醫(yī)院感染控制與預(yù)防管理實(shí)施細(xì)則一、總則為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。本細(xì)則適用于本院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門及所有在院工作人員、患者和陪護(hù)人員。醫(yī)院感染防控工作遵循“預(yù)防為主、科學(xué)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、全員參與”的原則，構(gòu)建全流程、多維度的感染防控體系。二、組織管理體系（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院成立感染管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任，分管副院長任副主任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、藥學(xué)、后勤、臨床科室主任等。委員會(huì)主要職責(zé)包括：審議感染防控規(guī)劃、制度及應(yīng)急預(yù)案，指導(dǎo)重大感染事件處置；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)多部門資源，解決感染管理中的難點(diǎn)問題；每季度至少召開1次會(huì)議，分析感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，評(píng)估防控效果。（二）感染管理部門設(shè)立獨(dú)立的感染管理科（或?qū)Ｂ毟锌貚徫唬?，按床位?shù)或科室規(guī)模合理配置專職人員（需具備臨床或公共衛(wèi)生背景，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗）。感控人員主要職責(zé)：制定并落實(shí)感染防控制度、流程及培訓(xùn)計(jì)劃；開展日常感染監(jiān)測、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及現(xiàn)場督導(dǎo)；協(xié)調(diào)各科室落實(shí)防控措施，追蹤整改效果；參與醫(yī)院新建、改建項(xiàng)目的感染防控設(shè)計(jì)審核。（三）科室感染管理小組各臨床、醫(yī)技科室成立以科主任、護(hù)士長為組長的感染管理小組（成員含高年資醫(yī)護(hù)人員）。小組職責(zé)：落實(shí)本科室感染防控措施，制定科室級(jí)防控細(xì)則；監(jiān)測本科室感染病例，及時(shí)上報(bào)并分析原因；組織科室人員參加感控培訓(xùn)，督導(dǎo)手衛(wèi)生、消毒隔離等操作合規(guī)性；配合感控部門開展監(jiān)測、檢查及整改工作。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控（一）手衛(wèi)生管理1.執(zhí)行時(shí)機(jī)：嚴(yán)格遵循“兩前三后”（接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后）的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)；特殊感染患者（如多重耐藥菌、傳染病患者）診療前后需強(qiáng)化手衛(wèi)生。2.設(shè)施配置：診療區(qū)域配備速干手消毒劑（含醇類或非醇類，符合國家標(biāo)準(zhǔn)），洗手池設(shè)置非接觸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施，張貼手衛(wèi)生流程圖。3.依從性監(jiān)測：感控部門每月抽查各科室手衛(wèi)生依從性（至少覆蓋20%醫(yī)護(hù)人員），記錄操作時(shí)機(jī)、方法的合規(guī)性，對(duì)不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。（二）清潔、消毒與滅菌管理1.環(huán)境清潔：普通病房采用“清潔-消毒”流程，每日至少1次環(huán)境表面清潔；感染性疾病科、發(fā)熱門診等污染區(qū)域執(zhí)行“消毒-清潔-再消毒”，使用含氯消毒劑（濃度依污染程度調(diào)整）。高頻接觸表面（如床欄、呼叫按鈕、儀器手柄）增加清潔頻次，采用“一巾一消”或一次性清潔工具。2.醫(yī)療器械管理：進(jìn)入人體無菌組織的器械（如手術(shù)器械）必須滅菌；接觸黏膜的器械（如胃鏡）需高水平消毒；復(fù)用器械嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒/滅菌-干燥-儲(chǔ)存”流程，滅菌效果每月生物監(jiān)測。一次性醫(yī)療器械嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處理。3.空氣消毒：普通病房采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)（換氣次數(shù)≥2次/小時(shí)）；手術(shù)室、ICU等潔凈區(qū)域按等級(jí)維護(hù)空調(diào)系統(tǒng)，定期監(jiān)測塵埃粒子數(shù)、菌落數(shù)。終末消毒時(shí)，可采用紫外線照射（時(shí)間≥30分鐘）或空氣消毒機(jī)，消毒后通風(fēng)30分鐘方可進(jìn)入。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：嚴(yán)格區(qū)分感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物，使用專用包裝物或容器（感染性廢物用黃色塑料袋，損傷性廢物用利器盒），禁止混合收集。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設(shè)施，每日消毒并記錄；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用專用工具，雙層包裝，48小時(shí)內(nèi)交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)處置。3.職業(yè)防護(hù)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員佩戴手套、口罩，若發(fā)生廢物泄漏，立即用含氯消毒劑覆蓋消毒，按流程清理并報(bào)告感控部門。（四）重點(diǎn)部門防控1.手術(shù)室：嚴(yán)格限制無關(guān)人員進(jìn)入，手術(shù)間使用前/后清潔消毒，連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間≥30分鐘（清潔手術(shù)）或60分鐘（污染手術(shù)）。植入物手術(shù)需生物監(jiān)測，結(jié)果合格方可使用；手術(shù)器械滅菌后保存期≤6個(gè)月（包裝完好）。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：實(shí)行“一人一巾一消”，呼吸機(jī)管道每周更換（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒并消毒。多重耐藥菌感染患者采取單間隔離或同類集中隔離，診療操作專人專用器械，解除隔離前進(jìn)行環(huán)境終末消毒。3.血液透析室：患者透析前傳染病篩查，陽性者分區(qū)透析；透析器復(fù)用需經(jīng)患者知情同意，嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)用流程，復(fù)用次數(shù)按規(guī)范限制。透析機(jī)每次使用后消毒，水路每月細(xì)菌培養(yǎng)（菌落數(shù)≤200cfu/ml），每季度內(nèi)毒素檢測（≤2EU/ml）。（五）抗菌藥物管理1.合理使用：臨床醫(yī)師依藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間≤24小時(shí)，特殊情況≤48小時(shí)。2.耐藥監(jiān)測：微生物室每月發(fā)布細(xì)菌耐藥預(yù)警，對(duì)多重耐藥菌（如MRSA、CRAB）感染病例追蹤，感控部門聯(lián)合臨床科室制定防控方案。四、感染監(jiān)測與評(píng)估（一）監(jiān)測類型1.全面監(jiān)測：新開展項(xiàng)目或感染率較高的科室，可進(jìn)行為期6個(gè)月的全面監(jiān)測，涵蓋感染病例、抗菌藥物使用、消毒滅菌效果等。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對(duì)重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）、重點(diǎn)人群（如新生兒、免疫低下患者）、重點(diǎn)病原體（如多重耐藥菌）開展長期監(jiān)測，每月分析感染趨勢。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，感控人員定期查閱病歷、檢驗(yàn)報(bào)告，核實(shí)感染診斷。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每月抽查重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的菌落數(shù)，每季度監(jiān)測消毒滅菌器械（如高壓滅菌器）的效果。3.耐藥菌監(jiān)測：微生物室對(duì)檢出的多重耐藥菌登記，感控部門追蹤感染源、傳播途徑，指導(dǎo)科室采取隔離措施。（三）數(shù)據(jù)處理與反饋感控部門每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成《醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告》（含感染率、耐藥菌分布、防控措施落實(shí)情況等），反饋至醫(yī)院感染管理委員會(huì)及各科室。對(duì)感染率異常升高的情況，啟動(dòng)溯源調(diào)查，分析可能的危險(xiǎn)因素。五、培訓(xùn)與健康宣教（一）人員培訓(xùn)1.新員工培訓(xùn)：入職后1周內(nèi)完成感染防控基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)），考核合格后方可上崗。2.在職培訓(xùn)：每年組織全員感控培訓(xùn)（不少于6學(xué)時(shí)），內(nèi)容含最新防控指南、突發(fā)感染事件處置、耐藥菌防控等；重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）每季度開展專項(xiàng)培訓(xùn)。3.專項(xiàng)培訓(xùn)：對(duì)保潔、護(hù)工、安保等后勤人員，每半年培訓(xùn)環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物管理等內(nèi)容；對(duì)新引進(jìn)的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)（如器官移植、介入手術(shù)），開展針對(duì)性感染防控培訓(xùn)。（二）患者及家屬宣教1.入院宣教：護(hù)士向患者及家屬講解手衛(wèi)生、探視制度（如感染病房限制探視人數(shù)及時(shí)長）、個(gè)人衛(wèi)生注意事項(xiàng)。2.針對(duì)性宣教：對(duì)傳染病患者（如結(jié)核、肝炎），指導(dǎo)其正確佩戴口罩、處理分泌物；對(duì)手術(shù)患者，宣教術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)后傷口護(hù)理要點(diǎn)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。六、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）定期檢查1.日常督導(dǎo)：感控人員每周深入科室，檢查手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等落實(shí)情況，現(xiàn)場反饋問題并指導(dǎo)整改。2.專項(xiàng)檢查：每季度開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)專項(xiàng)檢查（如滅菌器械管理、抗菌藥物使用），結(jié)合監(jiān)測數(shù)據(jù)，排查潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。3.聯(lián)合檢查：醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤等部門每半年聯(lián)合開展感染防控檢查，評(píng)估多部門協(xié)作效果，解決跨科室問題。（二）問題整改1.整改追蹤：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，下達(dá)《整改通知書》，明確整改措施、時(shí)限及責(zé)任人；感控部門在整改期滿后復(fù)查，未達(dá)標(biāo)者升級(jí)處理（如約談科室負(fù)責(zé)人、扣罰績效）。2.典型案例分析：每月選取1-2例感染病例或違規(guī)事件，組織科室討論，分析原因，制定針對(duì)性改進(jìn)措施，避免同類事件重復(fù)發(fā)生。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.PDCA循環(huán)：針對(duì)感染率高、整改難度大的問題，運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）方法，制定改進(jìn)方案，定期評(píng)估效果，優(yōu)化防控流程。2.標(biāo)桿學(xué)習(xí)：每年組織感控人員外出學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)院的防控經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本院實(shí)際進(jìn)行流程優(yōu)化，提升整體防控水平。七、應(yīng)急處置（一）應(yīng)急預(yù)案制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確感染暴發(fā)的定義（3例及以上同種同源感染病例）、報(bào)告流程（2小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)及疾控部門）、處置措施（隔離患