糖尿病合并冠心?。貉\(yùn)重建策略演講人2026-01-0801ONE糖尿病合并冠心?。貉\(yùn)重建策略

糖尿病合并冠心病：血運(yùn)重建策略作為臨床一線工作者，我們每天都在與糖尿病合并冠心病這一復(fù)雜挑戰(zhàn)“過招”。這類患者往往血管病變彌漫、鈣化嚴(yán)重，合并高血壓、血脂異常等多重危險因素，如同在“迷宮”中尋找最優(yōu)路徑。血運(yùn)重建策略的選擇，直接關(guān)系到患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量。今天，我將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證證據(jù)，與大家共同探討這一領(lǐng)域的核心問題。一、糖尿病合并冠心病的病理生理特點(diǎn)：血運(yùn)重建策略的“底層邏輯”糖尿病合并冠心病并非“1+1=2”的簡單疊加，而是兩種病理狀態(tài)相互促進(jìn)、惡性循環(huán)的復(fù)雜綜合征。理解其獨(dú)特的病理生理機(jī)制，是制定血運(yùn)重建策略的前提。02ONE內(nèi)皮功能障礙與血管病變“彌漫化”

內(nèi)皮功能障礙與血管病變“彌漫化”長期高血糖通過氧化應(yīng)激、糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）沉積等途徑，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮功能障礙不僅促進(jìn)單核細(xì)胞黏附、泡沫細(xì)胞形成，更導(dǎo)致血管舒縮功能異?！谎趸∟O）生物活性下降，內(nèi)皮素-1釋放增加，最終加速動脈粥樣硬化進(jìn)展。與單純冠心病患者相比，糖尿病患者的冠狀動脈病變常呈現(xiàn)“彌漫性、小血管、多支受累”的特點(diǎn)，甚至出現(xiàn)“管腔逐漸變細(xì)，無明顯的截斷性病變”，這為血運(yùn)重建的“精準(zhǔn)定位”帶來巨大挑戰(zhàn)。03ONE慢性炎癥與斑塊“易損性”

慢性炎癥與斑塊“易損性”糖尿病狀態(tài)下，持續(xù)高血糖激活炎癥通路（如NF-κB、IL-6、TNF-α等），導(dǎo)致粥樣斑塊內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤增加、纖維帽變薄、脂核增大。這類“易損斑塊”如同“定時炸彈”，破裂后易引發(fā)急性冠脈綜合征（ACS）。臨床中我們常遇到這樣的患者：冠狀動脈造影僅顯示輕度狹窄，卻突發(fā)ST段抬高型心肌梗死（STEMI），這正是斑塊易損性的直接體現(xiàn)。血運(yùn)重建策略需兼顧“處理狹窄”與“穩(wěn)定斑塊”雙重目標(biāo)。04ONE凝血功能異常與“高血栓負(fù)荷”

凝血功能異常與“高血栓負(fù)荷”糖尿病患者的凝血系統(tǒng)處于“持續(xù)激活”狀態(tài)：血小板黏附、聚集功能增強(qiáng)，纖維蛋白原水平升高，纖溶系統(tǒng)活性下降。這種“高血栓負(fù)荷”狀態(tài)不僅增加支架內(nèi)急性/亞急性血栓風(fēng)險，也影響橋血管（如CABG后的靜脈橋）的遠(yuǎn)期通暢率。因此，抗血小板治療在血運(yùn)重建全程中的地位“舉足輕重”。05ONE胰島素抵抗與“多器官受累”

胰島素抵抗與“多器官受累”胰島素抵抗不僅影響代謝，更通過“全身性效應(yīng)”加重心、腦、腎等靶器官損害。部分患者合并糖尿病腎?。―KD），腎功能不全進(jìn)一步增加對比劑腎病風(fēng)險，影響藥物代謝；部分患者存在diabeticcardiomyopathy（糖尿病心肌?。?，即使冠狀動脈狹窄不嚴(yán)重，也可能出現(xiàn)心功能不全。這些合并癥要求血運(yùn)重建策略必須“個體化”，避免“一刀切”。

血運(yùn)重建前的綜合評估：決策的“導(dǎo)航系統(tǒng)”血運(yùn)重建策略的選擇，絕非僅憑冠狀動脈造影結(jié)果“拍腦袋”決定，而是基于全面評估的“科學(xué)決策”。我們需要搭建一個包含“臨床-解剖-生理-患者意愿”的四維評估框架。06ONE臨床評估：明確“患者是誰”

糖尿病特征評估-類型與病程：1型糖尿病與2型糖尿病的病理機(jī)制不同，前者更易合并微血管病變，后者常合并代謝綜合征；病程越長，血管病變越嚴(yán)重。-血糖控制情況：糖化血紅蛋白（HbA1c）是核心指標(biāo)，HbA1c>9%提示血糖控制不佳，術(shù)后感染、再狹窄風(fēng)險顯著增加。臨床中我曾接診一例病程15年的2型糖尿病患者，HbA1c達(dá)11%，術(shù)前經(jīng)胰島素泵強(qiáng)化治療2周，HbA1c降至7.5%后再行PCI，術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。-并發(fā)癥篩查：需明確是否合并DKD（估算腎小球?yàn)V過率eGFR）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）——DKD患者需調(diào)整對比劑劑量與抗血小板藥物，DR患者術(shù)中需避免血流劇烈波動，DPN患者可能影響術(shù)后康復(fù)依從性。

冠心病嚴(yán)重程度評估-臨床表現(xiàn)：穩(wěn)定型心絞痛（SAP）、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、STEMI、NSTEMI-ACS的病理生理機(jī)制與治療策略不同。例如，STEMI患者需立即行急診PCI（PPCI），而SAP患者則需結(jié)合解剖特征決定是否血運(yùn)重建。-合并疾病評估：心力衰竭（尤其是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFrEF）、腦血管疾病、外周動脈疾病（PAD）等“冠心病等危癥”的存在，提示患者整體心血管風(fēng)險極高，血運(yùn)重建的“獲益-風(fēng)險比”需重新權(quán)衡。07ONE冠狀動脈解剖評估：看清“路在何方”

冠狀動脈解剖評估：看清“路在何方”冠狀動脈造影是解剖評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需關(guān)注糖尿病患者的“特殊解剖模式”：-左主干病變（LM）：糖尿病患者LM病變發(fā)生率較非糖尿病患者高2-3倍，常合并三支病變（3VD），是CABG的Ⅰ類推薦（證據(jù)等級A）。-三支病變/左前降支近段（LADProximal）病變：此類患者單純藥物治療5年死亡率>20%，血運(yùn)重建可顯著改善預(yù)后。但選擇PCI還是CABG，需結(jié)合SYNTAX評分（SyntaxScore）——SYNTAX評分≤22分，PCI與CABG遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng)；23-32分，CABG略優(yōu)；≥33分，CABG遠(yuǎn)期獲益更明確。

冠狀動脈解剖評估：看清“路在何方”-小血管病變（參考直徑<2.5mm）：糖尿病患者小血管病變發(fā)生率高達(dá)40%-60%，此類病變PCI再狹窄率高，需謹(jǐn)慎評估是否干預(yù)——若存在心肌缺血客觀證據(jù)（如心肌灌注顯像、FFR），可考慮行藥物球囊擴(kuò)張（DCB）或植入新一代藥物洗脫支架（DES）。-慢性完全閉塞病變（CTO）：糖尿病患者CTO發(fā)生率是非糖尿病患者的2倍，開通CTO可改善心絞痛癥狀、降低心臟事件風(fēng)險，但手術(shù)成功率和并發(fā)癥風(fēng)險需綜合評估——若經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者成功率高（>90%），可嘗試PCI；若手術(shù)難度大（如J-CTO評分≥4分），CABG可能是更優(yōu)選擇。08ONE生理功能評估：判斷“是否真的需要干預(yù)”

生理功能評估：判斷“是否真的需要干預(yù)”解剖狹窄≠心肌缺血——對于臨界病變（狹窄40%-70%），需結(jié)合生理功能評估決定是否干預(yù)：-血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）：FFR≤0.80提示心肌缺血，推薦行PCI（證據(jù)等級Ⅰ）。糖尿病患者冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）常見，F(xiàn)FR可能“低估”缺血程度，需結(jié)合冠狀動脈血流儲備（CFR）或指數(shù)微循環(huán)阻力（IMR）綜合判斷。-瞬時無波比（iFR）：iFR≤0.90與FFR具有良好一致性，且無需腺苷等血管擴(kuò)張劑，更適合糖尿病患者（避免腺苷引發(fā)的低血糖風(fēng)險）。09ONE患者意愿評估：尊重“患者的選擇權(quán)”

患者意愿評估：尊重“患者的選擇權(quán)”血運(yùn)重建策略的選擇，最終需回歸“以患者為中心”。例如，對于高齡（>80歲）、合并嚴(yán)重合并癥（如終末期腎病、晚期腫瘤）的患者，若癥狀輕微，藥物治療可能是更合理的選擇；對于年輕、預(yù)期壽命長、強(qiáng)烈希望避免開胸手術(shù)的患者，PCI可能更符合其意愿。臨床決策中，我們需用通俗語言向患者解釋不同策略的“獲益、風(fēng)險、費(fèi)用、恢復(fù)時間”，幫助其做出理性選擇。

血運(yùn)重建策略的選擇：PCI與CABG的“博弈與共存”經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是血運(yùn)重建的兩大核心策略，二者并非“替代關(guān)系”，而是“互補(bǔ)關(guān)系”。選擇哪種策略，需基于“個體化評估”的核心原則。10ONEPCI：微創(chuàng)優(yōu)勢下的“精準(zhǔn)打擊”

PCI：微創(chuàng)優(yōu)勢下的“精準(zhǔn)打擊”PCI具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，是糖尿病合并冠心病患者的重要選擇，尤其適用于以下情況：

ACS患者的急診/亞急診血運(yùn)重建-STEMI患者：直接PCI（PPCI）是挽救瀕死心肌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦發(fā)病12小時內(nèi)（尤其是發(fā)病3小時內(nèi)）行PCI（證據(jù)等級Ⅰ）。對于發(fā)病12-24小時、仍有缺血癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，也可考慮PCI。-NSTEMI-ACS患者：根據(jù)GRACE評分分層，中高危（GRACE評分>109）患者推薦早期（<24小時）PCI，高危（如心原性休克、頑固性心絞痛）患者可立即行PCI。

SYNTAX評分≤22分的單支/雙支病變對于左前降支近段病變（尤其是合并前降支以遠(yuǎn)病變），PCI（尤其是使用新一代DES）與CABG的遠(yuǎn)期預(yù)后（死亡率、心肌梗死、卒中）相當(dāng)，且PCI創(chuàng)傷更小。例如，EXCEL研究顯示，對于左主干+或三支病變且SYNTAX評分≤32分的患者，PCI（everolimusDES）與CABG的5年全因死亡率相似（10.7%vs10.2%），但PCI卒中風(fēng)險更低（2.8%vs4.8%）。

橋血管病變或CABG術(shù)后再狹窄CABG術(shù)后靜脈橋狹窄（通常發(fā)生在術(shù)后5-10年）或內(nèi)乳動脈橋狹窄，首選PCI——再次開胸手術(shù)風(fēng)險高，而PCI技術(shù)成熟（如使用藥物涂層球囊、DES）。

合并嚴(yán)重合并癥無法耐受CABG如終末期腎?。╡GFR<30ml/min/1.73m2）、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肝功能衰竭等患者，CABG手術(shù)死亡率顯著升高，PCI是相對安全的選擇。PCI的技術(shù)要點(diǎn)與注意事項(xiàng)：-支架選擇：新一代DES（如依維莫司、佐他莫司、生物可吸收支架）在糖尿病患者中顯示出更優(yōu)的療效——LEADERSFREE研究顯示，生物可吸收支架（BVS）在糖尿病患者中的1年靶病變失敗率（TLF）與金屬DES相當(dāng)（5.3%vs4.5%），且晚期管腔丟失更?。?.16mmvs0.25mm）。-抗血小板治療：糖尿病患者PCI后支架內(nèi)血栓風(fēng)險增加，需強(qiáng)化抗血小板治療：

合并嚴(yán)重合并癥無法耐受CABG-阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（或替格瑞洛90mgbid）至少12個月（DAPTⅠ類推薦）；-若高缺血風(fēng)險（如多支病變、長病變、小血管）、低出血風(fēng)險，可考慮延長DAPT至12個月以上（Ⅱa類推薦）；-若高出血風(fēng)險（如老年、既往出血史），可縮短DAPT至6個月，后用P2Y12抑制劑單藥治療（Ⅱb類推薦）。-無復(fù)流/慢血流的預(yù)防：糖尿病患者微血管功能障礙常見，術(shù)中可使用硝酸甘油（冠脈內(nèi)注射）、替羅非班、鈣通道阻滯劑等預(yù)防無復(fù)流——我曾為一例復(fù)雜三支病變糖尿病患者行PCI，術(shù)中出現(xiàn)前降支慢血流，冠脈內(nèi)注射替羅非班后血流恢復(fù)TIMI3級，避免了心肌梗死擴(kuò)大。11ONECABG：遠(yuǎn)期通暢率的“定海神針”

CABG：遠(yuǎn)期通暢率的“定海神針”CABG通過建立“血管橋”（首選內(nèi)乳動脈IMA，其次大隱靜脈SVG）恢復(fù)心肌血供，其優(yōu)勢在于遠(yuǎn)期通暢率高（IMA10年通暢率>90%，SVG5年通暢率約60%-70%），尤其適用于以下患者：1.SYNTAX評分>33分的三支病變/左主干病變CABG研究（CABGvsPCI）的薈萃分析顯示，對于高解剖復(fù)雜性病變（SYNTAX評分>33分），CABG的5年全因死亡率（9.2%vs14.6%）、心肌梗死率（6.8%vs12.4%）顯著低于PCI。FREEDOM研究（專門納入糖尿病患者）進(jìn)一步證實(shí)，對于三支病變或左主干病變，CABG的5年全因死亡率（10.9%vs16.3%）、心肌梗死率（6.5%vs12.4%）均優(yōu)于PCI，且心絞痛改善更明顯。

合并糖尿病腎病的患者糖尿病腎?。ㄓ绕涫莈GFR<30ml/min/1.73m2）患者PCI后對比劑腎病和出血風(fēng)險增加，而CABG（非體外循環(huán)下，OPCAB）可減少對比劑用量，避免體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥。STITCH研究亞組分析顯示，合并腎病的糖尿病患者CABG后5年死亡率（28.4%vs35.1%）低于藥物治療。

左主干合并三支病變且LADProximal嚴(yán)重狹窄此類患者“前壁心肌風(fēng)險區(qū)”大，一旦發(fā)生橋血管或支架內(nèi)閉塞，可致死性心肌梗死。IMA橋至LAD的遠(yuǎn)期通暢率高，可提供“持久保護(hù)”，CABG是更優(yōu)選擇。

多支病變合并左心功能不全（LVEF<40%）CABG通過完全血運(yùn)重建可改善心功能，降低心衰住院風(fēng)險——CASS研究亞組分析顯示，LVEF<35%的多支病變患者，CABG后10年生存率（41%vs24%）顯著高于藥物治療。CABG的技術(shù)要點(diǎn)與注意事項(xiàng)：-血管橋選擇：優(yōu)先使用IMA（尤其是左IMA至LAD），因其遠(yuǎn)期通暢率顯著優(yōu)于SVG；若IMA條件不佳（如嚴(yán)重鈣化、previousmammaryarterysurgery），可使用橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈等動脈橋，或SVG。-手術(shù)方式：首選非體外循環(huán)下CABG（OPCAB），避免體外循環(huán)相關(guān)的炎癥反應(yīng)、腦卒中風(fēng)險——尤其適用于老年、合并腦血管疾病的患者。

多支病變合并左心功能不全（LVEF<40%）-圍手術(shù)期血糖控制：術(shù)中目標(biāo)血糖6-10mmol/L，術(shù)后目標(biāo)7-10mmol/L，避免高血糖（增加傷口感染風(fēng)險）和低血糖（增加心律失常風(fēng)險）。-橋血管保護(hù)：術(shù)中使用分流栓維持橋血管血流，避免心肌缺血；術(shù)后使用阿司匹林（100mgqd）+氯吡格雷（75mgqd）3-6個月，后長期服用阿司匹林（Ⅰ類推薦）。（三）雜交血運(yùn)重建（HybridRevascularization）：探索“最優(yōu)解”對于部分“混合病變”（如左主干+前降支近段適合CABG，回旋支/右冠狀動脈適合PCI）的患者，雜交血運(yùn)重建（即CABG+PCI）可兼顧“IMA橋的遠(yuǎn)期通暢”與“PCI的微創(chuàng)優(yōu)勢”。例如，先通過小切口CABG建立LAD的IMA橋，再PCI處理回旋支/右冠狀動脈病變。

多支病變合并左心功能不全（LVEF<40%）雜交血運(yùn)重建的適應(yīng)證：-左主干+前降支近段嚴(yán)重狹窄（適合CABG），且其他血管病變適合PCI；-解剖復(fù)雜性高（SYNTAX評分23-32分），但患者無法耐受CABG（如高齡、合并COPD）。注意事項(xiàng)：需多學(xué)科協(xié)作（心外科、心內(nèi)科、麻醉科），明確手術(shù)順序（通常先CABG后PCI，避免IMA橋損傷）。12ONE老年糖尿病患者（>80歲）

老年糖尿病患者（>80歲）老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ缯J(rèn)知功能障礙、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良），手術(shù)耐受性差。血運(yùn)重建策略需以“改善癥狀、提高生活質(zhì)量”為核心，而非“延長壽命”：01-若為ACS，推薦PCI（急診/亞急診），避免CABG的高手術(shù)風(fēng)險（死亡率>5%）；02-若為SAP且無癥狀性心肌缺血，可先藥物治療，若反復(fù)心絞痛影響生活質(zhì)量，可考慮PCI（選擇簡單病變，避免復(fù)雜PCI）；03-抗血小板治療需平衡出血與缺血風(fēng)險，DAPT時長不宜過長（6個月左右），優(yōu)先選用氯吡格雷（替格瑞洛出血風(fēng)險較高）。0413ONE合并糖尿病腎病的患者

合并糖尿病腎病的患者DKD患者（eGFR<60ml/min/1.73m2）血運(yùn)重建需重點(diǎn)關(guān)注“對比劑腎病”和“出血風(fēng)險”：1-PCI：使用等滲對比劑（如碘克沙醇），劑量不超過5ml/kg；術(shù)后充分水化（生理鹽水靜脈滴注12小時）；避免使用NSAIDs等腎毒性藥物；2-CABG：優(yōu)先選擇OPCAB，減少體外循環(huán)對腎臟的損傷；術(shù)后密切監(jiān)測腎功能，必要時行腎臟替代治療。314ONE合并心力衰竭的患者

合并心力衰竭的患者1糖尿病合并冠心病患者易出現(xiàn)HFrEF（LVEF<40%），血運(yùn)重建可改善心功能，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證：2-對于缺血性心肌病、心功能NYHAⅡ-Ⅲ級、冠狀動脈適合血運(yùn)重建的患者，推薦行CABG（SYNTAX評分>22分）或PCI（SYNTAX評分≤22分）；3-對于心功能NYHAⅣ級、藥物難治性心衰，需先優(yōu)化藥物治療（如ARNI、β受體阻滯劑、SGLT2抑制劑），待心功能改善后再評估血運(yùn)重建；4-禁忌證：終末期心衰（LVEF<20%）、合并嚴(yán)重肺動脈高壓（PAP>60mmHg）、無法糾正的凝血功能障礙。15ONE合并糖尿病周圍動脈病變（PAD）的患者

合并糖尿病周圍動脈病變（PAD）的患者糖尿病合并PAD患者（發(fā)生率約20%-30%）常存在“全身血管病變”，血運(yùn)重建需“多血管協(xié)同管理”：-若冠狀動脈病變適合PCI，可同期或分期處理PAD（如髂動脈、股動脈病變）；-若PAD為嚴(yán)重狹窄（如Rutherford4-5級），建議優(yōu)先處理下肢動脈（避免因下肢缺血影響術(shù)后康復(fù)），再行冠狀動脈血運(yùn)重建；-抗血小板治療：阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）雙聯(lián)抗血小板（DAPT）是基礎(chǔ)，療程需根據(jù)冠狀動脈和PAD的病變嚴(yán)重程度綜合決定（通常至少12個月）。3214

血運(yùn)重建后的長期管理：預(yù)后的“守護(hù)防線”血運(yùn)重建并非“一勞永逸”，術(shù)后長期管理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。糖尿病合并冠心病患者術(shù)后需實(shí)現(xiàn)“ABCDE”五大目標(biāo)：（一）A（Antiplatelet/Anticoagulation）：抗血小板/抗凝治療-長期服用阿司匹林（75-100mgqd）除非禁忌（證據(jù)等級Ⅰ）；-若為房顫、機(jī)械瓣膜等需抗凝的患者，推薦“三聯(lián)療法”（阿司匹林+P2Y12抑制劑+口服抗凝藥）3-6個月，后改為“雙聯(lián)療法”（口服抗凝藥+P2Y12抑制劑或阿司匹林），優(yōu)先選用利伐沙班（15mgqd）或阿哌沙班（5mgbid）（證據(jù)等級Ⅱa）。16ONEB（BloodPressure）：血壓控制

B（BloodPressure）：血壓控制-目標(biāo)值<130/80mmHg（若能耐受，可進(jìn)一步降至120/75mmHg）；-首選ACEI/ARB（如雷米普利、纈沙坦），尤其合并蛋白尿或心衰的患者；若不能耐受，可使用CCB（如氨氯地平）或噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）。17ONEC（Cholesterol）：血脂管理

C（Cholesterol）：血脂管理-LDL-C目標(biāo)值<1.4mmol/L（非HDL-C<2.2mmol/L）；-高強(qiáng)度他汀治療（如阿托伐他汀40-80mgqd或瑞舒伐他汀20-40mgqd）是基礎(chǔ)；若不達(dá)標(biāo)，加用PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗），可使LDL-C進(jìn)一步降低50%-70%。18ONED（Diabetes）：血糖控制

D（Diabetes）：血糖控制-HbA1c目標(biāo)值7.0%-7.5%（個