糖尿病合并高脂血癥的綜合管理方案演講人01糖尿病合并高脂血癥的綜合管理方案02疾病認(rèn)知：明確“雙重代謝異常”的內(nèi)在關(guān)聯(lián)與危害03生活方式干預(yù)：所有治療的“基石與靈魂”04藥物治療：精準(zhǔn)干預(yù)，實現(xiàn)“脂譜全面改善”05n-3脂肪酸（處方級）：高TG血癥的“靶向治療”06監(jiān)測與隨訪：動態(tài)評估，實現(xiàn)“全程化管理”07患者教育與心理支持：“賦能患者”是管理的核心08總結(jié)：綜合管理，守護(hù)“血管健康”的全程之路目錄01糖尿病合并高脂血癥的綜合管理方案糖尿病合并高脂血癥的綜合管理方案作為臨床一線工作者，我見證了太多因糖尿病合并高脂血癥未得到規(guī)范管理而走向嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。58歲的李先生便是其中一個：2型糖尿病病史8年，長期自行服用二甲雙胍，卻從未監(jiān)測血脂；5年前體檢發(fā)現(xiàn)總膽固醇（TC）7.8mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.9mmol/L，他以為“血糖不高就沒事”，依舊不控制飲食、不運動；3年前突發(fā)急性心肌梗死，冠脈造影顯示三支血管嚴(yán)重狹窄，最終植入3枚支架。這個案例讓我深刻意識到：糖尿病與高脂血癥如同“孿生惡魔”，二者并存時心血管事件風(fēng)險會呈倍數(shù)增加，而綜合管理是打破這一惡性循環(huán)的唯一途徑。本文將結(jié)合臨床實踐與最新指南，從疾病認(rèn)知、生活方式干預(yù)、藥物治療、監(jiān)測隨訪到患者教育，系統(tǒng)闡述糖尿病合并高脂血癥的全流程管理策略。02疾病認(rèn)知：明確“雙重代謝異?！钡膬?nèi)在關(guān)聯(lián)與危害流行病學(xué)現(xiàn)狀：不容忽視的“并發(fā)癥組合”糖尿病與高脂血癥的合并并非偶然。據(jù)統(tǒng)計，我國2型糖尿病患者中約60%合并血脂異常，其中以高甘油三酯（TG）血癥、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥最為常見；而高脂血癥患者中，糖尿病患病率是非糖尿病人群的2-3倍。這種“狼狽為奸”的關(guān)系源于共同的病理基礎(chǔ)——胰島素抵抗（IR）：胰島素促進(jìn)脂肪合成的作用減弱，導(dǎo)致脂肪分解加速，游離脂肪酸（FFA）入肝增多，進(jìn)而引發(fā)TG合成增加、HDL-C降低、小而密低密度脂蛋白（sdLDL）顆粒增多——sdLDL雖致動脈粥樣硬化（AS）的能力強(qiáng)于普通LDL-C，卻常因常規(guī)血脂檢測未特異性報告而被忽視。協(xié)同危害：從“血管內(nèi)皮損傷”到“多器官衰竭”糖尿病合并高脂血癥的危害絕非“1+1=2”，而是“1+1>10”的協(xié)同效應(yīng)：-血管內(nèi)皮功能障礙：長期高血糖通過氧化應(yīng)激、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）損傷內(nèi)皮細(xì)胞，而高脂血癥（尤其是LDL-C升高）通過內(nèi)皮素-1（ET-1）釋放增加、一氧化氮（NO）合成減少，共同導(dǎo)致血管舒縮功能失調(diào)，為AS埋下“種子”；-動脈粥樣硬化加速：sdLDL更易穿透內(nèi)皮層，被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，形成早期AS斑塊；高TG血癥殘粒脂蛋白（RLP）也具有致AS作用，且與血糖波動相互促進(jìn)，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定風(fēng)險倍增；-靶器官損害：冠心病風(fēng)險較單純糖尿病增加2-4倍，缺血性腦卒中風(fēng)險增加3倍，糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展速度也因脂毒性而顯著加快。我曾收治過一名45歲患者，糖尿病合并高脂血癥未干預(yù)，6年內(nèi)先后發(fā)生心肌梗死、腦梗死、視網(wǎng)膜病變失明，最終因尿毒癥透析——這便是“雙重代謝異?！钡臍埧峤Y(jié)局。管理目標(biāo)：從“單一指標(biāo)達(dá)標(biāo)”到“綜合風(fēng)險降低”2023年美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南與《中國成人2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》明確：糖尿病合并高脂血癥的管理目標(biāo)需基于“心血管整體風(fēng)險”分層，而非單純看血脂數(shù)值。例如：01-已確診動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值<1.4mmol/L（非HDL-C<2.2mmol/L）；02-無ASCVD但合并≥1個風(fēng)險因素（如高血壓、吸煙、肥胖等），LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L（非HDL-C<2.6mmol/L）；03-無ASCVD且無其他風(fēng)險因素，LDL-C目標(biāo)值<2.6mmol/L（非HDL-C<3.1mmol/L）。04管理目標(biāo)：從“單一指標(biāo)達(dá)標(biāo)”到“綜合風(fēng)險降低”同時，TG應(yīng)控制在<1.7mmol/L，HDL-C男性>1.0mmol/L、女性>1.3mmol/L。這些目標(biāo)值的設(shè)定，核心是通過降低“致動脈粥樣硬化脂質(zhì)譜”，最終減少心梗、腦梗等致死致殘事件。03生活方式干預(yù)：所有治療的“基石與靈魂”生活方式干預(yù)：所有治療的“基石與靈魂”在臨床工作中，我常遇到患者問：“醫(yī)生，我吃藥能代替控制飲食、運動嗎？”答案是否定的。無論藥物如何進(jìn)步，生活方式干預(yù)始終是糖尿病合并高脂血癥管理的“第一支柱”，其地位無可替代。2022年ADA指南強(qiáng)調(diào)：“對于糖尿病患者，生活方式干預(yù)應(yīng)作為初始治療，并貫穿疾病全程?！贬t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）：精準(zhǔn)飲食，而非“饑餓療法”飲食管理不是“少吃”，而是“會吃”。基于“個體化、精準(zhǔn)化”原則，需兼顧血糖、血脂控制與營養(yǎng)需求：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）：精準(zhǔn)飲食，而非“饑餓療法”總熱量控制：維持“健康體重”是前提根據(jù)患者理想體重（IBW=身高cm-105）、勞動強(qiáng)度計算每日總熱量：臥床者20-25kcal/kgd，輕體力勞動25-30kcal/kgd，中體力勞動30-35kcal/kgd，重體力勞動>35kcal/kgd。對于超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m2），建議每日減少500-750kcal攝入，以每月減重2-4kg為目標(biāo)——過快的體重下降反而可能引發(fā)肌肉流失、代謝率下降。2.碳水化合物：選“低GI、高纖維”，控“總量與質(zhì)量”碳水化合物供比應(yīng)占總熱量的45-60%，優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如燕麥、糙米、全麥面包），避免精制糖（白糖、紅糖、含糖飲料）、精制米面（白米飯、白面包）。我常為患者設(shè)計“拳頭法則”：一餐主食（碳水化合物）量約1個拳頭（約50-100g生重），其中全谷物占1/2-2/3。同時保證膳食纖維攝入（每日25-30g），可增加飽腹感、延緩葡萄糖吸收，還能結(jié)合膽酸促進(jìn)膽固醇排泄。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）：精準(zhǔn)飲食，而非“饑餓療法”脂肪：“質(zhì)”比“量”更重要，優(yōu)化脂肪酸比例-限制飽和脂肪酸：減少動物脂肪（豬油、牛油）、肥肉、奶油，每日攝入<總熱量的7%；-避免反式脂肪酸：禁食油炸食品、植脂末、酥皮點心，反式脂肪酸不僅升高LDL-C，還會降低HDL-C；-增加不飽和脂肪酸：每周食用2-3次深海魚類（如三文魚、金槍魚，富含n-3多不飽和脂肪酸），每日10-15g堅果（如核桃、杏仁），選用橄欖油、茶籽油等植物油（每日25-30g）。n-3脂肪酸可通過抑制肝臟TG合成、減輕炎癥反應(yīng)，顯著降低TG水平（1-4g/d可降低TG30-50%）。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）：精準(zhǔn)飲食，而非“饑餓療法”蛋白質(zhì)：“優(yōu)質(zhì)蛋白”優(yōu)先，兼顧腎功能蛋白質(zhì)供比占總熱量的15-20%，優(yōu)先選擇乳清蛋白、魚、禽、蛋、大豆蛋白（每日50g左右）。對于糖尿病腎病患者（尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g），需限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kgd），并咨詢腎科醫(yī)生調(diào)整方案。5.餐次分配：“少食多餐”穩(wěn)血糖，避免“餐后高脂”建議每日3-5餐，避免單餐碳水化合物過多導(dǎo)致餐后血糖飆升；晚餐不宜過晚（睡前3小時禁食），以免脂質(zhì)在體內(nèi)蓄積。我曾指導(dǎo)一位合并高TG血癥的糖尿病患者，將每日3餐改為“3主餐+2加餐”（上午10點、下午3點各吃1個蘋果或10顆堅果），2個月后TG從5.2mmol/L降至2.1mmol/L，空腹血糖也控制在6.0mmol/L左右。運動處方：“有氧+抗阻”聯(lián)合，提升代謝靈活性規(guī)律運動是改善胰島素抵抗、升高HDL-C、降低TG的“天然藥物”?；凇癋ITT-VP原則”（頻率、強(qiáng)度、時間、類型、總量、進(jìn)展），建議：運動處方：“有氧+抗阻”聯(lián)合，提升代謝靈活性運動類型：有氧運動為基礎(chǔ)，抗阻運動補(bǔ)充-有氧運動：快走、慢跑、游泳、騎自行車等，每周≥150分鐘（如每周5天，每次30分鐘），中等強(qiáng)度（心率達(dá)最大心率[220-年齡]的50-70%，或運動時能交談但不能唱歌）；-抗阻運動：啞鈴、彈力帶、俯臥撐、深蹲等，每周2-3次（非連續(xù)日），每個動作8-12次/組，重復(fù)2-3組，針對大肌群（胸、背、腿、腹）?？棺柽\動可增加肌肉量，提升外周組織對葡萄糖的攝取和利用，改善IR。運動處方：“有氧+抗阻”聯(lián)合，提升代謝靈活性注意事項：個體化調(diào)整，避免“運動風(fēng)險”-對于合并ASCVD、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變的患者，需評估后制定運動方案：如視網(wǎng)膜病變患者避免劇烈跳躍、低頭動作；神經(jīng)病變患者避免負(fù)重運動，防止足部損傷；-運動前監(jiān)測血糖（<3.9mmol/L或>16.7mmol/L時暫停運動），運動中攜帶糖果，預(yù)防低血糖；-運動后及時補(bǔ)充水分，避免脫水導(dǎo)致血糖升高。其他生活方式：細(xì)節(jié)決定成敗-戒煙限酒：吸煙會使HDL-C降低10-15%，LDL-C氧化加速，冠心病風(fēng)險增加2-4倍，必須嚴(yán)格戒煙；酒精熱量高（7kcal/g），且可促進(jìn)肝臟合成TG，建議男性酒精攝入≤25g/d（約750ml啤酒/250ml葡萄酒/75ml低度白酒），女性≤15g/d，不飲酒者不必飲酒。-體重管理：通過飲食與運動使BMI維持在18.5-23.9kg/m2，男性腰圍<90cm、女性<85cm，腹部肥胖（中心性肥胖）是IR的重要標(biāo)志，減重5%-10%即可顯著改善血糖、血脂水平。-睡眠管理：長期睡眠不足（<6小時/天）會升高皮質(zhì)醇水平，促進(jìn)糖異生和脂肪分解，導(dǎo)致血糖、TG升高，建議每日保證7-8小時高質(zhì)量睡眠。04藥物治療：精準(zhǔn)干預(yù)，實現(xiàn)“脂譜全面改善”藥物治療：精準(zhǔn)干預(yù)，實現(xiàn)“脂譜全面改善”盡管生活方式干預(yù)是基石，但對于多數(shù)糖尿病合并高脂血癥患者，藥物治療仍是不可或缺的一環(huán)。選擇藥物時需兼顧“降糖”與“調(diào)脂”雙重目標(biāo)，優(yōu)先選擇對血脂有獲益的降糖藥，以及不升高血糖的調(diào)脂藥，并注意藥物相互作用。降糖藥物的選擇：兼顧“血糖控制”與“血脂改善”不同降糖藥對血脂的影響各異，需根據(jù)患者血脂譜個體化選擇：降糖藥物的選擇：兼顧“血糖控制”與“血脂改善”二甲雙胍：一線首選，輕度改善血脂作為2型糖尿病一線治療藥物，二甲雙胍通過激活A(yù)MPK信號通路，減少肝臟葡萄糖輸出，輕度降低TG（10-20%）、LDL-C（5-10%），對HDL-C影響較小。常見副作用為胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉），多在用藥2-4周后緩解，從小劑量（500mg/次，每日1-2次）開始逐漸加量可減少不適。2.GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽、利拉魯肽）：兼顧“降糖+減重+心腎獲益”GLP-1RA通過刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，可有效降低HbA1c（1.0-1.5%），顯著減輕體重（3-5kg），并輕度降低TG（15-30%）、升高HDL-C（5-10%）。2022年ADA指南推薦合并ASCVD或心血管高風(fēng)險的糖尿病患者首選GLP-1RA。常見副作用為胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐），多為一過性，嚴(yán)重腎病患者需調(diào)整劑量。降糖藥物的選擇：兼顧“血糖控制”與“血脂改善”二甲雙胍：一線首選，輕度改善血脂3.SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）：獨特的“排糖+排脂”作用SGLT-2抑制劑通過抑制腎臟近端小管葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，降低HbA1c（0.5-1.0%），同時減輕體重（2-3kg），并通過滲透性利尿、減少肝臟脂質(zhì)合成，降低TG（15-25%）、LDL-C（5-10%）。其心腎保護(hù)作用已得到大型臨床試驗（如EMPA-REGOUTCOME、DECLARE-TIMI58）證實，尤其適用于合并心力衰竭、慢性腎病的患者。常見副作用為泌尿生殖道感染（多飲水可預(yù)防），1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒患者禁用。降糖藥物的選擇：兼顧“血糖控制”與“血脂改善”二甲雙胍：一線首選，輕度改善血脂4.噻唑烷二酮類（如吡格列酮）：改善IR，升高HDL-CTZDs通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ），增強(qiáng)胰島素敏感性，降低HbA1c（1.0-1.5%），顯著升高HDL-C（10-15%），輕度降低TG（10-20%）。但可增加體重（1-3kg）、升高骨折風(fēng)險，心功能不全患者禁用。5.胰島素：必要時使用，注意避免“促合成效應(yīng)”當(dāng)口服藥血糖控制不佳時，需啟用胰島素治療。但胰島素（尤其是中效、長效胰島素）有促進(jìn)脂肪合成的作用，可能升高LDL-C、TG，需聯(lián)合使用GLP-1RA或SGLT-2抑制劑抵消其不良反應(yīng)。調(diào)脂藥物的選擇：分層達(dá)標(biāo)，優(yōu)先“高強(qiáng)度他汀”根據(jù)心血管風(fēng)險分層，調(diào)脂藥物以他汀類為基石，必要時聯(lián)合其他藥物：調(diào)脂藥物的選擇：分層達(dá)標(biāo)，優(yōu)先“高強(qiáng)度他汀”他汀類藥物：調(diào)脂治療的“核心武器”01020304他汀通過抑制HMG-CoA還原酶，減少肝臟膽固醇合成，上調(diào)LDL受體表達(dá)，顯著降低LDL-C（25-60%），輕度降低TG（10-30%）、升高HDL-C（5-10%）。根據(jù)強(qiáng)度分為：-中等強(qiáng)度他?。喊⑼蟹ニ?0-20mg/日、瑞舒伐他汀5-10mg/日、氟伐他汀80mg/日、匹伐他汀2-4mg/日，適用于中高?；颊撸↙DL-C降幅30%-50%）。-高強(qiáng)度他?。喊⑼蟹ニ?0-80mg/日、瑞舒伐他汀20-40mg/日，適用于ASCVD極高?；颊撸↙DL-C降幅≥50%）；常見副作用包括肝酶升高（發(fā)生率1%-3%，需監(jiān)測ALT、AST，若升高>3倍正常上限需停藥）、肌肉癥狀（肌痛、肌無力，發(fā)生率0.1%-1%，嚴(yán)重者可橫紋肌溶解），老年、多病共存患者需從小劑量起始，逐漸加量。調(diào)脂藥物的選擇：分層達(dá)標(biāo)，優(yōu)先“高強(qiáng)度他汀”他汀類藥物：調(diào)脂治療的“核心武器”2.依折麥布：抑制腸道膽固醇吸收，與他汀“聯(lián)用增效”依折麥布通過抑制小腸刷狀緣膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白（NPC1L1），減少腸道膽固醇吸收，降低LDL-C（15-20%），與他汀聯(lián)用可進(jìn)一步降低LDL-C（15-20%），且不增加不良反應(yīng)。適用于他汀不耐受或單用他汀未達(dá)標(biāo)者。調(diào)脂藥物的選擇：分層達(dá)標(biāo)，優(yōu)先“高強(qiáng)度他汀”PCSK9抑制劑：突破“他汀療效瓶頸”的“生物制劑”PCSK9是肝臟LDL受體的降解蛋白，PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗、阿利西尤單抗）通過抑制PCSK9，增加LDL受體數(shù)量，顯著降低LDL-C（50%-70%）。對于ASCVD極高?；颊撸ㄈ缢?依折麥布仍未達(dá)標(biāo)、他汀不耐受），PCSK9抑制劑可有效實現(xiàn)LDL-C<1.4mmol/L的目標(biāo)。常見副作用為注射部位反應(yīng)、上呼吸道感染，價格較高，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。05n-3脂肪酸（處方級）：高TG血癥的“靶向治療”n-3脂肪酸（處方級）：高TG血癥的“靶向治療”對于TG≥5.6mmol/L（易誘發(fā)急性胰腺炎）或TG在2.3-5.6mmol/L且ASCVD高危的患者，處方級n-3脂肪酸（如高純度魚油，含EPA≥850mg+DHA≥700mg，每日4g）可顯著降低TG（30-50%）。但需注意，非處方魚油（EPA+DHA總量<1g/粒）療效有限，不可替代處方藥。5.膽酸螯合劑：輔助降LDL-C，但適用人群有限如考來烯胺、考來替泊，通過結(jié)合腸道膽酸促進(jìn)膽固醇排泄，降低LDL-C（15-30%），但口感差、影響脂溶性維生素吸收，目前多用于他汀不耐受或聯(lián)合治療。06監(jiān)測與隨訪：動態(tài)評估，實現(xiàn)“全程化管理”監(jiān)測與隨訪：動態(tài)評估，實現(xiàn)“全程化管理”糖尿病合并高脂血癥的管理不是“一勞永逸”，而是需要長期監(jiān)測、動態(tài)調(diào)整的“持久戰(zhàn)”。建立系統(tǒng)化的監(jiān)測與隨訪體系，是確保治療方案有效、安全的關(guān)鍵。血糖監(jiān)測：個體化方案，精準(zhǔn)控制-自我血糖監(jiān)測（SMBG）：根據(jù)治療方案選擇頻率：胰島素治療者每日3-4次（空腹、三餐后2h、睡前）；非胰島素治療者每周3-4天（覆蓋不同時段）；-糖化血紅蛋白（HbA1c）：每3-6個月檢測1次，目標(biāo)值一般為<7%（老年、病程長、并發(fā)癥患者可適當(dāng)放寬至<8%）；-動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：對于血糖波動大、反復(fù)低血糖患者，建議使用CGM，了解全天血糖譜，指導(dǎo)治療方案調(diào)整。血脂監(jiān)測：關(guān)注“譜變化”，而非“單一數(shù)值”-常規(guī)血脂檢測：包括TC、TG、LDL-C、HDL-C，初始治療每4-6周檢測1次，達(dá)標(biāo)后每3-6個月檢測1次；-特殊脂蛋白檢測：對于TG升高（>2.3mmol/L）或LDL-C未達(dá)標(biāo)但已用他汀治療者，建議檢測非HDL-C（TC-HDL-C，目標(biāo)值比LDL-C高0.8mmol/L）和載脂蛋白B（ApoB，反映致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒數(shù)量，目標(biāo)值<0.9g/L）；-脂蛋白（a）[Lp(a)]：對于早發(fā)ASCVD（男性<55歲、女性<65歲）、家族性高膽固醇血癥患者，建議檢測Lp(a)（水平主要由遺傳決定，目前無特效降Lp(a)藥物，但需強(qiáng)化其他風(fēng)險因素控制）。并發(fā)癥篩查：早期發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)-心血管系統(tǒng)：每年評估心血管風(fēng)險（包括年齡、病程、血壓、血脂、吸煙、早發(fā)ASCVD家族史等），高?；颊呓ㄗh做頸動脈超聲、冠狀動脈CTA或心臟負(fù)荷試驗；-腎臟：每年檢測尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血肌酐（eGFR），早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎??；-眼底：每年進(jìn)行眼底檢查，篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變；-神經(jīng)：每年進(jìn)行10g尼龍絲檢查、音叉振動覺檢查，篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變。隨訪計劃：醫(yī)患合作，全程參與-初診患者：每2-4周隨訪1次，調(diào)整飲食、運動方案，監(jiān)測血糖、血脂及藥物不良反應(yīng)；-達(dá)標(biāo)患者：每3-6個月隨訪1次，評估治療依從性、并發(fā)癥風(fēng)險，調(diào)整方案；-未達(dá)標(biāo)/出現(xiàn)并發(fā)癥患者：每1-2個月隨訪1次，強(qiáng)化治療，必要時轉(zhuǎn)診至相關(guān)?？疲ㄈ缧膬?nèi)科、腎內(nèi)科）。03020107患者教育與心理支持：“賦能患者”是管理的核心患者教育與心理支持：“賦能患者”是管理的核心我常對患者說：“糖尿病合并高脂血癥的管理，醫(yī)生只能占‘30%’，患者自己要占‘70%’?！被颊邔膊〉恼J(rèn)知程度、自我管理能力、治療依從性，直接決定管理效果。而教育和心理支持，正是“賦能患者”的關(guān)鍵。疾病教育：從“被動接受”到“主動管理”教育內(nèi)容需通俗化、個體化，包括：-疾病知識：用“血管內(nèi)皮損傷”“血脂斑塊”等比喻，讓患者理解“為什么需要控制血糖、血脂”；-藥物知識：解釋藥物作用機(jī)制（如“他汀是‘血管清道夫’，能把血管里的‘垃圾’清出去”）、服用方法（如“他汀晚上吃效果更好，因為肝臟在夜間合成膽固醇最旺盛”）、不良反應(yīng)（如“如果肌肉酸痛，要及時告訴我們”）；-自我管理技能：