肝膽外科術前評估工作制度及操作規(guī)范肝膽外科術前評估工作制度及操作規(guī)范一、總則為了提高肝膽外科手術治療效果，保障患者手術安全，規(guī)范術前評估工作流程，特制定本術前評估工作制度及操作規(guī)范。本制度適用于肝膽外科所有需要進行手術治療的患者，旨在通過全面、系統(tǒng)的評估，準確判斷患者的手術耐受性和手術風險，為制定合理的手術方案提供科學依據。二、術前評估人員組成及職責（一）評估人員組成術前評估小組由肝膽外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及相關輔助科室人員（如影像科醫(yī)師、檢驗科醫(yī)師等）組成。（二）各成員職責1.肝膽外科醫(yī)師負責詳細詢問患者病史，包括現病史、既往史、個人史、家族史等，進行全面的體格檢查，重點檢查腹部體征，明確患者的主要疾病診斷及手術指征。組織術前討論，制定初步的手術方案，并根據評估結果對手術方案進行調整。向患者及家屬詳細解釋病情、手術方式、手術風險及預后等情況，取得患者及家屬的理解和配合。2.麻醉醫(yī)師對患者進行麻醉前評估，了解患者的心肺功能、肝腎功能、藥物過敏史等情況，評估患者對麻醉的耐受性。根據患者的具體情況選擇合適的麻醉方式，并制定麻醉方案。與手術醫(yī)師溝通，共同商討術中可能出現的問題及應對措施。3.護士協(xié)助醫(yī)師收集患者的基本信息，如生命體征、體重、身高、出入量等。對患者進行術前健康教育，包括飲食指導、呼吸訓練、床上排便訓練等，提高患者的手術準備質量。觀察患者的心理狀態(tài)，及時進行心理疏導，緩解患者的緊張情緒。4.輔助科室人員影像科醫(yī)師：提供準確、詳細的影像學檢查報告，如CT、MRI、超聲等，幫助手術醫(yī)師了解肝臟、膽囊、膽管等器官的病變情況，包括病變的位置、大小、數量、與周圍組織的關系等。檢驗科醫(yī)師：及時、準確地完成各項實驗室檢查項目，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、腫瘤標志物等，并對檢查結果進行分析和解讀，為手術醫(yī)師提供參考。三、術前評估內容（一）一般情況評估1.基本信息：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等。年齡是一個重要的評估因素，老年患者可能存在器官功能衰退、合并多種基礎疾病等情況，手術耐受性相對較差；而兒童患者則需要考慮其生長發(fā)育特點和特殊的生理需求。2.生命體征：測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，了解患者的基本生理狀態(tài)。異常的生命體征可能提示患者存在潛在的疾病或身體不適，需要進一步評估和處理。3.營養(yǎng)狀況：通過詢問患者的飲食情況、體重變化、測量體重、計算體質指數（BMI）等方法評估患者的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)不良會影響患者的手術耐受能力和術后恢復，對于存在營養(yǎng)不良的患者，應在術前進行營養(yǎng)支持治療。（二）病史評估1.現病史：詳細了解患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀的起始時間、特點、變化情況、治療經過等。對于肝膽外科疾病，重點關注腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀的表現和演變。2.既往史：詢問患者既往是否患有其他疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，以及疾病的診斷、治療情況和目前的控制狀態(tài)。這些基礎疾病可能會增加手術風險，需要在術前進行相應的評估和處理。3.個人史：了解患者的吸煙、飲酒史，以及是否有藥物過敏史、輸血史等。吸煙和飲酒會影響患者的心肺功能和肝臟代謝功能，增加手術并發(fā)癥的發(fā)生風險；藥物過敏史則關系到術中用藥的安全性。4.家族史：詢問患者家族中是否有類似疾病的發(fā)生，某些肝膽疾病可能具有遺傳傾向，如遺傳性肝癌、遺傳性膽囊結石等。了解家族史有助于評估患者的患病風險和制定個性化的治療方案。（三）體格檢查評估1.全身檢查：進行全面的體格檢查，包括頭、頸、胸、腹、四肢等部位，注意檢查患者的一般狀況、皮膚黏膜顏色、淺表淋巴結是否腫大等。2.腹部檢查：是體格檢查的重點，檢查肝臟、膽囊、脾臟的大小、質地、有無壓痛、腫塊等情況，同時注意檢查腹部有無腹水、腸鳴音是否正常等。通過腹部檢查可以初步判斷肝膽疾病的嚴重程度和病變范圍。（四）實驗室檢查評估1.血常規(guī)：了解患者的血紅蛋白、白細胞、血小板等指標，評估患者是否存在貧血、感染、凝血功能異常等情況。貧血會影響患者的氧輸送能力，增加手術風險；白細胞升高可能提示存在感染，需要進一步查找感染源并進行抗感染治療；血小板減少則可能導致術中出血傾向增加。2.凝血功能：檢查凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等指標，評估患者的凝血功能。凝血功能異?？赡軐е滦g中出血不止，需要在術前進行糾正。3.肝腎功能：檢測谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白、肌酐、尿素氮等指標，了解患者的肝臟和腎臟功能。肝功能異常會影響藥物代謝和解毒功能，增加手術風險；腎功能異常則可能影響患者的水、電解質平衡和藥物排泄。4.電解質：檢查血清鉀、鈉、氯、鈣等電解質水平，維持電解質平衡對于患者的生理功能至關重要。電解質紊亂可能導致心律失常、肌肉無力等并發(fā)癥，需要在術前進行糾正。5.腫瘤標志物：檢測甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）等腫瘤標志物，對于肝膽腫瘤的診斷、病情評估和預后判斷具有重要意義。腫瘤標志物升高可能提示存在腫瘤，但需要結合其他檢查結果進行綜合判斷。（五）影像學檢查評估1.超聲檢查：是肝膽外科常用的影像學檢查方法，具有無創(chuàng)、便捷、可重復性強等優(yōu)點?？梢郧逦仫@示肝臟、膽囊、膽管的形態(tài)、大小、結構及有無病變，對于膽囊結石、膽囊炎、肝囊腫、肝血管瘤等疾病的診斷具有重要價值。2.CT檢查：包括平掃和增強掃描，能夠更準確地顯示肝臟、膽囊、膽管的病變情況，對于肝臟腫瘤的診斷、分期和手術方案的制定具有重要指導意義。通過CT檢查可以了解腫瘤的大小、位置、數量、與周圍血管和組織的關系等。3.MRI檢查：對軟組織的分辨能力較強，對于肝臟病變的診斷和鑒別診斷具有獨特的優(yōu)勢。特別是磁共振胰膽管造影（MRCP）可以清晰地顯示膽管和胰管的形態(tài)和結構，對于膽管結石、膽管腫瘤等疾病的診斷具有重要價值。4.血管造影：包括數字減影血管造影（DSA）和CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等，可以清晰地顯示肝臟和周圍血管的情況，對于判斷腫瘤與血管的關系、評估手術切除的可行性具有重要意義。（六）心肺功能評估1.心電圖：檢查患者的心臟電活動情況，了解是否存在心律失常、心肌缺血等心臟疾病。對于年齡較大、有心臟病史或合并其他心血管危險因素的患者，還需要進行24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測，以更全面地評估心臟功能。2.心臟超聲：評估心臟的結構和功能，了解心臟的大小、室壁厚度、心肌收縮和舒張功能等情況。對于存在心臟疾病的患者，心臟超聲檢查可以幫助判斷病情的嚴重程度和制定相應的治療方案。3.肺功能檢查：對于年齡較大、有慢性咳嗽、咳痰、氣短等呼吸道癥狀或有吸煙史的患者，需要進行肺功能檢查，了解患者的通氣功能和換氣功能。肺功能異常會增加患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險，需要在術前進行呼吸功能訓練和相應的治療。（七）心理評估手術對于患者來說是一種較大的心理應激，可能會導致患者出現焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒。這些不良情緒會影響患者的睡眠、飲食和免疫功能，進而影響手術的耐受性和術后恢復。因此，術前需要對患者進行心理評估，了解患者的心理狀態(tài)，并采取相應的心理干預措施，如心理疏導、健康教育等，幫助患者緩解緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、術前評估流程（一）入院評估患者入院后，責任護士應在2小時內完成患者的基本信息收集和生命體征測量，并協(xié)助醫(yī)師進行體格檢查。醫(yī)師應在24小時內完成病史詢問和初步的體格檢查，開出必要的實驗室檢查和影像學檢查申請單。（二）檢查評估實驗室檢查和影像學檢查結果回報后，醫(yī)師應及時對檢查結果進行分析和評估。對于異常檢查結果，應進一步查找原因，并采取相應的處理措施。同時，邀請相關輔助科室人員進行會診，共同評估患者的病情。（三）多學科會診評估對于病情復雜、手術風險較高的患者，應組織多學科會診，包括肝膽外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像科醫(yī)師、檢驗科醫(yī)師等。會診時，各成員應充分發(fā)表意見，對患者的病情進行全面、深入的討論，制定出最佳的手術方案和圍手術期治療措施。（四）術前討論評估在手術前12天，由手術醫(yī)師主持召開術前討論會議。參加人員包括手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及其他相關人員。會議內容包括患者的病情介紹、手術方案的制定、手術風險的評估及應對措施等。通過術前討論，確保手術團隊成員對患者的病情和手術方案有充分的了解，提高手術的安全性和成功率。（五）患者及家屬溝通評估在術前評估過程中，醫(yī)師應及時與患者及家屬進行溝通，向他們詳細解釋病情、手術方式、手術風險及預后等情況。聽取患者及家屬的意見和建議，取得他們的理解和配合。同時，簽署手術知情同意書、麻醉知情同意書等相關文件。五、術前評估結果處理（一）可手術患者對于經過全面評估，手術耐受性良好、手術風險較低的患者，應按照預定的手術方案進行手術。在手術前，應做好充分的術前準備工作，包括備皮、腸道準備、交叉配血等。（二）存在手術風險但可通過治療改善的患者對于存在一定手術風險，但通過積極的治療和處理可以改善手術耐受性的患者，應先進行相應的治療。如對于合并高血壓的患者，應將血壓控制在合理范圍內；對于合并糖尿病的患者，應將血糖控制在理想水平；對于存在營養(yǎng)不良的患者，應進行營養(yǎng)支持治療等。待患者的身體狀況改善后，再進行手術。（三）手術風險過高不宜手術的患者對于經過評估，手術風險過高、手術獲益不大的患者，應向患者及家屬充分說明情況，建議采取非手術治療或姑息治療等其他治療方法。同時，給予患者及家屬心理支持，幫助他們正確面對疾病。六、術前評估質量控制（一）定期檢查科室應定期對術前評估工作進行檢查，檢查內容包括評估流程的執(zhí)行情況、評估