第1篇一、總則第一條為加強(qiáng)日間手術(shù)病歷的管理，確保病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。第二條本制度適用于開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。第三條日間手術(shù)病歷管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則。二、病歷的收集與整理第四條日間手術(shù)病歷包括以下內(nèi)容：1.患者基本信息；2.術(shù)前檢查結(jié)果；3.術(shù)前討論記錄；4.術(shù)前知情同意書(shū)；5.手術(shù)記錄；6.術(shù)后觀察記錄；7.術(shù)后隨訪記錄；8.住院病歷首頁(yè)；9.其他相關(guān)資料。第五條術(shù)前病歷收集：1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，進(jìn)行必要的體格檢查，并記錄在病歷中；2.根據(jù)患者病情，安排必要的輔助檢查，并將檢查結(jié)果記錄在病歷中；3.術(shù)前討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；4.術(shù)前知情同意書(shū)應(yīng)充分告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及術(shù)后注意事項(xiàng)，并由患者或家屬簽字確認(rèn)。第六條手術(shù)記錄：1.手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師或助手在手術(shù)過(guò)程中及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄；2.手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中情況、術(shù)后處理等內(nèi)容；3.手術(shù)記錄應(yīng)字跡清晰，不得隨意涂改。第七條術(shù)后觀察記錄：1.術(shù)后觀察記錄應(yīng)由負(fù)責(zé)觀察的醫(yī)務(wù)人員在術(shù)后及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄；2.術(shù)后觀察記錄應(yīng)包括患者生命體征、傷口情況、引流情況、并發(fā)癥情況等內(nèi)容；3.發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并做好記錄。第八條術(shù)后隨訪記錄：1.術(shù)后隨訪記錄應(yīng)由負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員在術(shù)后定期進(jìn)行；2.術(shù)后隨訪記錄應(yīng)包括患者恢復(fù)情況、并發(fā)癥處理、健康教育等內(nèi)容；3.隨訪記錄應(yīng)字跡清晰，不得隨意涂改。三、病歷的審核與歸檔第九條日間手術(shù)病歷的審核：1.主刀醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容的完整、準(zhǔn)確；2.審核內(nèi)容包括手術(shù)記錄、術(shù)后觀察記錄、術(shù)后隨訪記錄等；3.審核通過(guò)的病歷由負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字確認(rèn)。第十條日間手術(shù)病歷的歸檔：1.日間手術(shù)病歷應(yīng)在患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔；2.歸檔的病歷應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定進(jìn)行分類、整理、存放；3.歸檔的病歷應(yīng)確保完整、清潔、無(wú)破損。四、病歷的保密與使用第十一條日間手術(shù)病歷的保密：1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，不得泄露患者隱私；2.病歷的查閱、復(fù)印、復(fù)制等應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。第十二條日間手術(shù)病歷的使用：1.日間手術(shù)病歷主要用于臨床診療、科學(xué)研究、教學(xué)培訓(xùn)等工作；2.未經(jīng)患者同意，不得將病歷用于其他目的。五、獎(jiǎng)懲與監(jiān)督第十三條對(duì)在日間手術(shù)病歷管理工作中表現(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第十四條對(duì)違反本制度，造成病歷質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)務(wù)人員，給予批評(píng)教育、通報(bào)批評(píng)、取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等處理。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)日間手術(shù)病歷管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。六、附則第十六條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。第十七條本制度自發(fā)布之日起施行。【注】本制度為示例性文本，具體內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。第2篇一、總則第一條為規(guī)范日間手術(shù)病歷的管理，確保病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《日間手術(shù)管理規(guī)范》，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有開(kāi)展日間手術(shù)的科室及相關(guān)人員。第三條日間手術(shù)病歷是指患者在日間手術(shù)期間產(chǎn)生的病歷資料，包括病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等。第四條日間手術(shù)病歷管理應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性、規(guī)范性和保密性原則。二、病歷管理職責(zé)第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理部門，負(fù)責(zé)日間手術(shù)病歷的收集、整理、歸檔、保管和利用等工作。第六條科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室日間手術(shù)病歷的管理負(fù)總責(zé)，負(fù)責(zé)組織科室人員遵守本制度。第七條日間手術(shù)病歷的書(shū)寫(xiě)、整理、歸檔、保管和利用等工作由以下人員負(fù)責(zé)：（一）醫(yī)師：負(fù)責(zé)病歷的書(shū)寫(xiě)、修改和審核，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。（二）護(hù)士：負(fù)責(zé)病歷的整理、歸檔和保管，確保病歷的整潔和安全。（三）病歷管理部門：負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管和利用等工作。三、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第八條日間手術(shù)病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下規(guī)范：（一）病歷首頁(yè)：應(yīng)包括患者基本信息、入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后觀察等內(nèi)容。（二）病程記錄：應(yīng)包括患者病情變化、治療措施、用藥情況、并發(fā)癥及處理等內(nèi)容。（三）檢查檢驗(yàn)報(bào)告：應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)后相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果。（四）手術(shù)記錄：應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中情況、術(shù)后情況等內(nèi)容。（五）麻醉記錄：應(yīng)包括麻醉方式、麻醉藥物、麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施等內(nèi)容。（六）護(hù)理記錄：應(yīng)包括患者術(shù)后觀察、護(hù)理措施、病情變化等內(nèi)容。第九條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，不得涂改、偽造、篡改或銷毀。四、病歷整理與歸檔第十條日間手術(shù)病歷的整理與歸檔應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）病歷整理：醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序整理病歷，確保病歷的完整性和連續(xù)性。（二）歸檔：護(hù)士應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)將病歷歸檔，歸檔的病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列。（三）歸檔材料：歸檔材料應(yīng)包括病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等。第十一條歸檔的病歷應(yīng)存放在病歷管理部門指定的專用檔案柜中，由專人負(fù)責(zé)保管。五、病歷保管與利用第十二條病歷的保管應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）病歷管理部門應(yīng)建立健全病歷保管制度，確保病歷的完整、安全。（二）病歷的查閱、復(fù)制、借閱等應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行，并做好登記。（三）病歷的銷毀應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行，并做好銷毀記錄。第十三條病歷的利用應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）病歷的查閱、復(fù)制、借閱等應(yīng)限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，不得外借。（二）查閱、復(fù)制、借閱病歷的人員應(yīng)遵守保密原則，不得泄露患者隱私。（三）病歷的利用應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，不得用于其他目的。六、監(jiān)督檢查與責(zé)任追究第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)日間手術(shù)病歷的管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。第十五條對(duì)違反本制度的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。七、附則第十六條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。第十七條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇一、總則第一條為規(guī)范日間手術(shù)病歷的管理，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本機(jī)構(gòu)所有開(kāi)展日間手術(shù)服務(wù)的科室及相關(guān)部門。第三條日間手術(shù)病歷是指患者在日間手術(shù)期間產(chǎn)生的全部醫(yī)療記錄，包括病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、出院小結(jié)等。二、病歷的采集與填寫(xiě)第四條日間手術(shù)病歷的采集與填寫(xiě)應(yīng)遵循以下原則：1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；2.及時(shí)、規(guī)范、清晰、易懂；3.保密、安全、便于查閱。第五條患者入院時(shí)，應(yīng)由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)采集患者的基本信息、病史、過(guò)敏史、既往史等，并填寫(xiě)病歷首頁(yè)。第六條患者在手術(shù)前，應(yīng)由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)采集患者的麻醉評(píng)估信息，并填寫(xiě)麻醉記錄單。第七條手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)手術(shù)記錄，包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)步驟、術(shù)中情況等。第八條麻醉過(guò)程中，應(yīng)由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)麻醉記錄單，包括麻醉方式、麻醉藥物、麻醉時(shí)間、術(shù)中情況等。第九條護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)護(hù)理記錄單，包括患者的生命體征、手術(shù)部位護(hù)理、用藥情況等。第十條患者出院時(shí)，應(yīng)由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)出院小結(jié)，包括診斷、治療、護(hù)理、出院醫(yī)囑等。三、病歷的審核與歸檔第十一條日間手術(shù)病歷的審核與歸檔應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等應(yīng)按照職責(zé)分工，對(duì)所填寫(xiě)的病歷進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性；2.主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的診斷、治療、護(hù)理等進(jìn)行全面審核，并在病歷上簽字；3.病歷審核完成后，應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行最終審核，并在病歷上簽字；4.日間手術(shù)病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔。四、病歷的保管與查閱第十二條日間手術(shù)病歷的保管與查閱應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.日間手術(shù)病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)保管，確保病歷的完整、安全；2.病歷的查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，未經(jīng)患者同意，不得查閱病歷；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱制度，明確查閱權(quán)限和程序；4.病歷的查閱應(yīng)做好記錄，包括查閱時(shí)間、查閱人、查閱內(nèi)容等。五、病歷的電子化與信息化第十三條日間手術(shù)病歷應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)電子化與信息化管理，提高病歷管理的效率和安全性。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化存儲(chǔ)、傳輸和查閱；2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷的自動(dòng)生成、修改、審核、歸檔等功能；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的安全管理，確保病歷信息的安全性和保密性。六、獎(jiǎng)懲與監(jiān)督第十四條對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行本制度，在病歷管理工作中做出顯著成績(jī)的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第十五條對(duì)違反本制度，造成病歷管理混亂、信息泄露等行為的科室和個(gè)人，給予批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。七、附則第十六條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。第十七條本制度自發(fā)布之日起施行。八、具體實(shí)施細(xì)節(jié)1.病歷格式與規(guī)范：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定統(tǒng)一的日間手術(shù)病歷格式和填寫(xiě)