急性心肌梗死的急救護(hù)理一概念及發(fā)病趨勢病因概念—指在冠脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇下降，使相應(yīng)心嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)致心壞死。發(fā)病趨勢—1986～1988，WHO每10萬人口年死亡率往往在飽餐，特別是進(jìn)食多量脂肪后，晨6時至12時或用力大便時發(fā)生。這與餐后血脂升高，血粘增高，局部血流緩慢而致血栓形成；上午冠狀動脈張力高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)又強(qiáng)，易使冠脈痙攣；用力大便時心臟負(fù)荷加重。二病因及發(fā)病機(jī)制病因冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣，冠狀動脈栓塞、炎癥、冠狀動脈先天畸形發(fā)病機(jī)制冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上+血供急劇↓相應(yīng)的心肌嚴(yán)持久地急性缺血→超過1小時即發(fā)生心肌梗死病理生理機(jī)制冠狀動脈病變：彌漫或局限的粥樣硬化引起相應(yīng)部位心肌梗死的病理過程：閉塞后20-30分鐘心肌少數(shù)壞死1-2小時候心肌凝固性壞死2小時以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合根據(jù)梗死部位，范圍，程度引起不同的血液動力學(xué)變化三收集資料病史AMI的臨床表現(xiàn)與梗死的面積大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)1梗死先兆：半數(shù)以上病人發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適心悸、煩躁、心絞痛較前嚴(yán)重，硝酸甘油療效差，疼痛較劇持久。1疼痛：是最早出現(xiàn)的突出的癥狀，性質(zhì)與部位心絞痛相似部位和性質(zhì)--主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，程度劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼和瀕死感，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，休息和硝酸甘油不緩解。2全身癥狀：在疼痛發(fā)生后24—48小時，發(fā)熱，新的過速、體溫高達(dá)38。左右持續(xù)約1周。3胃腸道癥狀：疼痛劇烈伴有惡心、嘔吐、重者有呃逆4心律失常：多發(fā)生在起病1—2天，24小時內(nèi)最多見室性心律失常最多見。是致死的主要原因。以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩5低血壓及休克：多發(fā)生在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)6心衰：為急性左心衰竭，表現(xiàn)：為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。7并發(fā)癥：⑴乳頭肌功能失調(diào)及斷裂，重者發(fā)生肺水腫在數(shù)天內(nèi)死亡。⑵心臟破裂少見，常在1周內(nèi)發(fā)生。⑶栓賽起病后1周內(nèi)發(fā)生可引起腦、腎、脾、及四肢栓賽。⑷心室壁瘤見于左心室，發(fā)生率5--20﹪⑸心肌梗死綜合癥--發(fā)生率為10﹪，與梗死后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎、有法熱胸痛等癥狀實驗室及其他檢查心電圖動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波動態(tài)性改變1數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；2數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。3Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在ST段抬高性AMI的定位診斷V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死超聲心動圖實驗室檢查血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病高峰恢復(fù)CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h診斷要點急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12h，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)12～24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。治療要點：消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭治療方法1一般治療、2再灌注心肌、3溶栓療法治療要點4緊急主動脈-冠狀從旁路手術(shù)四急救的原則及護(hù)理（一）救治原則立即送病人進(jìn)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，盡早恢復(fù)心肌有效的血液循環(huán)，挽救梗死的心肌，縮小梗死面積，及時處理并發(fā)癥，改善左心室收縮功能。（二）方法再灌注心肌在起病3～6h最多在12h內(nèi)→冠脈介入治療、溶栓治療→閉塞的冠狀動脈再通→心肌再灌注溶栓療法原則：發(fā)作后12小時內(nèi)無禁忌證的患者溶栓療法適應(yīng)癥：1兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12h，病人年齡＜75歲。2ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。3ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)12～24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。禁忌證1既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件、顱內(nèi)腫瘤；2近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；3可疑主動脈夾層；4入院時嚴(yán)重而未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；5妊娠；6活動性消化性潰瘍；7近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（＞10min）的心肺復(fù)蘇；8近期（＜2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。應(yīng)用的代表藥物：第二代：組織型纖溶酶原激活劑、第一代：尿激酶、鏈激酶、第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑2緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)3極化液療法：目的--減少心律失常、改善心肌代謝）10﹪KCI＋10u胰島素10﹪GS500ml靜點4抗凝療法：多在溶栓治療后用阿司匹林、氯比格雷、?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑控制心律失常①避免使用心肌抑制作用較強(qiáng)的藥物如奎寧丁、慢心律②藥物治療無效且有血流動力學(xué)改變者行電復(fù)律。室顫室撲立即給予電除顫并按心臟揍停處理，緩慢心律失常給阿托品、異丙腎上腺素、③必要時給激素及人工心臟起搏器。6治療心力衰竭①針對左心衰以嗎啡和利尿劑為主②注意發(fā)病24小時內(nèi)不用洋地黃，因其造成梗死面積擴(kuò)大7控制休克補(bǔ)充血容量、升壓藥、糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能。二急救護(hù)理重點（一）緊急處理1立即平臥，給氧2-5L/分）2鎮(zhèn)靜止痛嗎啡5—10mg皮下注射3硝酸甘油0.5mg舌下含化可反復(fù)使用或10—20mg加入250ml液體中靜脈點滴。4利多卡因500mg加入500ml液體中靜脈滴注1—4mg/分5心電監(jiān)護(hù)6有條件立即靜脈溶栓療法（二）嚴(yán)密觀察病情并發(fā)癥的觀察、預(yù)后的評估、溶栓治療的監(jiān)測（三）減輕疼痛1哌替啶50—100ng或嗎啡10mg靜脈注射必要時可重復(fù)。2氧氣吸入使pao2升高有助于止痛四休息與活動1急性期12小時內(nèi)絕對臥床休息2若無并發(fā)正24小時內(nèi)在床上肢體活動3若無低血壓第3天可在室內(nèi)走動4第4—5天逐步增加活動量，保持病房安靜。運動時心率增加小于10次/分可加大運動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg,出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個運動水平。出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進(jìn)程或停止運動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。五飲食調(diào)節(jié)六健康教育、戒煙康、復(fù)治療、用藥護(hù)理、心理指導(dǎo)本次課后思考題一.名詞解釋：意識障礙、昏迷、植物狀態(tài)、急性心肌梗死、溶栓療法二填空：1昏迷病人的急救原則是、、。2測定急性心肌梗死的血清酶有、、、。3淺昏迷的表現(xiàn)有、、、。4典型心肌梗死的型點圖特征是、、。三單選題:1當(dāng)你在護(hù)理站發(fā)現(xiàn)一患者心電圖監(jiān)視器出現(xiàn)心室顫動波形時，你應(yīng)（）A立刻到床前給以胸前叩擊B立刻給體外心臟按壓病電除顫C檢查意識、呼吸、脈搏D呼叫救護(hù)立即電除顫E立即建立靜脈通道2急性心肌梗死最常見的并發(fā)癥是（）A乳頭肌斷裂失調(diào)B心臟破裂C栓賽D心室壁瘤E心梗綜合癥3導(dǎo)致心梗24小時內(nèi)死亡的主要原因是（）A心力衰竭B心源性休克C心律失常D心室壁瘤E肺水腫4對昏迷者給予基礎(chǔ)護(hù)理時首先給以（）A預(yù)防褥瘡B控制感染C營養(yǎng)支持D制止抽搐E心理護(hù)理四簡答題1昏迷病人的急救原則是什么？2急性心梗病人的病情觀察重點是什麼？五分心