醫(yī)院院長業(yè)務(wù)查房流程規(guī)范院長業(yè)務(wù)查房是醫(yī)院精細(xì)化管理的核心抓手，通過深入臨床一線統(tǒng)籌醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、服務(wù)體驗等維度的管理實踐，對推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有關(guān)鍵作用。為明確查房實施路徑、提升管理效能，結(jié)合醫(yī)院運行實際，制定本流程規(guī)范。一、查房前準(zhǔn)備（一）計劃制定結(jié)合醫(yī)院年度重點工作、科室發(fā)展需求及質(zhì)量安全薄弱環(huán)節(jié)，由院辦牽頭制定季度查房計劃，明確查房科室、時間、重點方向（如學(xué)科建設(shè)、患者安全、流程優(yōu)化等）。計劃需經(jīng)院長辦公會審議后發(fā)布，確保查房工作靶向性推進(jìn)。（二）資料收集職能部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、運營等）提前3個工作日匯總查房科室的核心數(shù)據(jù)：醫(yī)療質(zhì)量：近1月不良事件、手術(shù)/診療規(guī)范執(zhí)行率、重點病種管理指標(biāo)；運營效率：床位使用率、平均住院日、耗材/藥品占比；服務(wù)反饋：患者滿意度調(diào)查、投訴糾紛處置情況；整改追蹤：上次查房問題的整改完成率、佐證材料（如流程優(yōu)化文件、培訓(xùn)記錄）。（三）人員通知院辦提前2個工作日向參與人員發(fā)通知：臨床科室：科主任、護(hù)士長、醫(yī)護(hù)代表（含高年資醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士）；職能部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、信息科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人；特殊需求：如需設(shè)備/后勤支持，同步通知設(shè)備科、后勤保障部。（四）物資準(zhǔn)備文書類：查房記錄本（含問題登記、整改臺賬模板）、科室匯報材料（紙質(zhì)版+電子版）；工具類：便攜式設(shè)備檢查表（如心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵性能核查表）、患者溝通問卷（簡明版）；其他：消毒濕巾（用于接觸設(shè)備前手消）、備用筆、文件夾（分類存放資料）。二、查房實施流程（一）現(xiàn)場巡查（30-45分鐘）院長帶領(lǐng)團(tuán)隊開展“沉浸式”巡查：1.環(huán)境與安全：查看病房清潔度、消防設(shè)施（滅火器有效期、通道暢通性）、隱私保護(hù)（隔簾完整性、病歷擺放規(guī)范性）；2.設(shè)備與物資：抽查急救設(shè)備（除顫儀電量、急救車藥品效期）、耗材儲備（高值耗材追溯系統(tǒng)使用）、信息化設(shè)備（電子病歷系統(tǒng)響應(yīng)速度）；3.患者體驗：隨機訪談3-5名患者（含家屬），了解“就醫(yī)痛點”（如檢查等待時長、醫(yī)護(hù)溝通效果），觀察護(hù)理操作規(guī)范性（如靜脈輸液無菌操作）。（二）科室匯報（15-20分鐘）科主任/護(hù)士長圍繞“問題-需求-建議”匯報：核心成果：學(xué)科建設(shè)突破（新技術(shù)開展）、質(zhì)量改善數(shù)據(jù)（感染率下降）；現(xiàn)存問題：如“三級查房執(zhí)行率不足80%”“日間手術(shù)流程堵點”；需求建議：申請設(shè)備更新（如超聲刀）、協(xié)調(diào)多學(xué)科會診機制優(yōu)化。（三）問題研討（20-30分鐘）針對匯報與巡查發(fā)現(xiàn)的問題，采用“臨床-職能”協(xié)同研討模式：臨床科室：闡述問題場景（如“患者術(shù)前等待CT報告需3天”）、分析根因（流程環(huán)節(jié)冗余、信息共享滯后）；職能部門：回應(yīng)可行性（如信息科提出“影像系統(tǒng)接口優(yōu)化方案”）、明確資源支持（如醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)多科聯(lián)合流程再造）；院長引導(dǎo)：聚焦“能否當(dāng)場解決”“需多久閉環(huán)”，推動形成共識性方案。（四）現(xiàn)場指導(dǎo)（15-20分鐘）院長結(jié)合管理經(jīng)驗與政策要求，給出“精準(zhǔn)化”指導(dǎo)：質(zhì)量安全：強調(diào)“手術(shù)分級管理”“危急值閉環(huán)”等核心制度落地；運營管理：指導(dǎo)科室“成本管控與服務(wù)增值平衡”（如優(yōu)化耗材申領(lǐng)流程）；人文關(guān)懷：要求“醫(yī)護(hù)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化”（如術(shù)前談話模板優(yōu)化）。（五）總結(jié)部署（10-15分鐘）明確“整改三要素”：任務(wù)清單：如“信息科3日內(nèi)完成影像系統(tǒng)升級”“護(hù)理部下周開展‘床旁交接班’培訓(xùn)”；責(zé)任主體：科室主任/職能部門負(fù)責(zé)人雙牽頭；時限要求：分“立即整改”（24小時內(nèi)）、“階段推進(jìn)”（1月內(nèi)）、“長期優(yōu)化”（季度目標(biāo)）三類。三、查房后管理（一）問題跟蹤院辦聯(lián)合質(zhì)控科建立“紅黃綠燈”督辦機制：每日追蹤：職能部門向院辦報“當(dāng)日整改進(jìn)展”（如設(shè)備維修完成）；每周通報：院辦公會通報“紅黃綠燈”狀態(tài)（紅燈：超期未整改；黃燈：推進(jìn)中；綠燈：已閉環(huán)）；效果驗證：整改完成后，通過“回頭看”（再次查房）或“數(shù)據(jù)驗證”（如投訴率下降）評估成效。（二）總結(jié)反饋1.內(nèi)部通報：院辦5個工作日內(nèi)整理《查房簡報》，含“問題清單-整改措施-責(zé)任分工-時限要求”，全院OA系統(tǒng)發(fā)布；2.高層匯報：院長將查房中發(fā)現(xiàn)的“系統(tǒng)性問題”（如多科室流程梗阻）提交院黨委/董事會，推動戰(zhàn)略級優(yōu)化。（三）制度優(yōu)化針對查房中暴露的共性問題，啟動制度修訂：流程類：如優(yōu)化“急診患者入院流程”（壓縮等待時間）；標(biāo)準(zhǔn)類：如更新“手術(shù)安全核查表”（增加非計劃再次手術(shù)追溯項）；考核類：將“查房整改完成率”納入科室KPI（權(quán)重5%-8%）。四、質(zhì)量管控要求（一）查房頻次常規(guī)科室：每月1次；重點科室（如ICU、手術(shù)室）：每月2次；專項主題查房（如“DRG付費改革”“智慧醫(yī)院建設(shè)”）：每季度1次。（二）記錄規(guī)范查房記錄本需“一事一檔”：問題描述：具體到“科室+時間+事件”（如“心血管內(nèi)科3床患者投訴檢查預(yù)約混亂”）；措施記錄：含“行動項+責(zé)任人+時間節(jié)點”（如“醫(yī)務(wù)科張XX3.15前優(yōu)化檢查預(yù)約系統(tǒng)”）；存檔要求：紙質(zhì)版由院辦歸檔（保存5年），電子版同步上傳OA系統(tǒng)“院長查房”模塊。（三）考核機制科室考核：整改完成率與科室月度績效掛鉤（每降低10