精準醫(yī)學(xué)倫理審查的標準化操作流程演講人CONTENTS精準醫(yī)學(xué)倫理審查的標準化操作流程引言：精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展與倫理審查的使命精準醫(yī)學(xué)倫理審查標準化操作流程的核心框架標準化操作流程中的關(guān)鍵挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略實踐案例與經(jīng)驗啟示總結(jié)與展望目錄01精準醫(yī)學(xué)倫理審查的標準化操作流程02引言：精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展與倫理審查的使命引言：精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展與倫理審查的使命精準醫(yī)學(xué)以基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等組學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的生活環(huán)境、臨床表型等多維度數(shù)據(jù)，旨在實現(xiàn)“個體化疾病預(yù)防、診斷和治療”。隨著二代測序、單細胞測序、液體活檢等技術(shù)的突破，精準醫(yī)學(xué)已從理論研究走向臨床實踐，在腫瘤、罕見病、慢性病等領(lǐng)域展現(xiàn)出巨大潛力。然而，技術(shù)的快速迭代也伴隨著前所未有的倫理挑戰(zhàn)：基因數(shù)據(jù)的隱私保護、incidentalfindings（偶發(fā)發(fā)現(xiàn)）的告知義務(wù)、基因編輯技術(shù)的邊界爭議、醫(yī)療資源分配的公平性問題……這些問題若處理不當，不僅可能損害患者權(quán)益，更會精準醫(yī)學(xué)的社會信任基礎(chǔ)。倫理審查作為保護研究參與者和患者權(quán)益的“第一道防線”，在精準醫(yī)學(xué)時代被賦予了新的內(nèi)涵。傳統(tǒng)的倫理審查多基于藥物臨床試驗的框架，而精準醫(yī)學(xué)研究具有“數(shù)據(jù)密集型”“技術(shù)前沿性”“結(jié)果不確定性”等特征，其審查標準需動態(tài)調(diào)整。引言：精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展與倫理審查的使命此時，標準化操作流程的重要性凸顯——它不是僵化的“條條框框”，而是通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的流程設(shè)計，確保倫理審查的科學(xué)性、一致性和可追溯性，既守住“不傷害”的底線，又為技術(shù)創(chuàng)新預(yù)留合理空間。正如我在參與某腫瘤精準醫(yī)療項目的倫理審查時深刻體會到的：當面對一份涉及5000例患者基因數(shù)據(jù)共享的方案時，唯有標準化的審查流程，才能在“數(shù)據(jù)價值挖掘”與“隱私保護”之間找到平衡點。03精準醫(yī)學(xué)倫理審查標準化操作流程的核心框架精準醫(yī)學(xué)倫理審查標準化操作流程的核心框架精準醫(yī)學(xué)倫理審查的標準化操作流程，需覆蓋“事前準備—事中審查—事后監(jiān)督”全生命周期，形成“制度-流程-技術(shù)”三位一體的閉環(huán)管理體系。以下從前期準備、審查實施、后續(xù)監(jiān)督三個階段，詳細拆解標準化操作的具體環(huán)節(jié)。前期準備：構(gòu)建審查的制度與技術(shù)基礎(chǔ)標準化審查的前提是“有章可循、有據(jù)可依”。前期準備階段的核心是建立適配精準醫(yī)學(xué)特點的倫理審查制度體系與技術(shù)支撐平臺，為后續(xù)審查奠定堅實基礎(chǔ)。前期準備：構(gòu)建審查的制度與技術(shù)基礎(chǔ)倫理委員會的專業(yè)化建設(shè)倫理委員會是倫理審查的執(zhí)行主體，其專業(yè)能力直接影響審查質(zhì)量。精準醫(yī)學(xué)倫理審查需突破傳統(tǒng)“以臨床醫(yī)生為主”的委員結(jié)構(gòu)，構(gòu)建“多學(xué)科交叉、動態(tài)調(diào)整”的委員會架構(gòu)：-委員資質(zhì)要求：除醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家外，必須納入法學(xué)專家（熟悉《人類遺傳資源管理條例》《個人信息保護法》等法規(guī)）、倫理學(xué)專家（掌握生命倫理學(xué)原則）、社會學(xué)專家（評估研究對特定群體的影響）、患者代表（保障受試者視角）以及生物信息學(xué)專家（理解基因數(shù)據(jù)的特殊性）。例如，我院倫理委員會在2023年新增2名生物信息學(xué)委員后，對涉及AI輔助基因變異解讀的審查效率提升30%。-委員培訓(xùn)機制：定期組織精準醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)倫理研討（如CRISPR基因編輯的倫理邊界、多組學(xué)數(shù)據(jù)整合的隱私風(fēng)險），邀請國內(nèi)外專家分享案例，確保委員知識體系與技術(shù)發(fā)展同步。前期準備：構(gòu)建審查的制度與技術(shù)基礎(chǔ)倫理委員會的專業(yè)化建設(shè)-獨立性保障：倫理委員會需獨立于研究團隊和機構(gòu)利益，審查經(jīng)費由機構(gòu)專項撥款，避免利益沖突。委員與項目存在利益關(guān)聯(lián)時，需主動申明并回避。前期準備：構(gòu)建審查的制度與技術(shù)基礎(chǔ)審查標準的體系化制定精準醫(yī)學(xué)研究類型多樣（如基因檢測、細胞治療、真實世界數(shù)據(jù)研究等），需制定差異化的審查標準，避免“一刀切”。我們參考《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》《赫爾辛基宣言》等國際國內(nèi)指南，結(jié)合精準醫(yī)學(xué)特點，構(gòu)建了“通用標準+專項標準”的審查標準體系：-通用標準：涵蓋“尊重人格、有利他人、公正合理”三大倫理原則，要求所有研究必須明確知情同意流程、風(fēng)險受益評估方案、數(shù)據(jù)保護措施。-專項標準：針對不同研究類型細化要求。例如：-基因檢測研究：需明確檢測范圍（是否包含全基因組測序）、incidentalfindings的處理流程（如是否告知與遺傳病相關(guān)的致病突變）、樣本和數(shù)據(jù)二次使用的授權(quán)機制；前期準備：構(gòu)建審查的制度與技術(shù)基礎(chǔ)審查標準的體系化制定-基因編輯研究：需嚴格評估脫靶風(fēng)險、生殖系編輯的倫理風(fēng)險，以及受試者選擇的公平性（避免僅針對弱勢群體開展高風(fēng)險研究）；-真實世界數(shù)據(jù)研究：需說明數(shù)據(jù)來源的合法性（如電子病歷的匿名化處理）、數(shù)據(jù)共享的范圍（是否跨境傳輸）、患者隱私保護技術(shù)（如差分隱私、聯(lián)邦學(xué)習(xí)）。前期準備：構(gòu)建審查的制度與技術(shù)基礎(chǔ)審查邊界的明確化界定精準醫(yī)學(xué)研究常涉及“數(shù)據(jù)二次利用”“動態(tài)隨訪”等場景，需明確審查邊界，避免重復(fù)審查或?qū)彶檫z漏：01-初始審查：針對首次提交的研究方案，需全面審查科學(xué)性、倫理合規(guī)性。02-修正審查：對研究方案中的關(guān)鍵修改（如增加檢測位點、擴大樣本范圍）進行審查，無需重復(fù)審查非關(guān)鍵內(nèi)容。03-跟蹤審查：對已批準的研究進行定期審查（如每年1次），重點關(guān)注不良事件發(fā)生情況、受試者權(quán)益保障措施落實情況。04-免除審查：對于風(fēng)險極低的研究（如利用已去標識化的公開數(shù)據(jù)庫進行分析），可制定明確的免除審查標準，提高審查效率。05審查實施：全流程閉環(huán)管理機制審查實施是標準化操作的核心環(huán)節(jié)，需通過“規(guī)范化申請—多維度審查—標準化決議”的流程設(shè)計，確保審查過程透明、結(jié)果可追溯。審查實施：全流程閉環(huán)管理機制申請材料的規(guī)范化要求研究者在提交申請時，需提供標準化材料，確保倫理委員會獲取充分信息進行判斷。我們制定了《精準醫(yī)學(xué)研究倫理審查申請材料清單》，明確以下核心材料：-研究方案：需包含研究背景、科學(xué)假設(shè)、技術(shù)路線、樣本量計算、受試者納入排除標準、風(fēng)險受益分析等；-知情同意書：需采用通俗語言（避免專業(yè)術(shù)語堆砌），明確告知研究目的、流程、潛在風(fēng)險（如基因數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險）、受益（如可能獲得個體化治療建議）、隱私保護措施，以及受試者的權(quán)利（如隨時退出研究的權(quán)利、數(shù)據(jù)撤回權(quán)）；-數(shù)據(jù)管理計劃：詳細說明數(shù)據(jù)采集、存儲（如加密數(shù)據(jù)庫）、使用（如是否用于商業(yè)開發(fā)）、共享（如數(shù)據(jù)共享的對象和范圍）、銷毀（如數(shù)據(jù)保存期限）等環(huán)節(jié)的措施；審查實施：全流程閉環(huán)管理機制申請材料的規(guī)范化要求-倫理風(fēng)險預(yù)案：針對可能出現(xiàn)的倫理風(fēng)險（如基因數(shù)據(jù)泄露、incidentalfindings引發(fā)的倫理困境），制定應(yīng)對方案。特別強調(diào)的是，對于涉及基因數(shù)據(jù)的研究，需額外提供《基因數(shù)據(jù)特殊說明文件》，明確基因數(shù)據(jù)的存儲期限（如“基因數(shù)據(jù)保存至受試者死后50年”）、跨境傳輸?shù)暮弦?guī)性（如通過國際公認的隱私認證標準）、以及未來用于新研究的再同意機制（如“若將數(shù)據(jù)用于初始研究目的外的分析，需重新獲取受試者同意”）。審查實施：全流程閉環(huán)管理機制審查流程的多維度設(shè)計為兼顧審查效率與質(zhì)量，我們設(shè)計了“初審—會審—溝通反饋”的三階審查流程，并根據(jù)研究風(fēng)險等級實行“分級審查”：-分級標準：-低風(fēng)險研究（如回顧性病歷分析）：由倫理委員會辦公室進行形式審查，2個工作日內(nèi)反饋意見；-中風(fēng)險研究（如前瞻性基因檢測）：由2名委員進行初審，5個工作日內(nèi)反饋意見，必要時召開簡易會審；-高風(fēng)險研究（如基因編輯臨床試驗）：必須召開正式會議審查，邀請外部專家參與，10個工作日內(nèi)反饋意見。審查實施：全流程閉環(huán)管理機制審查流程的多維度設(shè)計-初審環(huán)節(jié)：由具備相關(guān)領(lǐng)域知識的委員對申請材料進行初步評估，重點檢查材料完整性、風(fēng)險受益評估合理性、知情同意書規(guī)范性，形成初審意見。01-會審環(huán)節(jié)：對于需會議審查的研究，由主任委員指定主審委員，提前3天將材料送達委員。會議中，研究者匯報方案，委員提問，必要時邀請獨立專家提供咨詢意見。審查采用“票決制”，超過三分之二委員同意方可通過。02-溝通反饋環(huán)節(jié)：對于未通過審查的研究，倫理委員會需出具書面意見，明確修改建議；研究者修改后重新提交，由原審查組進行復(fù)審，直至符合要求。03審查實施：全流程閉環(huán)管理機制審查要點的精準化聚焦精準醫(yī)學(xué)倫理審查需避免“泛泛而談”，需針對其特殊性聚焦關(guān)鍵審查要點。我們總結(jié)出“五大核心審查要點”，并在審查中逐一落實：-科學(xué)性審查：評估研究設(shè)計是否科學(xué)（如樣本量是否充足、檢測方法是否validated）、研究目標是否有明確科學(xué)價值，避免“為了測序而測序”的無效研究。-風(fēng)險受益評估：精準醫(yī)學(xué)研究的風(fēng)險不僅包括生理風(fēng)險（如基因檢測帶來的心理壓力、基因編輯的脫靶風(fēng)險），還包括社會風(fēng)險（如基因數(shù)據(jù)歧視、保險權(quán)益受限）。需量化評估風(fēng)險概率與嚴重程度，與潛在受益（如個體化治療方案、對醫(yī)學(xué)進步的貢獻）進行對比，確?！帮L(fēng)險最小化、受益最大化”。審查實施：全流程閉環(huán)管理機制審查要點的精準化聚焦-知情同意充分性：重點關(guān)注“知情同意”是否真正體現(xiàn)“自愿”和“理解”。例如，在腫瘤基因檢測研究中，需確認患者是否理解“檢測可能發(fā)現(xiàn)與腫瘤無關(guān)的遺傳病風(fēng)險”，以及“是否愿意知曉這些風(fēng)險”；對于文化程度較低的受試者，需提供口頭解釋或圖示化知情同意書。12-公平性審查：確保研究樣本的多樣性，避免僅招募特定人群（如僅招募高收入群體參與基因治療研究），導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不公。例如，在開展罕見病基因研究時，需關(guān)注不同地區(qū)、不同經(jīng)濟條件患者的可及性，制定受試者招募的公平方案。3-隱私保護措施：基因數(shù)據(jù)具有“終身可識別性”，一旦泄露可能對受試者造成長期影響。需審查數(shù)據(jù)脫敏措施（如去除姓名、身份證號，替換為唯一編碼）、數(shù)據(jù)訪問權(quán)限控制（如采用“最小必要原則”）、數(shù)據(jù)加密技術(shù)（如傳輸過程中采用SSL加密、存儲采用AES-256加密）等。后續(xù)監(jiān)督：動態(tài)調(diào)整與持續(xù)改進倫理審查不是“一次性審批”，而是“全過程監(jiān)督”。標準化操作流程需建立完善的后續(xù)監(jiān)督機制，確保研究過程中倫理承諾的落實，并根據(jù)實踐反饋持續(xù)優(yōu)化審查標準。后續(xù)監(jiān)督：動態(tài)調(diào)整與持續(xù)改進審查意見的落實與反饋機制研究獲得倫理批準后，倫理委員會需跟蹤審查意見的落實情況：-方案修改確認：研究者需在研究開始前，提交針對審查意見的修改說明，由倫理委員會確認后方可實施；-研究過程監(jiān)督：要求研究者每6個月提交研究進展報告，內(nèi)容包括受試者入組情況、不良事件發(fā)生情況、數(shù)據(jù)保護措施落實情況等；對于高風(fēng)險研究，倫理委員會可開展現(xiàn)場檢查，如抽查知情同意書簽署情況、數(shù)據(jù)存儲環(huán)境等。-不良事件報告：研究者需在發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件后24小時內(nèi)報告?zhèn)惱砦瘑T會，委員會需評估事件與研究的相關(guān)性，決定是否需要暫?；蚪K止研究。例如，某腫瘤基因治療研究中，1例患者出現(xiàn)不明原因的肝功能異常，倫理委員會立即啟動緊急審查，確認與研究無關(guān)后，要求研究者加強監(jiān)測，并更新了不良事件處理預(yù)案。后續(xù)監(jiān)督：動態(tài)調(diào)整與持續(xù)改進審查標準的動態(tài)更新機制精準醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，倫理審查標準需“與時俱進”。我們建立了“年度審查標準更新機制”，具體流程如下：-問題收集：通過委員培訓(xùn)、多中心倫理聯(lián)盟交流、研究者反饋等渠道，收集審查實踐中遇到的新問題（如AI輔助診斷的倫理責任、跨境基因數(shù)據(jù)傳輸?shù)姆珊弦?guī)問題）；-專家研討：每年召開“精準醫(yī)學(xué)倫理審查標準更新研討會”，邀請法學(xué)、倫理學(xué)、技術(shù)專家共同討論，形成修訂草案；-意見征詢：修訂草案向醫(yī)療機構(gòu)、研究機構(gòu)、患者組織等征求意見，確保標準的廣泛適用性；-發(fā)布實施：經(jīng)倫理委員會全體會議審議通過后，發(fā)布新版審查標準，并組織委員培訓(xùn)。例如，2024年我們根據(jù)《生成式人工智能服務(wù)管理暫行辦法》，新增了“AI輔助基因變異解讀的倫理審查要點”，明確AI算法的透明度要求、結(jié)果復(fù)核機制等。后續(xù)監(jiān)督：動態(tài)調(diào)整與持續(xù)改進倫理案例庫的構(gòu)建與應(yīng)用“他山之石，可以攻玉”。構(gòu)建精準醫(yī)學(xué)倫理案例庫，能為審查實踐提供參考，提升審查一致性。案例庫建設(shè)需遵循“分類歸檔、匿名化處理、定期更新”原則：-分類標準：按研究類型（基因檢測、細胞治療等）、倫理問題（隱私泄露、incidental發(fā)現(xiàn)等）、審查結(jié)果（批準、修改后批準、不批準）進行分類；-匿名化處理：去除案例中的受試者個人信息、研究者姓名等敏感信息，僅保留研究設(shè)計、倫理問題、審查意見等核心信息；-應(yīng)用場景：委員培訓(xùn)時結(jié)合案例進行教學(xué)，新委員通過案例熟悉審查要點；研究者在提交申請時，可參考類似案例的審查意見，完善方案。例如，我們在審查某兒童基因檢測研究時，參考了案例庫中“兒童基因檢測incidental發(fā)現(xiàn)告知”的案例，明確了“僅告知與兒童健康直接相關(guān)的偶發(fā)發(fā)現(xiàn)，暫不告知成人期發(fā)病的遺傳病風(fēng)險”的審查意見，既保護了兒童權(quán)益，避免了不必要的心理負擔。04標準化操作流程中的關(guān)鍵挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略標準化操作流程中的關(guān)鍵挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略盡管標準化操作流程為精準醫(yī)學(xué)倫理審查提供了框架，但在實踐中仍面臨技術(shù)迭代、多中心協(xié)調(diào)、數(shù)據(jù)隱私等挑戰(zhàn)。需通過創(chuàng)新機制，確保標準化與靈活性的平衡。技術(shù)迭代與標準滯后的矛盾精準醫(yī)學(xué)技術(shù)（如單細胞測序、空間轉(zhuǎn)錄組）的發(fā)展速度遠超倫理標準的更新速度，導(dǎo)致“標準滯后”問題。例如，當單細胞測序技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腫瘤微環(huán)境研究時，倫理標準尚未明確單個細胞數(shù)據(jù)隱私保護的邊界。應(yīng)對策略：建立“技術(shù)-倫理”協(xié)同評估機制。在新技術(shù)應(yīng)用初期，由倫理委員會、技術(shù)專家、法學(xué)專家組成臨時評估小組，開展“預(yù)審查”，明確倫理風(fēng)險點和審查要點，待技術(shù)成熟后再納入正式標準。例如，2023年我們在開展單細胞測序研究預(yù)審查時，要求研究者“對單個細胞數(shù)據(jù)進行不可逆去標識化處理”“限制數(shù)據(jù)共享范圍，僅用于本課題研究”，有效避免了數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險。多中心研究的倫理審查協(xié)調(diào)難題精準醫(yī)學(xué)研究常為多中心合作，不同地區(qū)的倫理審查標準、流程存在差異，導(dǎo)致“重復(fù)審查”“審查結(jié)果互認難”等問題，增加研究成本。例如，某全國多中心基因研究項目，需在10家機構(gòu)通過倫理審查，平均每家機構(gòu)審查周期為15天，總耗時達150天。應(yīng)對策略：推行“單一倫理審查（IRB）與互認機制”。一是建立“區(qū)域倫理聯(lián)盟”，由牽頭單位倫理委員會負責主審，其他成員單位認可審查結(jié)果，避免重復(fù)審查；二是制定《多中心研究倫理審查互認標準》，明確互認的條件（如牽頭單位倫理委員會符合資質(zhì)要求、研究方案統(tǒng)一等）。例如，我院牽頭成立“長三角精準醫(yī)學(xué)倫理聯(lián)盟”，2024年已完成5個多中心項目的互認審查，平均審查周期縮短至30天。數(shù)據(jù)隱私與共享利用的平衡困境精準醫(yī)學(xué)研究依賴大量基因數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)共享能推動醫(yī)學(xué)進步，但數(shù)據(jù)泄露可能導(dǎo)致基因歧視（如就業(yè)歧視、保險歧視）。如何在保護隱私的前提下促進數(shù)據(jù)共享，是倫理審查的難點。應(yīng)對策略：隱私計算技術(shù)與分級授權(quán)機制結(jié)合。一是采用隱私計算技術(shù)（如聯(lián)邦學(xué)習(xí)、差分隱私），實現(xiàn)“數(shù)據(jù)可用不可見”；二是建立數(shù)據(jù)分級授權(quán)機制，根據(jù)數(shù)據(jù)敏感性（如全基因組數(shù)據(jù)vs外顯子數(shù)據(jù)）確定共享范圍和權(quán)限。例如，我們在審查某基因數(shù)據(jù)共享項目時，要求“數(shù)據(jù)使用方需通過ISO27001信息安全認證”“數(shù)據(jù)僅用于科研目的，不得用于商業(yè)開發(fā)”，并在數(shù)據(jù)使用過程中進行實時監(jiān)控，有效平衡了共享與隱私保護。05實踐案例與經(jīng)驗啟示案例1：某腫瘤精準醫(yī)療項目的倫理審查實踐項目背景：一項多中心、前瞻性研究，旨在通過基因組測序篩選晚期非小細胞肺癌患者的靶向治療位點，樣本量3000例，涉及10家醫(yī)院。審查過程：1.前期準備：牽頭單位倫理委員會組建“腫瘤精準醫(yī)學(xué)審查小組”，納入腫瘤科醫(yī)生、遺傳學(xué)家、法學(xué)專家、患者代表；制定《腫瘤基因檢測專項審查標準》，明確incidental發(fā)現(xiàn)（如BRCA1突變）的告知流程。2.審查實施：研究者提交的初始方案中，未明確“數(shù)據(jù)跨境傳輸?shù)暮弦?guī)性”，倫理委員會要求補充《數(shù)據(jù)跨境傳輸安全評估報告》；知情同意書未說明“基因數(shù)據(jù)用于藥物研發(fā)”，修改后增加“若數(shù)據(jù)用于商業(yè)開發(fā)，需重新獲取受試者同意”條款。3.后續(xù)監(jiān)督：研究過程中，1例患者提出“希望撤回基因數(shù)據(jù)”，倫理委員會立即要求案例1：某腫瘤精準醫(yī)療項目的倫理審查實踐研究者刪除該患者數(shù)據(jù)，并更新了“數(shù)據(jù)撤回操作流程”。經(jīng)驗啟示：多中心研究需統(tǒng)一審查標準，重點關(guān)注數(shù)據(jù)共享與跨境傳輸?shù)暮弦?guī)性；知情同意需“動態(tài)化”，明確數(shù)據(jù)二次使用的邊界。案例2：多中心基因數(shù)據(jù)共享項目的倫理協(xié)調(diào)經(jīng)驗項目背景：某國際多中心基因研究，涉及中國、美國、歐洲5個國家1000例患者，目標是建立基因-表型數(shù)據(jù)庫。挑戰(zhàn)：各國對基因數(shù)據(jù)跨境傳輸?shù)姆梢蟛煌ㄈ缰袊笸ㄟ^人類遺傳資源審批，歐盟要求符合GDPR）。解決方案：1.成立“國際倫理審查協(xié)調(diào)小組”，由各國倫理委員會代表共同制定《多中心基因數(shù)據(jù)共享倫理協(xié)議》，明確數(shù)據(jù)脫敏標準、訪問權(quán)限、爭議解決機制；2.中國區(qū)倫理委員會牽頭辦理人類遺傳資源審批，確保數(shù)據(jù)出境合法；3.采用“聯(lián)邦學(xué)習(xí)”技術(shù)，各國數(shù)據(jù)存儲在本國服務(wù)器，僅共享模型參數(shù)，不共享原始案例2：多中心基因數(shù)據(jù)共享項目的倫理協(xié)調(diào)經(jīng)驗數(shù)據(jù)。經(jīng)驗啟示：國際合作需尊重各國法律差異，通過技術(shù)手