2025年醫(yī)學(xué)技能考核面試題及答案患者女性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”入院。10年來每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約20-30ml/日，無發(fā)熱、咯血。3天前受涼后咳嗽加劇，痰量增至50ml/日，呈黃色膿性，伴活動(dòng)后氣促（上2層樓即需休息），無胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難。既往有“高血壓”病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右。吸煙史30年，20支/日，已戒3年。查體：T37.8℃，P96次/分，R24次/分，BP140/85mmHg。神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及少量哮鳴音。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC11.2×10?/L，N82%；血?dú)夥治觯ㄎ次酰﹑H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg；胸部X線示雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？請(qǐng)簡(jiǎn)述診斷依據(jù)。答案：最可能的診斷是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期。診斷依據(jù)包括：①老年女性，長期吸煙史（已戒但累積暴露量高）；②慢性咳嗽、咳痰10年，符合COPD慢性病程特點(diǎn)；③本次急性加重表現(xiàn)為痰量增加、膿性痰伴氣促加重；④查體見桶狀胸、過清音、呼吸音低，符合肺氣腫體征；⑤血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸≒aO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）；⑥胸部X線顯示肺透亮度增高，支持肺氣腫改變。需鑒別的疾病包括：①支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作性喘息，夜間/凌晨加重，可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性），無慢性咳嗽咳痰病史（除非合并COPD）；②支氣管擴(kuò)張：典型表現(xiàn)為反復(fù)大量膿痰、咯血，肺部固定性濕啰音，高分辨率CT可見支氣管擴(kuò)張征象；③心力衰竭：多有夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，肺底濕啰音，BNP升高，胸部X線可見心影增大、肺淤血；④肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、消瘦，痰找抗酸桿菌或結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，胸部X線可見結(jié)核病灶（如浸潤、空洞、鈣化）。問題2：該患者目前應(yīng)采取哪些主要治療措施？答案：治療措施包括：①控制感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素（如頭孢他啶、左氧氟沙星等），待痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整；②改善通氣：使用支氣管擴(kuò)張劑（短效β?受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇聯(lián)合抗膽堿能藥物如異丙托溴銨霧化吸入），必要時(shí)加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍40mg/日，療程5-7天）；③氧療：目標(biāo)SpO?88%-92%（Ⅱ型呼衰需低流量吸氧，1-2L/min），避免高濃度吸氧加重CO?潴留；④祛痰：使用氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等促進(jìn)排痰；⑤呼吸支持：若經(jīng)上述治療仍有嚴(yán)重呼吸困難、意識(shí)障礙或血?dú)獬掷m(xù)惡化（如pH＜7.25，PaCO?進(jìn)行性升高），需考慮無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）8-12cmH?O起始，逐漸增加至15-20cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4-5cmH?O，維持SpO?＞90%；⑥其他：監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?，維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持（患者因氣促可能存在營養(yǎng)不良）。問題3：若患者入院第2天出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，復(fù)查血?dú)鈖H7.28，PaO?50mmHg，PaCO?70mmHg，此時(shí)應(yīng)如何處理？答案：患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭加重伴肺性腦病（意識(shí)障礙），需立即加強(qiáng)呼吸支持：①優(yōu)先嘗試無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），需確?；颊吣芘浜?、無氣道大量分泌物或誤吸風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)整參數(shù)：IPAP可增加至18-20cmH?O，EPAP5-7cmH?O，目標(biāo)改善通氣（降低PaCO?）和氧合（提高PaO?）；②若NPPV后30分鐘血?dú)鉄o改善（如pH仍＜7.30，PaCO?仍＞60mmHg）或患者不能配合（如煩躁、呼吸頻率＞35次/分），需及時(shí)氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣模式選擇輔助控制通氣（AC）或同步間歇指令通氣（SIMV）聯(lián)合壓力支持（PSV），初始參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg理想體重（該患者約50kg，潮氣量300-400ml），呼吸頻率12-16次/分，吸呼比1:2-1:3，F(xiàn)iO?逐步調(diào)整至SpO?90%-95%；③同時(shí)加強(qiáng)抗感染（評(píng)估是否存在耐藥菌，必要時(shí)升級(jí)抗生素）、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（糾正酸中毒，pH＜7.20時(shí)可少量使用5%碳酸氫鈉，但需避免加重CO?潴留）；④密切監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)及意識(shí)狀態(tài)變化。患者男性，32歲，因“突發(fā)上腹痛4小時(shí)”急診就診。4小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性刀割樣疼痛，伴惡心、嘔吐1次（為胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、黃疸。既往有“十二指腸潰瘍”病史2年，間斷服用“奧美拉唑”，癥狀時(shí)輕時(shí)重。查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。急性痛苦面容，蜷曲體位，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以中上腹為著，肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音消失。問題4：該患者最可能的診斷是什么？需完善哪些檢查明確診斷？答案：最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔。依據(jù)：①青年男性，有消化性潰瘍病史；②突發(fā)劇烈刀割樣上腹痛，迅速波及全腹；③查體見全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），肝濁音界縮?。ㄌ崾倦跸掠坞x氣體），腸鳴音消失（腹膜炎癥抑制腸道蠕動(dòng)）。需完善的檢查：①立位腹部X線平片（或腹部CT）：觀察膈下是否有游離氣體（80%-90%患者可見）；②血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高（提示感染）；③血淀粉酶：與急性胰腺炎鑒別（穿孔時(shí)淀粉酶可輕度升高，但一般不超過正常值3倍）；④腹部B超：可輔助判斷腹腔積液量及有無其他臟器病變；⑤必要時(shí)診斷性腹腔穿刺：若抽出胃腸內(nèi)容物可確診。問題5：若立位腹平片顯示膈下游離氣體，下一步治療方案如何選擇？答案：治療方案需根據(jù)患者全身狀況、穿孔時(shí)間及腹腔污染程度綜合決定：①手術(shù)治療：為主要治療方式。若患者一般情況良好（無休克、重要器官功能障礙），穿孔時(shí)間＜8小時(shí)，腹腔污染輕，可選擇腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）；若穿孔時(shí)間＞8小時(shí)、腹腔感染重或合并出血、梗阻等并發(fā)癥，需開腹手術(shù)，修補(bǔ)穿孔并行腹腔沖洗引流；②非手術(shù)治療：僅適用于少數(shù)情況（如癥狀輕、空腹穿孔、腹膜炎局限、無嚴(yán)重感染中毒癥狀），需嚴(yán)格禁食、胃腸減壓（放置鼻胃管持續(xù)引流），靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合甲硝唑）覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜脈負(fù)荷后40mg每12小時(shí)）抑制胃酸分泌。治療期間需密切觀察腹部體征及生命體征，若6-8小時(shí)內(nèi)無緩解或加重，需立即轉(zhuǎn)為手術(shù)。問題6：患者術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），伴腹脹、肛門未排氣，引流管引出少量膿性液體，可能的原因是什么？如何處理？答案：可能原因：①腹腔殘余感染（腹腔膿腫）：多因手術(shù)時(shí)腹腔沖洗不徹底或穿孔時(shí)間長、污染重導(dǎo)致；②吻合口瘺（若為胃大部切除患者，但本例為穿孔修補(bǔ)，更可能為修補(bǔ)處滲漏）；③腸粘連或麻痹性腸梗阻：術(shù)后腸功能恢復(fù)延遲，腹腔炎癥刺激導(dǎo)致。處理措施：①完善檢查：腹部CT（明確腹腔有無積液、膿腫），血常規(guī)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞是否持續(xù)升高），C反應(yīng)蛋白（評(píng)估炎癥活動(dòng)度），引流液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；②抗感染：根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素（若為混合感染，需覆蓋需氧菌及厭氧菌）；③對(duì)癥支持：胃腸減壓（減輕腹脹），營養(yǎng)支持（若長期不能進(jìn)食，需全胃腸外營養(yǎng)），維持水電解質(zhì)平衡；④若CT提示較大腹腔膿腫（＞5cm），可在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流；⑤若懷疑吻合口瘺，需禁食、加強(qiáng)引流，必要時(shí)再次手術(shù)；⑥促進(jìn)腸功能恢復(fù)：早期下床活動(dòng)，使用新斯的明（無機(jī)械性腸梗阻時(shí)）或中藥（如大承氣湯）灌腸。某醫(yī)院急診科，護(hù)士“3分鐘前接診一位55歲男性，主訴‘心前區(qū)壓榨性疼痛2小時(shí)’，伴大汗、惡心，未嘔吐。既往有‘高血壓’病史10年，‘2型糖尿病’病史5年，未規(guī)律服藥。查體：P52次/分，BP85/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音?！眴栴}7：作為值班醫(yī)生，你首先應(yīng)采取哪些緊急措施？答案：首先需快速評(píng)估患者是否為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并合并心源性休克，緊急措施如下：①立即連接心電監(jiān)護(hù)（明確是否有ST段抬高、房室傳導(dǎo)阻滯等）；②建立靜脈通道（至少2條，一條用于急救藥物，一條用于補(bǔ)液）；③吸氧（4-6L/min，維持SpO?＞95%）；④描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（明確梗死部位及是否ST段抬高）；⑤抽血查心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白、CK-MB）、BNP、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)；⑥舌下含服硝酸甘油0.5mg（若收縮壓＞90mmHg，避免低血壓加重）；⑦若患者無禁忌（如近期出血、消化性潰瘍），立即給予負(fù)荷量抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg）；⑧因患者血壓低（85/50mmHg）、四肢濕冷（低灌注表現(xiàn)），需警惕心源性休克，立即準(zhǔn)備血管活性藥物：多巴胺5-10μg/kg/min靜脈泵入（維持收縮壓＞90mmHg），必要時(shí)聯(lián)合去甲腎上腺素；⑨聯(lián)系心內(nèi)科急會(huì)診，評(píng)估是否行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）——心源性休克是急診PCI的Ⅰ類指征，需盡快（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）開通罪犯血管；⑩若患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)或無脈性室速，立即電除顫（雙向波200J），并啟動(dòng)CPR。問題8：患者心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，此時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈最可能是哪支？答案：最可能為右冠狀動(dòng)脈（RCA）。依據(jù)：下壁心肌梗死（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）通常由右冠狀動(dòng)脈閉塞引起；V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示右心室梗死（右冠狀動(dòng)脈發(fā)出右室支），是右冠狀動(dòng)脈近端閉塞的特征。右心室梗死時(shí)因右心輸出量減少，可導(dǎo)致低血壓（低前負(fù)荷），此時(shí)需避免使用硝酸酯類及利尿劑（可能進(jìn)一步降低前負(fù)荷），應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容（在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，如中心靜脈壓＜15cmH?O時(shí)，可輸注生理鹽水或膠體液）。問題9：若患者在轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室途中突然意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)顯示室性逸搏心律（30次/分），血壓測(cè)不出，應(yīng)如何處理？答案：立即啟動(dòng)高級(jí)生命支持（ACLS）：①確認(rèn)患者無反應(yīng)、無正常呼吸（掃視胸廓無起伏）；②呼叫團(tuán)隊(duì)協(xié)助（通知麻醉科氣管插管，準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器）；③開始胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）；④給予腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)；⑤考慮經(jīng)皮臨時(shí)起搏（適用于癥狀性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯），設(shè)置起搏頻率60-70次/分，輸出電流從5mA開始逐漸增加至捕獲（心電圖可見起搏QRS波）；⑥若患者自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），需維持收縮壓≥90mmHg（可加用去甲腎上腺素），目標(biāo)體溫管理（32-36℃持續(xù)24小時(shí)），并盡快完成PCI；⑦若持續(xù)無脈，需排查是否存在其他可逆病因（如低血容量、缺氧、酸中毒、高鉀血癥、心包填塞），針對(duì)性處理（如心包填塞需緊急心包穿刺）。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，接診一位78歲女性，主訴“記憶力減退2年，加重伴行為異常1月”。家屬訴患者2年前開始記不住近期事件（如剛吃過的飯菜），但能回憶年輕時(shí)的事情；1月前出現(xiàn)夜間頻繁起床走動(dòng)，說“家里有陌生人”，有時(shí)無故哭泣，拒絕進(jìn)食，認(rèn)為“飯里有毒”。既往有“阿爾茨海默病”病史3年，規(guī)律服用多奈哌齊5mg/日。查體：BP135/80mmHg，心肺腹無異常。神清，定向力障礙（不知當(dāng)前日期、所在地點(diǎn)），計(jì)算力減退（100-7=？不能完成），簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分8分（文盲）。問題10：該患者目前可能出現(xiàn)了哪些并發(fā)癥？需與哪些情況鑒別？答案：可能的并發(fā)癥：①阿爾茨海默病行為和心理癥狀（BPSD）：包括幻覺（“家里有陌生人”）、妄想（“飯里有毒”）、睡眠紊亂（夜間走動(dòng)）、情緒障礙（無故哭泣）；②營養(yǎng)不良（因拒絕進(jìn)食可能導(dǎo)致）；③潛在感染（如尿路感染、肺炎，可誘發(fā)BPSD加重）。需鑒別的情況：①譫妄：多急性起病（數(shù)小時(shí)至數(shù)天），癥狀波動(dòng)（晝輕夜重），常有明確誘因（如感染、藥物、代謝紊亂），腦電圖可見彌漫性慢波；②其他類型癡呆（如路易體癡呆）：核心癥狀包括波動(dòng)性認(rèn)知障礙、視幻覺（形象生動(dòng)）、帕金森綜合征，對(duì)抗精神病藥物敏感；③抑郁癥（假性癡呆）：多有情緒低落、興趣減退，認(rèn)知障礙可隨情緒改善而緩解，MMSE評(píng)分可能因不配合而降低，但詳細(xì)神經(jīng)心理測(cè)試顯示認(rèn)知功能保留較好；④藥物副作用：多奈哌齊過量可能導(dǎo)致惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩，但一般不引起幻覺、妄想，需檢查血藥濃度（若患者自行加藥）。問題11：針對(duì)患者當(dāng)前癥狀，應(yīng)采取哪些干預(yù)措施？答案：干預(yù)措施需遵循“非藥物優(yōu)先，藥物低劑量起始”原則：①非藥物干預(yù)：a.環(huán)境調(diào)整：保持居住環(huán)境安靜、光線充足（減少視幻覺誘因），移除可能引起誤解的物品（如鏡子避免患者誤認(rèn)為“陌生人”）；b.行為管理：建立規(guī)律作息（固定起床、進(jìn)餐、睡眠時(shí)間），白天增加適度活動(dòng)（如散步、簡(jiǎn)單手工），夜間避免咖啡因攝入；c.溝通技巧：用簡(jiǎn)短語句、溫和語氣交流，避免否定患者感受（如不說“沒有陌生人”，而說“我陪您檢查一下”）；d.營養(yǎng)支持：提供患者熟悉的食物，少量多餐，必要時(shí)經(jīng)鼻飼或靜脈補(bǔ)