醫(yī)院感染控制及防護措施實操手冊一、感染防控核心原則與基礎要求（一）標準預防策略標準預防以“所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（汗液除外，除非被血液污染）均具有傳染性”為假設，要求對所有診療環(huán)節(jié)采取基礎防護措施：手衛(wèi)生：接觸患者前/后、接觸體液/分泌物后、接觸周圍環(huán)境后，需用皂液+流動水或速干手消毒劑清潔雙手。呼吸衛(wèi)生：呼吸道癥狀者佩戴醫(yī)用外科口罩，咳嗽/打噴嚏時用紙巾或肘部遮擋，及時處理污染物。安全注射：嚴格執(zhí)行“一人一針一管一用一滅菌”，禁止重復使用或回套針帽。防護裝備：根據操作風險（如氣溶膠產生、體液噴濺）選擇口罩、防護服、護目鏡等。（二）風險分層與區(qū)域管理醫(yī)院區(qū)域按感染風險分為清潔區(qū)（行政辦公、醫(yī)務人員休息區(qū)）、潛在污染區(qū)（醫(yī)務人員通道、物資暫存區(qū)）、污染區(qū)（病房、診室、處置室），需通過物理屏障（緩沖間、傳遞窗）分隔，人員/物品遵循“從潔到污”流向：清潔區(qū)→潛在污染區(qū)：更換工作服、手衛(wèi)生后進入。潛在污染區(qū)→污染區(qū)：經緩沖間，穿戴防護裝備（防護服、手套等）后進入。污染區(qū)物品轉出：需經消毒處理（如雙層包裝、表面消毒）后傳遞至潛在污染區(qū)。（三）手衛(wèi)生規(guī)范（七步洗手法）手衛(wèi)生是預防感染最經濟有效的措施，操作步驟如下：1.內：掌心相對，手指并攏相互揉搓。2.外：手心對手背，沿指縫相互揉搓（交換進行）。3.夾：掌心相對，手指交叉，沿指縫揉搓。4.弓：彎曲手指關節(jié)，在另一掌心旋轉揉搓（交換進行）。5.大：拇指在掌心旋轉揉搓（交換進行）。6.立：指尖在掌心揉搓（交換進行）。7.腕：揉搓手腕、手臂（至少到腕上10cm）。*注意：全程不少于15秒，手部有可見污染時必須用皂液+流動水洗手，無可見污染時可用速干手消毒劑。*二、重點診療區(qū)域感染防控實操（一）發(fā)熱門診與呼吸道傳染病專區(qū)發(fā)熱門診需嚴格執(zhí)行“三區(qū)兩通道”布局（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；醫(yī)務人員通道、患者通道）：診室管理：單人單診，通風良好（自然通風或機械通風，氣流從潔到污），配備空氣消毒機（每日診療結束后運行1小時）。物品消毒：患者使用后的體溫計、聽診器等，用75%酒精擦拭；診療臺、門把手等物表，每診療1人次用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日終末消毒時用1000mg/L含氯消毒劑。患者管理：引導患者佩戴醫(yī)用外科口罩，按“一醫(yī)一患一陪護”原則就診，避免患者聚集。（二）重癥監(jiān)護病房（ICU）ICU患者免疫力低下，需強化防控：床單元管理：每張病床配備專用血壓計、聽診器，使用后用75%酒精消毒；床單元周圍環(huán)境（床頭柜、床欄）每日至少2次清潔消毒，污染時立即消毒。呼吸機管理：呼吸機管路每周更換1-2次，濕化水使用無菌水，每日更換；冷凝水及時傾倒（避免反流），傾倒后執(zhí)行手衛(wèi)生。探視管理：限制探視人數(shù)及時長，探視者需穿隔離衣、戴口罩、手衛(wèi)生，探視后對探視服、手消毒。（三）手術室與介入診療區(qū)域手術室需遵循“無菌技術”核心：術前準備：手術間術前1小時開啟空氣凈化系統(tǒng)，術中保持正壓通風；手術器械需經壓力蒸汽滅菌（溫度134℃，壓力205kPa，時間4分鐘），包外貼化學指示物，包內放生物指示物（每周監(jiān)測1次）。術中管理：手術人員嚴格無菌操作，手套破損/污染時立即更換；手術切口周圍皮膚消毒范圍≥15cm，使用含碘消毒劑（作用時間≥2分鐘）。術后處理：手術器械立即分類處理（污染器械先浸泡消毒，再清洗滅菌）；手術間地面用1000mg/L含氯消毒劑拖拭，墻壁、物表用相同濃度消毒劑擦拭，空氣凈化系統(tǒng)運行30分鐘后關閉。（四）血液透析中心血液透析患者需長期暴露于醫(yī)療環(huán)境，防控重點：患者管理：透析前篩查HBV、HCV、HIV，陽性患者專區(qū)透析，使用專用透析機，診療用品專人專用。透析機消毒：每次透析結束后，對透析機內部管路進行化學消毒（如檸檬酸+過氧乙酸），外部表面用75%酒精擦拭。復用管理：透析器復用需嚴格遵循“一人一用一消毒”，復用前檢測完整性，復用后用專用消毒劑消毒，消毒后檢測殘留消毒劑濃度。三、個人防護裝備（PPE）的規(guī)范使用（一）防護裝備的選擇依據根據操作風險選擇裝備：低風險操作（如普通問診、測血壓）：醫(yī)用外科口罩、工作服。中風險操作（如靜脈穿刺、吸痰）：醫(yī)用防護口罩（N95）、護目鏡、手套、隔離衣。高風險操作（如氣管插管、支氣管鏡檢查）：醫(yī)用防護口罩、防護服、護目鏡/面屏、雙層手套、靴套。（二）防護裝備的穿脫流程穿裝備（從潔到污）：1.戴帽子：覆蓋全部頭發(fā)，發(fā)辮置于帽內。2.戴口罩/醫(yī)用防護口罩：金屬條貼合鼻梁，拉至下頜，確保無漏氣。3.穿防護服：從下往上穿，拉鏈拉至頸部，密封膠條貼緊。4.戴護目鏡/面屏：調整至無漏光，固定于頭部。5.戴手套：內層手套覆蓋防護服袖口，外層手套覆蓋內層手套袖口。6.穿靴套：覆蓋防護服褲腳，拉鏈拉至小腿。脫裝備（從污到潔，避免污染面接觸皮膚）：1.摘護目鏡：捏住兩側鏡腿，放入醫(yī)療廢物袋（或消毒后復用）。2.脫防護服：從領口向下卷脫，邊卷邊脫，將污染面朝內卷成包裹狀，放入廢物袋。3.脫外層手套：捏住手套外邊緣，內翻脫下，放入廢物袋。4.手衛(wèi)生：用速干手消毒劑搓手15秒。5.脫內層手套：同外層手套方法，脫后再次手衛(wèi)生。6.脫口罩：捏住耳掛或頭帶，從后向前取下，放入廢物袋。7.摘帽子：捏住帽檐內側，放入廢物袋。8.最后手衛(wèi)生：流動水+皂液洗手，或速干手消毒劑消毒。（三）使用中的注意事項與維護防護裝備破損、污染時立即更換。醫(yī)用防護口罩佩戴時間不超過4小時，潮濕或污染時立即更換。護目鏡用后用75%酒精擦拭消毒，晾干后備用。四、消毒與滅菌操作技術（一）環(huán)境表面清潔消毒日常清潔：用清水或中性清潔劑擦拭，遵循“由上到下、由潔到污”順序。污染后消毒：血漬、體液污染時，先用吸濕材料清除污染物，再用500mg/L含氯消毒劑擦拭（作用30分鐘）；傳染病污染時，用2000mg/L含氯消毒劑，作用60分鐘。高頻接觸表面（門把手、電梯按鈕）：每2小時用500mg/L含氯消毒劑擦拭，或安裝速干手消毒劑/消毒濕巾盒。（二）醫(yī)療器械的消毒與滅菌根據器械風險等級選擇方法：高度風險器械（手術器械、內鏡）：需滅菌（壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌）。壓力蒸汽滅菌：溫度121℃（壓力103kPa），時間15分鐘；或134℃（壓力205kPa），時間4分鐘。環(huán)氧乙烷滅菌：適用于不耐熱器械（如電子內鏡），滅菌后需通風6小時以上。中度風險器械（呼吸機管道、氧氣濕化瓶）：高水平消毒（含氯消毒劑浸泡30分鐘，或過氧乙酸熏蒸）。低度風險器械（血壓計、聽診器）：清潔或中水平消毒（75%酒精擦拭）。（三）消毒劑的規(guī)范使用與管理含氯消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用，配置后有效期≤24小時，使用前檢測濃度（如500mg/L用于環(huán)境，2000mg/L用于傳染病污染）。過氧乙酸、過氧化氫等強氧化劑需避光、密閉保存，使用時佩戴手套、護目鏡。消毒劑濃度監(jiān)測：每日用試紙檢測，記錄濃度、使用時間、操作者。五、職業(yè)暴露的應急處理與管理（一）常見職業(yè)暴露類型及風險評估針刺傷/銳器傷：風險源為患者血液、體液，需評估暴露源的HBV、HCV、HIV感染狀態(tài)。呼吸道暴露：未正確佩戴口罩時，接觸呼吸道傳染病患者的飛沫、氣溶膠。黏膜暴露：眼、口、鼻接觸患者血液、體液。（二）應急處理流程針刺傷處理：1.擠血：在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液（禁止局部擠壓或吸吮）。2.沖洗：用肥皂水和流動水沖洗傷口1-2分鐘。3.消毒：用0.5%碘伏或75%酒精消毒傷口，必要時包扎。4.報告：立即報告科室感控員和醫(yī)院感染管理科，填寫《職業(yè)暴露登記表》。呼吸道/黏膜暴露處理：1.呼吸道暴露：立即離開污染區(qū)，佩戴醫(yī)用防護口罩，現(xiàn)場評估暴露程度（如口罩是否脫落、破損）。2.黏膜暴露：用大量生理鹽水或流動水沖洗眼、口、鼻黏膜，持續(xù)1-3分鐘。3.報告：同針刺傷流程，接受風險評估（如暴露源為結核患者，需行胸部CT檢查）。（三）暴露后的隨訪與報告根據暴露源的病原體類型，遵醫(yī)囑用藥預防（如HBV暴露后，未接種疫苗者立即接種并注射HBIG；HIV暴露后，24小時內服用阻斷藥）。定期隨訪（如HBV暴露后1個月、3個月、6個月檢測抗體；HIV暴露后1個月、3個月、6個月檢測抗原/抗體）。六、感染監(jiān)測與質量持續(xù)改進（一）感染監(jiān)測體系的建立醫(yī)院感染監(jiān)測：統(tǒng)計住院患者感染發(fā)病率、病原體分布（如鮑曼不動桿菌、念珠菌）、耐藥率（如MRSA、CRE）。環(huán)境監(jiān)測：每月監(jiān)測手術室、ICU的空氣（浮游菌≤5cfu/皿）、物表（菌落數(shù)≤5cfu/cm2）、手衛(wèi)生（菌落數(shù)≤10cfu/cm2）。手衛(wèi)生監(jiān)測：通過現(xiàn)場觀察（每月抽查100人次）或電子監(jiān)測（安裝手消器感應裝置），統(tǒng)計依從性（目標≥95%）。（二）質量評估與改進工具（PDCA循環(huán)）計劃（Plan）：分析問題（如手衛(wèi)生依從性低），制定措施（如增加手消器、開展情景模擬培訓）。執(zhí)行（Do）：實施措施，培訓全員，設置監(jiān)督崗。檢查（Check）：每周抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對比改進前后數(shù)據。處理（Act）：總結經驗，將有效措施標準化（如制作手衛(wèi)生流程圖），對未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)。（三）全員培訓與文