中國(guó)出血性腦卒中診療指南（2025）一、前言出血性腦卒中（hemorrhagicstroke）包括腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）等，是一類具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的嚴(yán)重腦血管疾病。近年來，隨著臨床研究的不斷進(jìn)展，出血性腦卒中的診療理念和技術(shù)方法有了顯著更新。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)出血性腦卒中的診斷和治療，提高臨床救治水平，特制定本指南。本指南基于當(dāng)前最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的診療建議。二、腦出血（一）流行病學(xué)腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，約占全部腦卒中的10%30%。其發(fā)病率在不同地區(qū)和人群存在差異，一般隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，男性略多于女性。腦出血的主要病因包括高血壓、腦血管淀粉樣變性、血管畸形、凝血功能障礙等，其中高血壓是最常見的病因。（二）病因和發(fā)病機(jī)制1.高血壓：長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，形成微小動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓突然升高時(shí)，微小動(dòng)脈瘤破裂出血，引發(fā)腦出血。2.腦血管淀粉樣變性：主要累及腦皮質(zhì)和軟腦膜的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，導(dǎo)致血管壁彈性降低、脆性增加，容易破裂出血。多見于老年人，常與認(rèn)知障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關(guān)。3.血管畸形：如動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤等，由于血管壁結(jié)構(gòu)異常，容易發(fā)生破裂出血。血管畸形破裂出血多發(fā)生于年輕人，可表現(xiàn)為反復(fù)的腦出血。4.凝血功能障礙：包括抗凝藥物使用不當(dāng)、血小板減少性紫癜、凝血因子缺乏等，可導(dǎo)致凝血功能異常，增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。5.其他：如腦腫瘤卒中、藥物濫用（如可卡因等）、血管炎等也可引起腦出血。（三）臨床表現(xiàn)1.一般癥狀：腦出血起病急驟，多在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病?；颊叱３霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，如嗜睡、昏迷等。2.局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀：根據(jù)出血部位的不同，可出現(xiàn)不同的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。例如，基底節(jié)區(qū)出血可導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲；腦葉出血可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、精神癥狀、失語等；腦干出血可出現(xiàn)交叉性癱瘓、瞳孔縮小、呼吸節(jié)律改變等；小腦出血可出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查頭顱CT：是診斷腦出血的首選方法，能清晰顯示出血的部位、大小、形態(tài)及周圍腦組織水腫情況。在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)，CT即可發(fā)現(xiàn)高密度影，有助于早期診斷和治療決策。頭顱MRI：對(duì)腦出血的診斷也有重要價(jià)值，尤其在發(fā)現(xiàn)亞急性和慢性腦出血、判斷出血病因（如血管畸形、腫瘤等）方面優(yōu)于CT。但MRI檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)病情危急的患者不太適用，一般在病情穩(wěn)定后作為補(bǔ)充檢查。腦血管造影（DSA）：對(duì)于懷疑血管畸形、血管炎等病因的患者，DSA是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它可以清晰顯示腦血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況，有助于明確病因并指導(dǎo)治療。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：了解患者的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)，有助于判斷是否存在感染、貧血、血小板減少等情況。凝血功能檢查：包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等，評(píng)估患者的凝血功能狀態(tài)，對(duì)于使用抗凝藥物或懷疑凝血功能障礙的患者尤為重要。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查：了解患者的肝腎功能、電解質(zhì)平衡情況，為后續(xù)治療提供參考。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)患者突然起病、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)合頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度影，一般可以明確腦出血的診斷。同時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史，包括高血壓、糖尿病、抗凝藥物使用等情況，以尋找可能的病因。2.鑒別診斷缺血性腦卒中：缺血性腦卒中患者一般起病較緩慢，癥狀逐漸加重，頭顱CT早期多無明顯異常，24小時(shí)后可出現(xiàn)低密度影。而腦出血患者起病急驟，頭顱CT表現(xiàn)為高密度影，可資鑒別。顱內(nèi)腫瘤卒中：部分顱內(nèi)腫瘤可發(fā)生出血，導(dǎo)致類似腦出血的臨床表現(xiàn)。但顱內(nèi)腫瘤患者常有慢性頭痛、癲癇發(fā)作等病史，頭顱CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，有助于鑒別診斷。其他原因引起的昏迷：如肝性昏迷、肺性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒等，這些患者一般有相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病史，且無明顯的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，通過詳細(xì)的病史詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查等可以進(jìn)行鑒別。（六）治療1.一般治療臥床休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息24周，避免情緒激動(dòng)和用力排便，以防止再出血。保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，確保呼吸功能正常。監(jiān)測(cè)生命體征：密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、血壓、呼吸、心率等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況?？刂蒲獕海貉獕哼^高可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓過低則可能影響腦灌注。一般建議將收縮壓控制在140160mmHg之間，但具體血壓控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)血壓、病情等因素個(gè)體化確定。常用的降壓藥物包括烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾等。降低顱內(nèi)壓：腦出血后常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等藥物降低顱內(nèi)壓。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。2.手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于符合以下條件的患者，可考慮手術(shù)治療：①基底節(jié)區(qū)出血，出血量≥30ml且有明顯的占位效應(yīng)，出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦疝等癥狀；②小腦出血，出血量≥10ml或直徑≥3cm，或合并梗阻性腦積水；③腦葉出血，出血量≥40ml，有明顯的占位效應(yīng)或出現(xiàn)癲癇發(fā)作等癥狀。手術(shù)方法：常用的手術(shù)方法包括開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)等。開顱血腫清除術(shù)適用于出血量大、占位效應(yīng)明顯的患者，能迅速清除血腫，解除腦組織受壓；鉆孔引流術(shù)和立體定向血腫抽吸術(shù)創(chuàng)傷較小，適用于病情相對(duì)較輕、不能耐受開顱手術(shù)的患者。3.康復(fù)治療：腦出血患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療，包括肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等?？祻?fù)治療可以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，應(yīng)給予患者心理支持，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（七）預(yù)后腦出血的預(yù)后與出血部位、出血量、患者年齡、基礎(chǔ)疾病等因素密切相關(guān)。一般來說，出血量越大、出血部位越重要（如腦干出血），預(yù)后越差。約30%50%的患者在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡，幸存者中約有半數(shù)以上遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。三、蛛網(wǎng)膜下腔出血（一）流行病學(xué)蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占全部腦卒中的5%10%。其發(fā)病率在不同地區(qū)和人群存在差異，女性略多于男性，好發(fā)年齡為4060歲。（二）病因和發(fā)病機(jī)制1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂：是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因，約占75%85%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管壁薄弱，在血流沖擊下形成的異常膨出。當(dāng)動(dòng)脈瘤壁承受的壓力超過其承受能力時(shí)，就會(huì)破裂出血。2.血管畸形：如動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤等，也是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因之一。血管畸形破裂出血的機(jī)制與血管壁結(jié)構(gòu)異常、血流動(dòng)力學(xué)改變等因素有關(guān)。3.其他：如煙霧病、顱內(nèi)腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、感染等也可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，但相對(duì)少見。（三）臨床表現(xiàn)1.典型表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛，呈爆裂樣或刀割樣，難以忍受，常伴有惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。部分患者可出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。頭痛是蛛網(wǎng)膜下腔出血最突出的癥狀，可迅速達(dá)到高峰，并持續(xù)不緩解。2.并發(fā)癥表現(xiàn)再出血：是蛛網(wǎng)膜下腔出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在發(fā)病后2周內(nèi)。再出血的臨床表現(xiàn)與首次出血相似，但癥狀往往更嚴(yán)重，死亡率明顯增加。腦血管痙攣：一般發(fā)生在出血后314天，可導(dǎo)致腦缺血、腦梗死，引起遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損癥狀，如偏癱、失語等。腦血管痙攣是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的重要因素之一。腦積水：可分為急性腦積水和慢性腦積水。急性腦積水多發(fā)生在出血后數(shù)天內(nèi)，由于血液堵塞腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大；慢性腦積水多發(fā)生在出血后數(shù)周或數(shù)月，由于蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，影響腦脊液的吸收。腦積水可導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、癡呆等癥狀。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查頭顱CT：是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法，在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，CT檢查的陽性率可達(dá)90%以上。CT可清晰顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影，有助于判斷出血的部位和范圍。對(duì)于CT檢查陰性，但臨床高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，應(yīng)進(jìn)一步行腰椎穿刺檢查。頭顱MRI：在診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血方面不如CT敏感，但對(duì)于發(fā)現(xiàn)亞急性和慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血、判斷出血病因（如血管畸形、腫瘤等）有一定價(jià)值。腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它可以清晰顯示腦血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況，確定動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及與周圍血管的關(guān)系，為制定治療方案提供重要依據(jù)。一般建議在發(fā)病后3天內(nèi)或3周后進(jìn)行DSA檢查，以避開腦血管痙攣的高峰期。2.腰椎穿刺檢查：當(dāng)CT檢查陰性，但臨床高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，可進(jìn)行腰椎穿刺檢查。腦脊液呈均勻血性，壓力升高，是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要依據(jù)。但腰椎穿刺檢查有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)患者突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，結(jié)合頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影，或腰椎穿刺檢查發(fā)現(xiàn)均勻血性腦脊液，一般可以明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行DSA等檢查，以尋找可能的病因。2.鑒別診斷腦出血：腦出血患者也可出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，但一般有明顯的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，頭顱CT表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度影，可與蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別。腦膜炎：腦膜炎患者也可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，但腦脊液檢查結(jié)果不同。腦膜炎患者的腦脊液白細(xì)胞數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，而蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦脊液以紅細(xì)胞為主。偏頭痛：偏頭痛患者也可出現(xiàn)劇烈頭痛，但一般無頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，且頭痛多有反復(fù)發(fā)作史，可通過詳細(xì)的病史詢問進(jìn)行鑒別。（六）治療1.一般治療臥床休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息46周，避免情緒激動(dòng)和用力排便，以防止再出血。保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，確保呼吸功能正常。監(jiān)測(cè)生命體征：密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、血壓、呼吸、心率等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況?？刂蒲獕海貉獕哼^高可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，一般建議將收縮壓控制在140160mmHg之間。但對(duì)于存在腦血管痙攣的患者，血壓不宜過低，以免影響腦灌注。降低顱內(nèi)壓：可使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等藥物降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛、嘔吐等癥狀。防治再出血：可使用抗纖溶藥物（如氨基己酸、氨甲苯酸等）抑制纖維蛋白溶解，降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。但抗纖溶藥物可能增加腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2.病因治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法主要包括手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療。手術(shù)夾閉是通過開顱手術(shù)將動(dòng)脈瘤夾閉，阻斷血流，防止再出血；血管內(nèi)介入治療是通過股動(dòng)脈穿刺，將栓塞材料送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，使其閉塞。兩種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況（如動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)等）和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)綜合選擇。血管畸形治療：對(duì)于血管畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，可根據(jù)血管畸形的大小、部位、類型等選擇手術(shù)切除、血管內(nèi)介入治療、放射治療或聯(lián)合治療等方法。3.防治腦血管痙攣：可使用鈣通道阻滯劑（如尼莫地平）降低腦血管痙攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。同時(shí)，應(yīng)維持患者的血容量和血壓穩(wěn)定，避免過度脫水。4.腦積水治療：對(duì)于急性腦積水患者，可通過腦室外引流術(shù)降低顱內(nèi)壓；對(duì)于慢性腦積水患者，可考慮行腦室腹腔分流術(shù)。（七）預(yù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后與患者的年齡、出血原因、出血量、是否發(fā)生并發(fā)癥等因素密切相關(guān)?？傮w來說，蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡率較高，約為25%50%。幸存者中約有三分之一遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。早期診斷、及