國家醫(yī)療保障局對外培訓課件第一章國家醫(yī)療保障局職能與政策背景國家醫(yī)療保障局簡介成立背景與職責定位國家醫(yī)療保障局于2018年成立,作為國務院直屬機構,統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度改革,整合城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險職責保障全民醫(yī)保維護醫(yī)?；鸢踩\行,確保13億多參保人員的基本醫(yī)療權益,建立健全覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障體系高質量發(fā)展戰(zhàn)略推動醫(yī)保支付方式改革,加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管,促進醫(yī)療服務供給側結構性改革,提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平黨的二十屆四中全會精神與醫(yī)保工作核心要求深入貫徹落實黨的二十屆四中全會精神,堅持以人民為中心的發(fā)展思想,把醫(yī)保工作放在黨和國家工作大局中謀劃推進。堅持黨對醫(yī)保工作的全面領導完善醫(yī)療保障制度體系提升醫(yī)保治理效能強化基金監(jiān)管能力"三個保障""四個服務"三個保障:保障人民群眾基本醫(yī)療需求、保障醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)、保障醫(yī)保制度公平可及四個服務:服務參保群眾、服務醫(yī)療機構、服務醫(yī)藥企業(yè)、服務經(jīng)濟社會發(fā)展大局醫(yī)保政策法規(guī)框架01法律法規(guī)體系社會保險法、基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法等法律構成醫(yī)保制度的法律基礎,國務院條例及部門規(guī)章形成完整的政策體系022024-2025重點政策醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集中采購、異地就醫(yī)結算優(yōu)化、醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例實施等成為政策重點03藥品外配管理新規(guī)規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理,完善"雙通道"機制,保障參保人員用藥可及性,促進醫(yī)藥分開改革深入推進醫(yī)保政策法規(guī)體系不斷完善,形成了以法律為統(tǒng)領、行政法規(guī)為支撐、部門規(guī)章為補充的多層次政策框架。各地醫(yī)保部門需要準確把握政策精神,確保政策執(zhí)行的統(tǒng)一性和規(guī)范性,切實維護參保人員合法權益。守護全民健康筑牢醫(yī)保防線國家醫(yī)療保障局始終堅持以人民為中心,不斷完善醫(yī)療保障體系,為實現(xiàn)"人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務"的目標而不懈努力第二章醫(yī)保基礎知識與操作流程本章將系統(tǒng)講解醫(yī)療保險的基本概念、醫(yī)?？ǖ墓δ苁褂谩箐N流程操作規(guī)范以及定點醫(yī)療機構的選擇標準,幫助學員全面掌握醫(yī)保業(yè)務的核心知識和實際操作技能。醫(yī)療保險基本概念醫(yī)保定義與作用醫(yī)療保險是社會保險制度的重要組成部分,通過社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的方式,為參保人員提供疾病風險保障,減輕個人醫(yī)療費用負擔,促進社會公平正義。參保范圍與條件覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等各類人群。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳費,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結合,確保應保盡保。醫(yī)療服務類型涵蓋門診、住院、特殊病種、慢性病管理等醫(yī)療服務,包括基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等多層次保障,滿足不同人群的醫(yī)療需求。醫(yī)療保險制度堅持"廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)"的方針,既要保障基本醫(yī)療需求,又要注重制度的可持續(xù)發(fā)展。通過合理確定保障范圍和保障水平,實現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶?確保制度長期穩(wěn)定運行。醫(yī)?？üδ芘c使用實時結算功能參保人員持醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)療機構就醫(yī)時,可實現(xiàn)醫(yī)療費用的即時結算,個人僅需支付自付部分,醫(yī)保支付部分由醫(yī)保系統(tǒng)直接與醫(yī)療機構結算。個人賬戶查詢通過醫(yī)?？梢圆樵儌€人醫(yī)保賬戶余額、繳費記錄、消費明細等信息,支持線上APP查詢和線下自助終端查詢,信息透明便捷。異地就醫(yī)結算參保人員異地就醫(yī)前需辦理備案手續(xù),持醫(yī)?？稍诋惖囟c醫(yī)療機構實現(xiàn)直接結算,無需個人墊付全部醫(yī)療費用后再回參保地報銷。醫(yī)?？⊕焓c補辦:參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保卡遺失后,應立即撥打醫(yī)保服務熱線或前往醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理掛失手續(xù),避免醫(yī)?？ū槐I用。掛失后可申請補辦新卡,補辦期間可憑身份證和相關證明在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。補辦流程通常需要提供身份證明、近期照片等材料,繳納工本費后在規(guī)定時間內(nèi)領取新卡。醫(yī)保報銷流程詳解準備報銷材料包括醫(yī)保卡、身份證、醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、診斷證明、病歷資料等,確保材料完整真實提交審核申請向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提交報銷申請,工作人員對材料進行初步審核,核實費用真實性和合規(guī)性費用審核支付醫(yī)保系統(tǒng)按照政策規(guī)定進行費用審核,計算報銷金額,審核通過后將報銷款項支付至參保人銀行賬戶報銷條件在定點醫(yī)療機構就醫(yī)費用符合醫(yī)保目錄范圍提供完整真實的報銷材料在規(guī)定時限內(nèi)提交申請異地就醫(yī)報銷參保人員異地就醫(yī)需提前在參保地醫(yī)保部門辦理異地就醫(yī)備案,選擇異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)。備案成功后可實現(xiàn)異地直接結算,未備案的需先墊付費用后回參保地報銷。醫(yī)保定點機構選擇基層定點機構社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等,提供常見病、多發(fā)病診療和基本公共衛(wèi)生服務,報銷比例較高,適合日常保健和小病診療。二級醫(yī)療機構縣級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院等,具備較強的綜合醫(yī)療服務能力,可進行常規(guī)手術和專科診療,報銷比例適中,滿足大多數(shù)醫(yī)療需求。三級醫(yī)療機構大型綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等,擁有先進設備和高水平醫(yī)療團隊,適合疑難重癥診治,報銷比例相對較低,鼓勵分級診療。選擇標準與建議參保人員應根據(jù)病情需要合理選擇定點醫(yī)療機構,遵循"基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動"的分級診療原則。小病常見病優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構,享受更高報銷比例;疑難重癥可通過轉診至上級醫(yī)療機構就診。定點藥店使用參保人員可持醫(yī)?？ㄔ诙c零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,使用個人賬戶資金支付。部分地區(qū)允許使用醫(yī)?？ㄙ徺I非藥品類醫(yī)療用品,但需符合當?shù)卣咭?guī)定。便捷支付安心就醫(yī)醫(yī)保信息化建設讓參保人員享受到更加便捷高效的醫(yī)療服務,實現(xiàn)"一卡在手,看病無憂"的美好愿景第三章醫(yī)保管理與風險防控本章聚焦醫(yī)?；鸢踩芾?深入剖析欺詐騙保典型案例,系統(tǒng)介紹醫(yī)保違規(guī)行為的法律后果,全面講解基金監(jiān)管的防范措施和技術手段,為守護好人民群眾的"救命錢"提供有力保障。醫(yī)?；鸸芾砼c風險防控基金運行監(jiān)測建立醫(yī)保基金運行監(jiān)測體系,實時掌握基金收支情況,分析基金運行趨勢,及時發(fā)現(xiàn)異常波動。風險預警機制運用大數(shù)據(jù)分析技術,建立風險預警指標體系,對可能發(fā)生的基金風險進行提前預警和防范。欺詐騙保識別通過智能審核系統(tǒng)識別異常就醫(yī)行為、虛假票據(jù)、重復報銷等欺詐騙保線索,精準打擊違法違規(guī)行為。法律責任追究對查實的違規(guī)行為依法依規(guī)嚴肅處理,追回違規(guī)資金,涉嫌犯罪的移送司法機關,形成強大震懾。醫(yī)保基金是人民群眾的"保命錢""救命錢",基金安全關系到醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展和人民群眾的切身利益。必須堅持"零容忍"態(tài)度,建立健全基金監(jiān)管長效機制,綜合運用行政、經(jīng)濟、法律等手段,織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng),確保基金安全高效運行。醫(yī)保違規(guī)案例詳解案例一:虛構病歷騙取醫(yī)保資金某醫(yī)療機構與參保人員串通,虛構住院病歷、偽造醫(yī)療文書,騙取醫(yī)保基金50余萬元。經(jīng)查實,該機構被解除醫(yī)保定點協(xié)議,追回全部違規(guī)資金,并處罰款,相關責任人被移送司法機關。虛構病情、偽造診斷編造治療項目、虛增費用多人涉案、金額巨大案例二:重復報銷與冒用醫(yī)?？▍⒈Ｈ藛T李某將同一住院費用分別在參保地和異地醫(yī)保部門重復報銷,累計多獲得醫(yī)保補償8萬余元。同時發(fā)現(xiàn)其多次將醫(yī)?？ń杞o他人使用。李某被責令退回違規(guī)資金,暫停醫(yī)保待遇6個月,記入個人誠信檔案。重復提交報銷材料出借醫(yī)保卡供他人使用破壞醫(yī)保制度公平性案例三:醫(yī)療機構違規(guī)收費與過度治療某民營醫(yī)院存在分解收費、超標準收費、過度檢查等違規(guī)行為,年度違規(guī)金額達200余萬元。醫(yī)保部門對其暫停醫(yī)保結算,追回違規(guī)資金,并處以違規(guī)金額2倍罰款,院長被追究管理責任。將一項服務拆分多次收費誘導患者進行不必要檢查違規(guī)使用醫(yī)保目錄外項目防范措施與監(jiān)管機制技術手段大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),實時監(jiān)測醫(yī)療服務行為和費用情況,自動識別異常行為模式人工智能審核運用AI技術對海量醫(yī)保數(shù)據(jù)進行智能審核,提高違規(guī)行為識別準確率和效率區(qū)塊鏈技術應用利用區(qū)塊鏈技術確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實性和不可篡改性,防范數(shù)據(jù)造假行為管理措施加強宣傳教育通過多種渠道開展醫(yī)保政策宣傳,提高參保人員和醫(yī)療機構的政策知曉率和守法意識完善審核流程建立事前提示、事中監(jiān)控、事后審核的全流程監(jiān)管體系,堵塞管理漏洞強化責任追究建立責任倒查機制,對監(jiān)管不力、失職瀆職的相關人員嚴肅追責問責社會共治體系:構建政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的醫(yī)?；鸨O(jiān)管格局。鼓勵社會各界參與醫(yī)保監(jiān)督,暢通舉報渠道,對舉報有功人員給予獎勵。加強醫(yī)療機構和醫(yī)務人員誠信體系建設,將違規(guī)行為納入信用記錄,實施聯(lián)合懲戒?？萍贾κ刈o醫(yī)保安全運用現(xiàn)代信息技術手段,構建全方位、多層次的醫(yī)保基金監(jiān)管體系,讓違法違規(guī)行為無處遁形第四章醫(yī)保未來發(fā)展與創(chuàng)新本章展望醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展方向,重點介紹醫(yī)保支付方式改革的最新進展,醫(yī)保信息化建設的創(chuàng)新成果,借鑒國際經(jīng)驗推動醫(yī)保制度完善,探討醫(yī)保培訓的方法與資源利用,為醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展指明路徑。醫(yī)保支付方式改革1按病種付費管理國家醫(yī)保局發(fā)布《按病種付費管理暫行辦法》,推動醫(yī)保支付從"按項目付費"向"按病種付費"轉變,通過打包付費方式控制醫(yī)療費用不合理增長,激勵醫(yī)療機構主動控費。2多元化支付方式同步推進按床日付費、按人頭付費、按服務單元付費等多種支付方式,形成復合式支付體系。不同疾病、不同醫(yī)療服務場景采用最適宜的支付方式。3提升效率與公平通過支付方式改革,引導醫(yī)療資源合理配置,促進分級診療制度建立,提高醫(yī)?；鹗褂眯?同時保障參保人員享受優(yōu)質醫(yī)療服務的權益。支付方式改革是醫(yī)保制度改革的"牛鼻子",關系到醫(yī)保基金的使用效率和醫(yī)療服務質量。改革要堅持"總額預算管理下的多元復合式醫(yī)保支付方式",既要控制醫(yī)療費用不合理增長,又要保障醫(yī)療機構合理收入和醫(yī)務人員合理待遇,實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動改革。醫(yī)保信息化建設國家醫(yī)保信息平臺建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,實現(xiàn)跨地區(qū)、跨層級、跨部門的信息共享和業(yè)務協(xié)同,為13億多參保人員提供便捷高效的服務。數(shù)據(jù)標準化共享制定統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務編碼標準、數(shù)據(jù)交換標準和接口規(guī)范,打破信息孤島,實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。智能服務應用推廣醫(yī)保電子憑證、移動支付、在線結算等智能應用,支持遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新業(yè)態(tài)發(fā)展,提升參保人員就醫(yī)體驗。醫(yī)保信息化是提升醫(yī)保治理能力的重要支撐。通過信息化手段,可以優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務流程,減少參保人員跑腿次數(shù),實現(xiàn)"數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿"。同時,信息化也為醫(yī)?；鸨O(jiān)管、支付方式改革、藥品集中采購等工作提供了技術保障。國際視野下的醫(yī)保發(fā)展國際經(jīng)驗借鑒德國:社會醫(yī)療保險制度,多方籌資、自治管理英國:國家衛(wèi)生服務體系,政府主導、免費醫(yī)療新加坡:儲蓄賬戶與保險結合,個人責任與政府保障并重日本:全民皆保險,嚴格的費用控制機制各國醫(yī)保制度各具特色,中國應立足國情,借鑒國際有益經(jīng)驗,走中國特色醫(yī)療保障道路。醫(yī)療器械國際化支持國產(chǎn)醫(yī)療器械"走出去",完善境外注冊認證體系,幫助企業(yè)獲得國際市場準入資格,提升中國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的國際競爭力。13.5億參保人數(shù)中國基本醫(yī)保參保人數(shù),覆蓋率超過95%2.8萬億基金收入年度醫(yī)?；鹗杖胍?guī)模,保障能力持續(xù)增強90%報銷比例住院費用政策范圍內(nèi)平均報銷比例培訓班學習方法與資源利用理論學習與研討交流系統(tǒng)學習醫(yī)保理論知識,深入研讀政策文件,通過小組討論、案例分析等方式加深理解。鼓勵學員之間分享實踐經(jīng)驗,碰撞思想火花,共同提高。線上線下混合培訓采用線上視頻課程、直播講座與線下集中授課、實地考察相結合的模式。線上學習靈活便捷,可反復觀看;線下學習互動性強,便于深度交流。專家講座與案例分享邀請醫(yī)保領域權威專家、一線管理人員授課,講解政策要點和實務操作。通過真實案例分享,幫助學員將理論知識轉化為實際工作能力。學習建議:培訓期間請認真聽講、做好筆記、積極提問、主動思考。培訓結束后要及時總結消化所學內(nèi)容,結合本地區(qū)本單位實際情況,創(chuàng)新性地開展醫(yī)保工作。建議建立學習檔案,收集整理培訓資料,作為今后工作的參考工具。共學共進提升能力本領通過系統(tǒng)培訓,全面提升醫(yī)保隊伍的政治素質、業(yè)務能力和服務水平,為推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展提供人才保障附錄一:醫(yī)保相關重要文件匯編012024年重點政策文件《國家醫(yī)療保障局關于進一步完善醫(yī)療保障支付方式的指導意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》《按病種付費管理暫行辦法》022025年工作部署《關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設的通知》《醫(yī)保藥品外配處方管理規(guī)范》《醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)安全管理辦法》03文件獲取途徑國家醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站、醫(yī)保業(yè)務管理系統(tǒng)、全國醫(yī)保培訓平臺等渠道可下載政策原文和解讀材料文件類型主要內(nèi)容發(fā)布時間法律法規(guī)社會保險法、醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例2010年、2021年部門規(guī)章醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務等管理辦法2020-2025年政策文件改革方案、工作通知、技術規(guī)范等持續(xù)更新解讀材料政策解讀、操作指南、問答手冊同步發(fā)布附錄二:醫(yī)保常用術語解釋基礎概念參保人:參加基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納保險費的個人定點機構:與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構和零售藥店報銷比例:醫(yī)?；鹬Ц恫糠终挤险哚t(yī)療費用的比例起付線:醫(yī)?；痖_始支付前參保人需自付的費用額度封頂線:醫(yī)?；鹉甓葍?nèi)最高支付限額業(yè)務術語醫(yī)?；?由醫(yī)療保險費、政府補助等構成的專項資金支付方式:醫(yī)保基金向醫(yī)療機構支付費用的方法異地結算:參保人在參保地外就醫(yī)實現(xiàn)醫(yī)保費用直接結算雙通道:定點醫(yī)療機構和定點零售藥店均可購藥報銷帶量采購:以量換價的藥品集中采購方式監(jiān)管術語違規(guī)行為違反醫(yī)保政策規(guī)定,損害醫(yī)?；鸹騾⒈Ｈ死娴男袨?包括虛構病歷、分解收費、重復報銷等風險防控通過制度建設、技術手段、監(jiān)督檢查等方式,預防和控制醫(yī)?；鹗褂蔑L險的管理活動信用管理建立醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、參保人的信用記錄,實施守信激勵、失信懲戒的管理機制附錄三:醫(yī)保舉報與咨詢渠道欺詐騙保舉報全國統(tǒng)一舉報電話:12393舉報郵箱:jubao@舉報平臺:國家醫(yī)保服務平臺APP、國家醫(yī)保局官網(wǎng)舉報人信息將嚴格保密,對舉報有功人員依規(guī)給予獎勵參保人權益維護政策咨詢電話:12333(人社咨詢服務熱線)投訴建議渠道:各級醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口、官方網(wǎng)站法律援助:可向當?shù)胤稍行纳暾垘椭鷧⒈Ｈ藢︶t(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)療服務有異議的可依法申請行政復議或提起訴訟技術支持與培訓醫(yī)保信息系統(tǒng)技術支持:各地醫(yī)保信息中心技術服務熱線培訓報名咨詢:國家醫(yī)保局培訓中心、各省醫(yī)保培訓機構在線學習平臺:醫(yī)保干部網(wǎng)絡學院、醫(yī)保業(yè)務知識庫溫馨提示:發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索請及時舉報,您的舉報是維護醫(yī)?；鸢踩闹匾α?。咨詢醫(yī)保政策或辦理醫(yī)保業(yè)務時,請?zhí)崆皽蕚浜孟嚓P證件材料,可通過線上渠道預約辦理,提高辦事效率。如遇到權益受損情況,請保存好相關證據(jù),通過正規(guī)渠道維權。培訓總結與展望牢記使命提升服務能力醫(yī)保干部要始終牢記"為人民管好'救命錢'"的神圣使命,不斷提升政治站位,增強服務意識,提高業(yè)務能力。要把培訓所學轉化為實際工作成效,更好地服務參保群眾,維護醫(yī)?；鸢踩Ｍ苿俞t(yī)保制度持續(xù)完善深化醫(yī)療保障制度改革是一項長期任務,需要持續(xù)推進。要在實踐中不斷總結經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)問題,完善政策,創(chuàng)新機制,推動醫(yī)保制度更加成熟定型,更好地發(fā)揮保障功能。共同守護全民健康保障醫(yī)療保障事業(yè)是全社會的共同事業(yè),需要政府、醫(yī)療機構、參保人員等各方共同努力。讓我們攜手同心,共同維護醫(yī)