的認知偏差，將感控視為“額外負擔”，主動防控意識待強化。3.資源層面：重癥監(jiān)護室床位布局受硬件限制，醫(yī)療廢物處置人力不足，導致部分工作執(zhí)行滯后。三、整改措施與時間節(jié)點（一）制度與培訓優(yōu)化1.完善制度文本：1周內完成《MDRO患者管理SOP》《職業(yè)暴露溯源管理細則》的編制，明確操作流程、責任分工。2.創(chuàng)新培訓形式：2個月內開展“感控情景模擬考核”（如針刺傷處置、MDRO患者轉出流程），將考核結果與績效掛鉤，確保培訓通過率100%。（二）環(huán)境與器械管理升級1.物表消毒強化：即日起，在治療車、走廊扶手等高頻接觸處張貼“消毒記錄卡”，由責任護士每2小時督導并簽字；每周開展1次環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，結果公示并整改。2.器械管理閉環(huán)：3天內補全復用器械消毒登記，呼吸機管路終末消毒后48小時內完成生物監(jiān)測；醫(yī)療廢物暫存處安排專人督導，確保銳器盒“滿3/4即換”。（三）患者與職業(yè)防護管理1.MDRO陪護管理：即日起，對新入院MDRO患者的陪護人員進行“1對1”感控培訓（含手衛(wèi)生、探視規(guī)范），培訓合格后方可陪護。2.職業(yè)暴露溯源：5天內完善“職業(yè)暴露登記本”，增加暴露源患者的感染指標記錄項，由感控護士72小時內完成溯源追蹤。（四）應急能力提升1.預案演練：1個月內組織“醫(yī)院感染暴發(fā)應急演練”，模擬“肺炎克雷伯菌暴發(fā)”場景，考核醫(yī)護人員的標本采集、隔離轉運、終末消毒能力。2.風險預判：每季度開展1次“感控風險評估”，針對季節(jié)性病原體（如流感、諾如病毒）制定專項防控預案。四、總結與展望本次自查全面暴露了我科感染管理工作中的“短板”，如制度細節(jié)缺失、培訓實效性不足、應急能力薄弱等問題。下一步，我們將以“問題為導向”，通過“制度