醫(yī)院等級復(fù)審是對醫(yī)院綜合實力、管理水平、服務(wù)質(zhì)量的全面檢驗，直接關(guān)系到醫(yī)院的行業(yè)定位與社會公信力。做好復(fù)審準(zhǔn)備工作，需以評審標(biāo)準(zhǔn)為綱，以問題整改為要，以持續(xù)提升為目標(biāo)，系統(tǒng)推進(jìn)各項工作。以下從前期規(guī)劃、自評整改、迎檢準(zhǔn)備三個階段，結(jié)合材料清單與關(guān)鍵要點(diǎn)，為醫(yī)院提供實操性指導(dǎo)。一、復(fù)審準(zhǔn)備前期規(guī)劃：政策研讀與組織架構(gòu)搭建（一）政策與標(biāo)準(zhǔn)深度解讀收集最新版《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及實施細(xì)則（含國家、省級衛(wèi)生健康主管部門發(fā)布的正式文件），組織核心團(tuán)隊（院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人）開展專題研討，拆解標(biāo)準(zhǔn)條款的內(nèi)涵、分值權(quán)重、評價方式，形成《評審標(biāo)準(zhǔn)解讀手冊》，確保全員對“條款要求”“支撐材料”“扣分風(fēng)險點(diǎn)”形成共識。關(guān)注政策動態(tài)，通過“衛(wèi)生健康委官網(wǎng)”“行業(yè)協(xié)會通知”等渠道，及時掌握評審標(biāo)準(zhǔn)的修訂方向（如近年來對“智慧醫(yī)院建設(shè)”“DRG/DIP支付改革適配”的新增要求）。（二）組織架構(gòu)與責(zé)任體系成立“復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組”（院長任組長），下設(shè)“醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理管理、院感防控、后勤保障”等專項工作組，明確“院-科-崗”三級責(zé)任：領(lǐng)導(dǎo)小組：統(tǒng)籌資源、審批重大決策（如制度修訂、經(jīng)費(fèi)投入）；專項工作組：牽頭條款對標(biāo)、問題整改、材料審核；臨床/醫(yī)技科室：落實條款要求、提供原始支撐材料。制定《復(fù)審工作實施方案》，以甘特圖/進(jìn)度表可視化推進(jìn)節(jié)奏，明確“政策研讀（1個月）、自評自查（2個月）、整改提升（3個月）、迎檢沖刺（1個月）”等階段目標(biāo)。二、自評自查與問題梳理：全維度對標(biāo)找差距（一）三級自查機(jī)制科室自查：以科室為單位，對照評審標(biāo)準(zhǔn)的“管理要求”“服務(wù)能力”“質(zhì)量安全”等維度，逐項核查“制度執(zhí)行、流程落實、記錄完整性”。例如：醫(yī)療質(zhì)量組核查“核心制度落實（如術(shù)前討論、危急值處置）”“手術(shù)分級管理”的執(zhí)行記錄；院感組檢查“手衛(wèi)生依從性”“消毒供應(yīng)中心追溯系統(tǒng)”的運(yùn)行數(shù)據(jù)。專項組復(fù)核：各專項工作組對科室自查結(jié)果進(jìn)行交叉復(fù)核，采用“條款評分制”（完全符合/部分符合/不符合）量化打分，同步記錄“存在問題、典型案例、材料缺失項”，形成《自評結(jié)果匯總表》。領(lǐng)導(dǎo)小組審議：召開院級評審會，審議《自評結(jié)果匯總表》，聚焦“高扣分條款”“共性問題”（如“病歷內(nèi)涵質(zhì)量不達(dá)標(biāo)”“設(shè)備維護(hù)記錄不完整”），明確整改優(yōu)先級。（二）問題根源分析針對自查問題，運(yùn)用“魚骨圖”“5Why分析法”追溯根源：例：某科室“病歷內(nèi)涵質(zhì)量不達(dá)標(biāo)”，需分析“培訓(xùn)不足（制度解讀不到位）”“質(zhì)控流程缺失（三級查房記錄不及時）”“電子病歷系統(tǒng)限制（模板字段不全）”等原因。建立《問題整改臺賬》，按“制度性/流程性/執(zhí)行性問題”分類，明確整改責(zé)任人、完成時限、預(yù)期效果（如“3個月內(nèi)修訂《病歷書寫規(guī)范》，開展2次專項培訓(xùn)，病歷優(yōu)良率提升至90%”）。三、整改提升與證據(jù)固化：從“問題清單”到“成效清單”（一）分層級整改推進(jìn)制度性問題：由職能科室修訂完善相關(guān)制度（如《手術(shù)安全核查制度》《不良事件上報制度》），經(jīng)職代會/院辦公會審議后發(fā)布，同步更新《制度匯編》，留存“制度修訂記錄”“培訓(xùn)簽到表”。流程性問題：優(yōu)化工作流程（如“急診急救綠色通道流程”“檢驗標(biāo)本送檢流程”），制作流程圖并組織全員培訓(xùn)，以PDCA循環(huán)跟蹤改進(jìn)效果（如“優(yōu)化后，急診搶救室滯留時間縮短20%”）。執(zhí)行性問題：開展專項培訓(xùn)（如“病歷書寫規(guī)范”“手衛(wèi)生技能”），通過“理論考核+實操演練”確保全員達(dá)標(biāo)，留存“考核成績單”“演練視頻”“改進(jìn)前后數(shù)據(jù)對比”（如“手衛(wèi)生依從性從75%提升至95%”）。（二）支撐材料規(guī)范化整理按評審標(biāo)準(zhǔn)條款編號建立“材料目錄索引”，每份材料標(biāo)注“對應(yīng)條款、材料類型、形成時間”。例如：條款“3.2.1.1（患者安全目標(biāo)管理）”：對應(yīng)材料包括《患者安全目標(biāo)實施方案》《202X年患者安全事件分析報告》《患者安全教育培訓(xùn)記錄》。材料形式要求：制度文件：含“發(fā)文號、生效日期、修訂記錄”；記錄表單：含“填寫人、審核人、時間戳”；數(shù)據(jù)類材料：附“統(tǒng)計方法說明、數(shù)據(jù)來源佐證”（如HIS系統(tǒng)截圖、原始臺賬）。四、迎檢沖刺與現(xiàn)場準(zhǔn)備：細(xì)節(jié)決定成?。ㄒ唬┎牧辖K審與匯編成立“材料終審小組”（院辦、質(zhì)控科、信息科人員組成），對支撐材料進(jìn)行“真實性、完整性、邏輯性”審核：核查“設(shè)備維護(hù)記錄”與“故障報修單”的時間匹配性；驗證“科研論文”的作者單位、課題立項時間與醫(yī)院實際情況的一致性。匯編《迎檢材料匯編》，分為紙質(zhì)版（分冊裝訂，附目錄與頁碼）和電子版（共享文件夾，按條款編號命名文件），確保評審專家可快速檢索。（二）現(xiàn)場環(huán)境與人員準(zhǔn)備醫(yī)療環(huán)境優(yōu)化：檢查院區(qū)標(biāo)識（急救通道、消防設(shè)施、無障礙設(shè)施）的清晰度；臨床科室整理“三區(qū)劃分、物品定位、院感防控設(shè)施（手消液、速干手消毒劑）”的配置情況。人員培訓(xùn)與演練：開展“迎檢話術(shù)培訓(xùn)”，確保醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員對“醫(yī)院概況、本科室亮點(diǎn)、整改成效”應(yīng)答準(zhǔn)確；組織“應(yīng)急演練”（批量傷員救治、消防應(yīng)急），留存“演練方案、過程記錄、總結(jié)報告”。五、材料清單分類指引（核心材料）（一）基礎(chǔ)資質(zhì)類法定證照：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（正、副本）、事業(yè)單位法人證書、收費(fèi)許可證（最新版復(fù)印件，加蓋公章，標(biāo)注“與原件一致”）。人員資質(zhì)：醫(yī)師/護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（注冊在本院）、職稱證書；重點(diǎn)專科帶頭人的學(xué)術(shù)任職、科研成果證明（課題立項書、論文檢索報告）。設(shè)備與設(shè)施：大型醫(yī)用設(shè)備（CT、MRI）的配置許可證、驗收報告、年度校驗記錄；重點(diǎn)區(qū)域（病房、手術(shù)室）的建筑平面圖、消防驗收合格證。（二）質(zhì)量管理類制度體系：《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理手冊》（含核心制度、質(zhì)量控制方案、應(yīng)急預(yù)案），體現(xiàn)“PDCA”管理痕跡（制度修訂記錄、質(zhì)量分析會議紀(jì)要）。質(zhì)量控制：各科室“質(zhì)量與安全管理小組會議記錄”“不良事件上報與分析報告”“臨床路徑執(zhí)行統(tǒng)計表”；職能部門“質(zhì)控檢查通報”“整改追蹤單”。患者安全：高風(fēng)險操作（手術(shù)、輸血）的“知情同意書模板”“風(fēng)險評估記錄”；藥品/耗材的“追溯系統(tǒng)操作記錄”“近效期預(yù)警臺賬”。（三）服務(wù)能力類科室與診療：臨床/醫(yī)技科室《診療科目登記冊》（含科室簡介、技術(shù)項目備案證明）；重點(diǎn)?？啤敖ㄔO(shè)規(guī)劃”“年度總結(jié)”“患者滿意度分析報告”。教學(xué)科研：住培/實習(xí)基地“教學(xué)大綱”“帶教老師資質(zhì)”“學(xué)員考核成績”；近三年“科研立項清單”“學(xué)術(shù)論文統(tǒng)計表”“新技術(shù)審批與開展記錄”。（四）迎檢專項類自評報告：《醫(yī)院等級復(fù)審自評報告》（含醫(yī)院概況、對標(biāo)結(jié)果、整改成效、未來規(guī)劃，附“自評打分表”“整改完成率統(tǒng)計”）。迎檢方案：《復(fù)審迎檢工作方案》（迎檢流程、人員分工）；《模擬評審報告》（問題與改進(jìn)措施）。宣傳材料：醫(yī)院宣傳片（5-10分鐘，涵蓋學(xué)科、服務(wù)、文化）；《醫(yī)院亮點(diǎn)工作手冊》（特色技術(shù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)案例）。六、關(guān)鍵注意事項（一）材料真實性與邏輯性所有材料需“可追溯、可驗證”，避免“編造數(shù)據(jù)”“后補(bǔ)記錄”。例如：“手術(shù)量統(tǒng)計”需與HIS系統(tǒng)“手術(shù)登記本”“收費(fèi)記錄”一致；“培訓(xùn)記錄”需與“考核成績”“人員簽到”形成證據(jù)鏈。（二）時間節(jié)點(diǎn)與節(jié)奏把控按《復(fù)審工作實施方案》倒排工期，設(shè)置“材料初審（第2個月）、整改中期評估（第4個月）、終審預(yù)演（第5個月）”等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，預(yù)留充足時間優(yōu)化細(xì)節(jié)（建議提前3-6個月啟動準(zhǔn)備）。（三）內(nèi)外部溝通協(xié)調(diào)內(nèi)部：建立“周例會”“專項推進(jìn)會”機(jī)制，確保信息對稱；外部：與衛(wèi)生健康主管部門、往屆評審專家溝通，了解評審重點(diǎn)，必要時邀請專家開展“預(yù)評審”指導(dǎo)。（四）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制將評審標(biāo)準(zhǔn)融入日常管理：把“患者安全目標(biāo)”納