醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)執(zhí)業(yè)自查方案一、方案背景與目標(biāo)醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管體系持續(xù)完善，合規(guī)執(zhí)業(yè)已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障質(zhì)量安全、防范法律風(fēng)險的核心要求。為響應(yīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)師法》等法規(guī)要求，結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)際，通過系統(tǒng)排查風(fēng)險、堵塞管理漏洞、優(yōu)化服務(wù)流程，推動診療行為規(guī)范化、運(yùn)營管理精細(xì)化，切實(shí)維護(hù)患者權(quán)益與行業(yè)公信力。二、自查范圍與重點(diǎn)領(lǐng)域本次自查覆蓋機(jī)構(gòu)全業(yè)務(wù)流程，重點(diǎn)聚焦以下領(lǐng)域：執(zhí)業(yè)資質(zhì)：許可證有效性、診療科目合規(guī)性、登記事項(xiàng)變更管理；人員管理：醫(yī)護(hù)技人員資質(zhì)、執(zhí)業(yè)行為規(guī)范、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案；醫(yī)療質(zhì)量：核心制度執(zhí)行、病歷文書規(guī)范、手術(shù)/操作分級管理；藥械管理：采購渠道合規(guī)性、儲存與使用安全、特殊藥品監(jiān)管；院感防控：消毒隔離措施、醫(yī)療廢物處置、傳染病報告管理；信息與廣告：院務(wù)公開透明度、醫(yī)療廣告合規(guī)性；醫(yī)保管理：基金使用規(guī)范、收費(fèi)與結(jié)算真實(shí)性。三、自查內(nèi)容與檢查要點(diǎn)（一）執(zhí)業(yè)資質(zhì)合規(guī)性核查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期，實(shí)際診療科目與登記事項(xiàng)是否一致（如美容、精神等特殊科室需單獨(dú)驗(yàn)證審批文件）；分支機(jī)構(gòu)/合作科室設(shè)置是否符合“不超母機(jī)構(gòu)科目、不違規(guī)出租承包”要求；名稱、地址、法定代表人等登記事項(xiàng)變更后，是否按規(guī)定時限完成備案或變更登記。（二）人員資質(zhì)與行為規(guī)范醫(yī)護(hù)技人員執(zhí)業(yè)證、職稱證有效性核查，是否存在“超范圍執(zhí)業(yè)”“無證上崗”（含實(shí)習(xí)人員管理）；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人員是否完成備案，是否存在“掛證”“出租出借證照”行為；新入職人員資質(zhì)審核流程是否嚴(yán)格，是否建立“一人一檔”資質(zhì)臺賬。（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度執(zhí)行：首診負(fù)責(zé)、三級查房、疑難病例討論等制度是否落實(shí)，是否留存記錄；病歷文書：住院/門診病歷完整性、規(guī)范性（如主訴與現(xiàn)病史邏輯、知情同意書簽署），電子病歷歸檔是否及時；手術(shù)與操作：分級管理是否清晰，高風(fēng)險操作（如介入、腔鏡）是否履行審批流程，術(shù)中/術(shù)后并發(fā)癥處置是否規(guī)范；醫(yī)患溝通：知情同意書簽署是否充分（如手術(shù)風(fēng)險、替代方案告知），糾紛處理機(jī)制是否健全（投訴渠道、應(yīng)急響應(yīng)流程）。（四）藥械管理規(guī)范采購渠道：藥品/器械供應(yīng)商資質(zhì)備案是否齊全，是否存在“無資質(zhì)采購”“網(wǎng)下采購”；儲存與使用：藥械儲存條件（溫濕度、有效期）是否達(dá)標(biāo)，過期藥械處置是否記錄完整；特殊藥品：麻精藥品“五專管理”（專人、專柜、專冊、專方、專鎖）是否落實(shí)，毒、放藥品臺賬是否清晰；不良反應(yīng)監(jiān)測：藥械不良反應(yīng)/事件是否及時上報，監(jiān)測流程是否嵌入日常診療。（五）醫(yī)院感染防控組織與制度：感控管理小組是否定期召開會議，消毒隔離、手衛(wèi)生等制度是否更新；操作規(guī)范：手術(shù)室、供應(yīng)室滅菌流程是否合規(guī)，內(nèi)鏡、牙鉆等器械清洗消毒是否達(dá)標(biāo)；廢物與污水：醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)是否規(guī)范（含交接記錄），污水處理是否符合環(huán)保要求；傳染病管理：法定傳染病報告時限（甲類2小時、乙類24小時）是否嚴(yán)格，疫情防控應(yīng)急預(yù)案是否可操作。（六）信息公開與廣告合規(guī)院務(wù)公開：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（含醫(yī)保報銷比例）、專家信息、服務(wù)流程是否真實(shí)透明，是否存在“模糊標(biāo)價”；醫(yī)療廣告：對外宣傳內(nèi)容（如官網(wǎng)、公眾號、線下海報）是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》，是否存在“夸大療效”“虛假宣傳”。（七）醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性診療行為：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品/項(xiàng)目使用是否規(guī)范，是否存在“超適應(yīng)癥用藥”“分解收費(fèi)”“串換項(xiàng)目”；結(jié)算管理：收費(fèi)與醫(yī)保結(jié)算清單是否一致，住院患者身份核驗(yàn)是否嚴(yán)格（防止“冒名就醫(yī)”）；數(shù)據(jù)管理：醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)療文書是否匹配，是否留存“過度診療”“重復(fù)檢查”的合理性依據(jù)。四、實(shí)施步驟與時間安排（一）籌備啟動階段（X月X日-X月X日）成立自查領(lǐng)導(dǎo)小組：由法定代表人任組長，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、院感、藥械、醫(yī)保等部門負(fù)責(zé)人為成員，明確職責(zé)分工；制定自查清單：結(jié)合重點(diǎn)領(lǐng)域，細(xì)化檢查要點(diǎn)、責(zé)任部門、完成時限（參考附件《自查事項(xiàng)清單》）；動員培訓(xùn)：召開全員會議，解讀方案要求，明確“自查不走過場、整改不留死角”的工作紀(jì)律。（二）全面自查階段（X月X日-X月X日）部門自查：各科室對照清單開展“地毯式”排查，形成《部門自查報告》（含問題清單、整改建議）；聯(lián)合核查：領(lǐng)導(dǎo)小組組織跨部門抽查（重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)管理、醫(yī)保結(jié)算、感控薄弱點(diǎn)），同步整理支撐材料（證照、資質(zhì)、制度、操作記錄等）；問題梳理：召開專題會，匯總共性問題（如病歷書寫不規(guī)范、藥械儲存隱患）與個性問題（如某科室超范圍執(zhí)業(yè)）。（三）整改提升階段（X月X日-X月X日）臺賬管理：建立《整改任務(wù)臺賬》，明確整改措施、責(zé)任人、完成時限（如“病歷書寫不規(guī)范”需3日內(nèi)完成培訓(xùn)，1周內(nèi)復(fù)查）；分類整改：立行立改：如“過期藥械清理”“手衛(wèi)生設(shè)施補(bǔ)充”等即時性問題，24小時內(nèi)完成；系統(tǒng)整改：如“制度漏洞”“流程缺陷”（如醫(yī)保結(jié)算審核機(jī)制），組織專題研討，修訂制度并培訓(xùn)；驗(yàn)證銷號：整改完成后，責(zé)任部門提交《整改驗(yàn)收報告》，領(lǐng)導(dǎo)小組現(xiàn)場核驗(yàn)，確保“整改一項(xiàng)、銷號一項(xiàng)”。（四）總結(jié)備案階段（X月X日-X月X日）形成《自查總結(jié)報告》：涵蓋工作開展情況、問題整改成效、長效機(jī)制建設(shè)（如“每月感控抽查”“季度醫(yī)保審計”）；報送備案：將報告及支撐材料報送屬地衛(wèi)健部門，同時內(nèi)部歸檔，作為年度校驗(yàn)、等級評審佐證；長效優(yōu)化：每季度開展“回頭看”，抽查高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如手術(shù)分級、特殊藥品管理），鞏固整改成果。五、整改與保障機(jī)制（一）整改問責(zé)機(jī)制問題溯源：對違規(guī)行為（如人員資質(zhì)造假、醫(yī)保欺詐騙保）嚴(yán)肅追責(zé)，視情節(jié)給予內(nèi)部處分、經(jīng)濟(jì)處罰，涉嫌違法的移交司法機(jī)關(guān)；跟蹤督辦：領(lǐng)導(dǎo)小組每周督查整改進(jìn)度，對“拖延整改”“敷衍整改”的部門/個人通報批評，納入績效考核。（二）長效保障措施組織保障：領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開會議，統(tǒng)籌資源投入（人力、經(jīng)費(fèi)），協(xié)調(diào)跨部門問題；制度保障：修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)管理辦法》，將自查要求嵌入日常運(yùn)營（如“新員工崗前合規(guī)培訓(xùn)”“月度質(zhì)量抽查”）；培訓(xùn)保障：針對共性問題（如醫(yī)保政策更新、感控新標(biāo)準(zhǔn)），每半年邀請專家開展專題培訓(xùn)；監(jiān)督保障：設(shè)立內(nèi)部審計崗，定期抽查醫(yī)療行為、財務(wù)票據(jù)；開通合規(guī)舉報渠道（郵箱、熱線），鼓勵員工、患者監(jiān)督。六、附件（參考模板）附件1：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)自查事項(xiàng)清單》（含執(zhí)業(yè)資質(zhì)、人員管理等7大領(lǐng)域檢查要點(diǎn)）；附件2：《整改任務(wù)臺賬》（問題描述、整改措施、責(zé)任人、時限）；附件3：《自查總結(jié)報告》（模板）。結(jié)語：