健康申報及承諾書標(biāo)準(zhǔn)格式一、健康申報及承諾書（通用版）申報人信息姓名：__________性別：__________年齡：__________聯(lián)系地址：____________________電子郵箱（選填）：__________健康狀況申報（近[X]日內(nèi)，根據(jù)場景調(diào)整時長，如7天、14天）1.有無發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）覺減退、腹瀉等可疑癥狀：□有□無若有，癥狀描述：____________________，首次出現(xiàn)時間：__________2.有無被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者：□是□否3.有無被判定為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者的密切接觸者：□是□否4.有無被判定為新冠肺炎疫情中高風(fēng)險地區(qū)旅居史/暴露史：□是□否若有，具體地區(qū)及時間：____________________行程軌跡申報（近[X]日內(nèi)）1.是否前往過境外或國內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū)：□是□否若有，行程詳情（出發(fā)地、目的地、途徑地、交通方式）：____________________2.是否居住或工作場所出現(xiàn)過新冠肺炎確診/疑似病例：□是□否涉及場所：____________________承諾事項(xiàng)1.本人所申報的健康信息、行程軌跡均真實(shí)、完整，無隱瞞、謊報、遲報情況；2.本人將嚴(yán)格遵守疫情防控/公共衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，配合測溫、掃碼、核酸檢測、隔離觀察等防控措施；3.若健康狀況或行程軌跡發(fā)生變化（如出現(xiàn)可疑癥狀、前往新的風(fēng)險地區(qū)等），將第一時間向[責(zé)任單位/社區(qū)/學(xué)校等]報告。責(zé)任聲明本人知曉本申報及承諾書的法律意義：虛假申報、拒不配合防控措施的行為，將依法承擔(dān)民事、行政或刑事責(zé)任（依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《治安管理處罰法》等法律法規(guī)）。申報人（簽字/蓋章）：__________日期：______年____月____日二、學(xué)校復(fù)學(xué)健康申報及承諾書（學(xué)生/教職工版）基本信息姓名：__________學(xué)號/工號：__________所在班級/部門：__________居住地址：____________________緊急聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________返校前健康監(jiān)測（近14天）1.每日體溫記錄（可附表格或簡要說明）：日期：____-____體溫：____℃；日期：____-____體溫：____℃……2.有無出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等可疑癥狀：□是□否若有，處理情況：____________________健康與行程申報（同通用版核心內(nèi)容，補(bǔ)充校園相關(guān)）1.有無接種新冠病毒疫苗（按學(xué)校要求）：□已接種□未接種（原因：__________）2.返校交通方式：□私家車□公共交通（具體：__________）□其他：__________校園防控承諾1.返校后將遵守校園封閉管理/錯峰就餐/核酸抽檢等規(guī)定，非必要不外出；2.若在校期間出現(xiàn)健康異常，將第一時間報告輔導(dǎo)員/校醫(yī)，并配合隔離與診療；3.主動配合學(xué)校開展的防疫培訓(xùn)、應(yīng)急演練等工作。（后續(xù)簽名、日期同通用版，可根據(jù)學(xué)校要求增加“家長確認(rèn)”欄<針對學(xué)生>）三、企業(yè)復(fù)工健康申報及承諾書（員工版）員工信息姓名：__________崗位：__________入職日期：__________通勤方式：□自駕□公共交通（線路：__________）□騎行/步行□其他：__________健康與行程申報（近14天）1.有無接觸過境外/中高風(fēng)險地區(qū)返崗人員：□是□否2.同住人員健康狀況：__________（如“均無異常”“家人[姓名]為密接，已隔離”等）職場防疫承諾1.進(jìn)入辦公區(qū)將全程佩戴口罩，配合測溫、掃碼（健康碼/行程碼）、消毒等措施；2.不組織、不參與非必要的聚集性活動（如聚餐、大型會議等）；3.若因工作需要出差，將提前向單位報備并遵守目的地防疫政策。（企業(yè)可根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)補(bǔ)充，如餐飲行業(yè)員工增加“食品操作衛(wèi)生承諾”等）四、公共活動參與健康申報及承諾書（參與者版）活動信息活動名稱：__________活動時間：__________活動地點(diǎn)：__________個人健康與行程1.活動前48小時內(nèi)核酸檢測結(jié)果：□陰性□未檢測（原因：__________）2.健康碼狀態(tài)：□綠碼□黃碼□紅碼（若為黃/紅碼，說明：__________）活動期間承諾1.活動全程佩戴口罩，保持社交距離，服從現(xiàn)場防疫人員管理；2.若活動期間出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等癥狀，將立即報告并配合離場隔離；3.活動結(jié)束后，將持續(xù)關(guān)注自身健康，若出現(xiàn)異常癥狀及時就醫(yī)并反饋活動主辦方。五、就醫(yī)就診健康申報及承諾書（患者/陪護(hù)版）就診信息患者姓名：__________陪護(hù)人姓名：__________（無則填“無”）就診科室：__________預(yù)約時間：__________流行病學(xué)史申報1.近7天有無中高風(fēng)險地區(qū)旅居史：□是□否2.有無新冠肺炎相關(guān)癥狀（如發(fā)熱、干咳等）：□是□否癥狀持續(xù)時間：__________，是否自行服藥：□是□否（藥物：__________）院內(nèi)防控承諾1.如實(shí)告知醫(yī)護(hù)人員既往病史、接觸史，不隱瞞發(fā)熱、呼吸道癥狀等信息；2.陪護(hù)期間（若有）將固定陪護(hù)人員，不串病房、不聚集；3.遵守醫(yī)院“一患一陪護(hù)”“掃碼入院”等防疫規(guī)定，配合核酸檢測要求。填寫與使用注意事項(xiàng)1.真實(shí)性原則：申報人需對填報內(nèi)容負(fù)法律責(zé)任，虛假填報可能導(dǎo)致《治安管理處罰法》第五十條（拒不執(zhí)行緊急狀態(tài)下的決定、命令）或《傳染病防治法》第七十七條（違法責(zé)任）的處罰，造成嚴(yán)重后果的將追究刑事責(zé)任。2.時效性要求：健康申報通常需“近7天”“近14天”內(nèi)的信息，行程軌跡以活動前最新情況為準(zhǔn)；若場景有核酸檢測要求（如“48小時內(nèi)”），需同步提供檢測報告或電子憑證。3.特殊情況處理：未成年人、無民事行為能力人可由監(jiān)護(hù)人/法定代理人代填，需注明“代填人：XXX，與申報人關(guān)系：XXX”；外籍人員或港澳臺同胞可使用護(hù)照號、通行證號替代國內(nèi)證件信息（按場景要求）。4.保存與核驗(yàn)：責(zé)任單位（學(xué)校、企業(yè)、活動主辦方等）需妥善保存申報書至少1個月（或按防疫要求），便于追溯；申報人可留存復(fù)印件或電子檔，以備后續(xù)核查。法律效力與責(zé)任邊界健康申報及承諾書屬于具有法律效力的民事法