醫(yī)院安全生產(chǎn)自查報(bào)告第一章總述1.1自查背景2024年3月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)工作的通知》，要求二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在4月底前完成一輪“拉網(wǎng)式、穿透式”安全生產(chǎn)自查。我院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，核定床位1200張，日均門急診量6500人次，高壓氧艙、液氧站、危化品庫、鍋爐房、配電室、消防控制室、在建科研樓等重點(diǎn)部位多、風(fēng)險(xiǎn)疊加。院黨委常委會(huì)決定把本次自查作為“一把手工程”，由院長任組長，分管后勤、保衛(wèi)、醫(yī)療、信息四位副院長任副組長，抽調(diào)后勤處、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、設(shè)備科、信息科、基建科、感染管理科、工會(huì)等27名骨干組成專班，用15個(gè)工作日完成“現(xiàn)場+系統(tǒng)+臺(tái)賬”三維穿透檢查，形成本報(bào)告。1.2自查范圍空間上覆蓋“三區(qū)四域”：醫(yī)療區(qū)、行政區(qū)、生活區(qū)；地下空間域、高處作業(yè)域、設(shè)備機(jī)房域、在建施工域。業(yè)務(wù)上覆蓋“三網(wǎng)四點(diǎn)”：醫(yī)療安全網(wǎng)、治安消防網(wǎng)、信息安防網(wǎng)；液氧站、?；穾?、高壓氧艙、鍋爐房四個(gè)重大危險(xiǎn)源。時(shí)間上追溯2023年1月1日至2024年3月31日所有安全事件、維修保養(yǎng)、培訓(xùn)演練、變更審批記錄。1.3自查方法采用“5+2+1”模型：5種現(xiàn)場手段——看、問、測、演、考；2種數(shù)據(jù)手段——調(diào)閱信息系統(tǒng)日志、比對(duì)財(cái)務(wù)票據(jù)與實(shí)物；1種第三方手段——委托省安全生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)中心對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行定量檢測?，F(xiàn)場檢查表使用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查表（2024版）》共682項(xiàng)條款，逐條判定“符合/不符合/不適用”，對(duì)“不符合”拍照、定位、簽字、封存。第二章組織體系與制度對(duì)照2.1組織架構(gòu)醫(yī)院安全生產(chǎn)委員會(huì)（簡稱“安委會(huì)”）成立于2016年，本屆為第四屆，主任委員由院長擔(dān)任，副主任委員由4位副院長擔(dān)任，成員涵蓋18個(gè)職能科室及6個(gè)臨床大部。安委會(huì)下設(shè)辦公室（掛靠后勤處），配備專職安全工程師3名、注冊(cè)消防工程師2名、注冊(cè)安全評(píng)價(jià)師1名，2024年預(yù)算單列安全專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)680萬元。2.2制度清單本次自查對(duì)現(xiàn)行62項(xiàng)安全管理制度進(jìn)行逐條合規(guī)性比對(duì)，發(fā)現(xiàn)7項(xiàng)制度存在與上位法不一致情形，已立即啟動(dòng)修訂。重點(diǎn)制度如下：1）《安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施辦法》——明確“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”，院長為安全第一責(zé)任人，科室主任為直接責(zé)任人，護(hù)士長為病區(qū)責(zé)任人，班組長為崗位責(zé)任人，層層簽訂責(zé)任書，責(zé)任書簽訂率100%。2）《消防安全管理制度》——引用《消防法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理規(guī)范》（WS3082019），細(xì)化“每日防火巡查、每月聯(lián)動(dòng)測試、每季度全員培訓(xùn)、每半年實(shí)戰(zhàn)演練”四周期工作。3）《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理制度》——執(zhí)行《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》，建立“五雙”機(jī)制（雙人驗(yàn)收、雙人雙鎖、雙人領(lǐng)用、雙人記錄、雙人退庫），設(shè)置24小時(shí)紅外入侵報(bào)警及溫濕度獨(dú)立監(jiān)測。4）《特種作業(yè)審批制度》——涵蓋動(dòng)火、高處、有限空間、吊裝、臨時(shí)用電五類作業(yè)，實(shí)行“作業(yè)票+JSA分析+視頻監(jiān)護(hù)”，作業(yè)票審批權(quán)限分級(jí)到分管副院長。5）《信息安全等級(jí)保護(hù)制度》——依據(jù)《網(wǎng)絡(luò)安全法》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)安全管理辦法》，核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS、EMR）定為三級(jí)等保，每年兩次滲透測試，漏洞修復(fù)時(shí)限高危7天、中危30天、低危90天。2.3法律法規(guī)更新對(duì)照2023年以來新發(fā)布或修訂且與我院直接相關(guān)的法律法規(guī)共11部，自查發(fā)現(xiàn)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》（應(yīng)急管理部13號(hào)令）第18條“救援裝備每月檢查”未寫入我院有限空間制度，已補(bǔ)充并發(fā)布2024A版。第三章現(xiàn)場檢查與隱患實(shí)錄3.1消防系統(tǒng)3.1.1消防控制室值班記錄顯示2024年2月15日03:22火警主機(jī)報(bào)6次“回路故障”，但值班員僅做“復(fù)位”處理，未按《消防控制室通用技術(shù)要求》GB255062010第5.3條填寫《建筑消防設(shè)施故障登記表》，判定為重大缺陷。3.1.2高位水箱現(xiàn)場實(shí)測水位14.2米，低于設(shè)計(jì)最低水位15.0米，液位傳感器損壞，導(dǎo)致穩(wěn)壓泵頻繁啟動(dòng)，已列入緊急采購，預(yù)計(jì)4月10日前更換。3.1.3防排煙系統(tǒng)抽取住院樓8層西區(qū)防排煙系統(tǒng)做聯(lián)動(dòng)測試，發(fā)現(xiàn)2個(gè)常閉送風(fēng)口未動(dòng)作，經(jīng)拆檢為執(zhí)行器內(nèi)繼電器老化，已批量更換26套同型號(hào)執(zhí)行器。3.2電氣系統(tǒng)3.2.1配電室紅外測溫發(fā)現(xiàn)2變壓器低壓側(cè)母排A相89.3℃，超出允許溫升20K，原因系母排搭接面鍍銀層氧化，需停電檢修。已報(bào)市供電公司，安排在4月5日00:00—05:00進(jìn)行倒閘操作，更換母排軟連接6組。3.2.2UPS機(jī)房蓄電池內(nèi)阻測試儀（FlukeBT521）檢測32節(jié)電池，發(fā)現(xiàn)5節(jié)內(nèi)阻>15mΩ，容量低于80%，已整組更換，舊電池按《危險(xiǎn)廢物貯存污染控制標(biāo)準(zhǔn)》GB185972023要求移交有資質(zhì)單位。3.3?；放c特種設(shè)備3.3.1液氧站液氧儲(chǔ)罐真空度測試0.021Pa，符合<0.05Pa標(biāo)準(zhǔn)；但防雷接地電阻5.2Ω，高于《氧氣站設(shè)計(jì)規(guī)范》GB500302013要求（≤4Ω），已增設(shè)2組接地極，復(fù)測2.8Ω。3.3.2高壓氧艙艙內(nèi)緊急泄壓閥鉛封缺失，艙外未設(shè)置“高壓氧艙十不準(zhǔn)”警示牌，現(xiàn)場立即鉛封并補(bǔ)裝警示牌。3.3.3鍋爐房2燃?xì)忮仩t燃燒器伺服電機(jī)故障，導(dǎo)致燃?xì)獗仁д{(diào)，CO濃度126ppm，高于《鍋爐大氣污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》DB11/1392015限值100ppm，已更換伺服電機(jī)并重新標(biāo)定空燃比。3.4建筑施工科研綜合樓在建工程由中建三局總承包，自查發(fā)現(xiàn)：1）基坑支護(hù)第三道錨索張拉值260kN，低于設(shè)計(jì)300kN；2）施工升降機(jī)防墜器標(biāo)定日期2023年8月12日，已超6個(gè)月未復(fù)檢；3）動(dòng)火作業(yè)票審批人僅為項(xiàng)目安全員，未到醫(yī)院保衛(wèi)科備案。已下發(fā)《停工整改通知書》，要求4月2日前整改完畢，經(jīng)驗(yàn)收合格后方可復(fù)工。3.5醫(yī)療安全3.5.1供氧終端抽查手術(shù)室12個(gè)供氧終端，發(fā)現(xiàn)1個(gè)終端壓力0.32MPa，低于規(guī)范0.4MPa，原因?yàn)榻K端過濾網(wǎng)堵塞，已拆洗126個(gè)終端濾網(wǎng)。3.5.2生物安全檢驗(yàn)科PCR實(shí)驗(yàn)室高壓滅菌器生物指示劑（嗜熱脂肪芽孢桿菌）監(jiān)測記錄缺失2024年2月批次，已補(bǔ)做3次生物指示劑培養(yǎng)，結(jié)果合格，并對(duì)責(zé)任人扣發(fā)績效500元。第四章定量檢測與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.1重大危險(xiǎn)源分級(jí)依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)》GB182182018，我院液氧站儲(chǔ)罐30m3×2，折合液氧54t，臨界量200t，q=54/200=0.27＜1，不構(gòu)成重大危險(xiǎn)源，但屬于重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝。4.2火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)矩陣采用D=LEC法，對(duì)42個(gè)部位打分，住院部地下室配電間D=160，屬“高度風(fēng)險(xiǎn)”，已納入2024年隱患治理重點(diǎn)項(xiàng)目，預(yù)算98萬元，計(jì)劃6月底前完成七氟丙烷氣體滅火系統(tǒng)改造。4.3信息安全風(fēng)險(xiǎn)滲透測試發(fā)現(xiàn)高危漏洞3個(gè)：1）HIS數(shù)據(jù)庫sa賬號(hào)空口令；2）PACS上傳接口未做目錄限制，可上傳jsp木馬；3）VPN網(wǎng)關(guān)存在Heartbleed漏洞。已連夜封禁外網(wǎng)端口，48小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)丁升級(jí)，并向市衛(wèi)健委網(wǎng)信辦書面報(bào)告。第五章整改方案與實(shí)施計(jì)劃5.1整改原則“五定”——定人、定時(shí)、定標(biāo)準(zhǔn)、定措施、定資金；“三不”——不找借口、不留死角、不拖工期；“一評(píng)估”——整改后必須由第三方或醫(yī)院安委會(huì)辦公室組織效果評(píng)估，評(píng)估不合格重新整改。5.2重大隱患清單（摘選）編號(hào)隱患描述整改措施責(zé)任人完成時(shí)限預(yù)算(萬元)A01消防水箱水位低更換液位傳感器、清洗水箱后勤處長202404102.3A02配電室母排過熱停電檢修、更換軟連接動(dòng)力科主任202404054.7A03施工升降機(jī)防墜器超期立即送檢、標(biāo)定合格基建科長202404020.8A04VPN網(wǎng)關(guān)Heartbleed升級(jí)固件、更換證書信息科主任202403300.55.3整改流程步驟1：隱患確認(rèn)——現(xiàn)場拍照、定位、簽字、封存；步驟2：技術(shù)交底——責(zé)任科室24小時(shí)內(nèi)組織供應(yīng)商、維修方、監(jiān)理方召開技術(shù)交底會(huì)，形成《整改技術(shù)方案》；步驟3：審批流轉(zhuǎn)——后勤處、保衛(wèi)科、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、分管副院長五級(jí)線上審批（OA系統(tǒng)“安全生產(chǎn)隱患整改”模塊）；步驟4：實(shí)施過程——高危作業(yè)必須視頻全程錄像，錄像保存3年；步驟5：驗(yàn)收閉環(huán)——安委會(huì)辦公室組織現(xiàn)場驗(yàn)收，出具《隱患整改驗(yàn)收表》，驗(yàn)收人、復(fù)查人、分管領(lǐng)導(dǎo)三級(jí)簽字；步驟6：銷號(hào)歸檔——驗(yàn)收表、發(fā)票、錄像、照片、檢測報(bào)告掃描成PDF，上傳至“安全檔案管理系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)終身可追溯。5.4資金保障2024年安全專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算680萬元，其中120萬元用于重大隱患整改，300萬元用于消防系統(tǒng)升級(jí)改造，160萬元用于信息化安全，100萬元用于培訓(xùn)與演練。對(duì)突發(fā)重大隱患，啟動(dòng)“綠色通道”，單筆50萬元以下由院長辦公會(huì)授權(quán)分管副院長直接審批，先實(shí)施后補(bǔ)審計(jì)。第六章培訓(xùn)演練與能力建設(shè)6.1培訓(xùn)體系“三級(jí)四階”：院級(jí)——領(lǐng)導(dǎo)班子、中層干部，每年8學(xué)時(shí)；科級(jí)——安全管理員、班組長，每年12學(xué)時(shí)；崗位級(jí)——全體職工，每年6學(xué)時(shí)；四階——入職培訓(xùn)、年度復(fù)訓(xùn)、專項(xiàng)培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。2023年4月至2024年3月，共組織培訓(xùn)213場，覆蓋4200人次，合格率99.2%。6.2演練計(jì)劃2024年計(jì)劃開展10次實(shí)戰(zhàn)演練：1）火災(zāi)疏散演練（5月）2）液氧泄漏演練（6月）3）信息系統(tǒng)癱瘓演練（7月）4）電梯困人演練（8月）5）危化品泄漏演練（9月）6）大面積停電演練（10月）7）醫(yī)療糾紛暴力事件演練（11月）8）鍋爐爆炸演練（12月）9）防汛應(yīng)急演練（次年3月）10）多災(zāi)種疊加演練（次年4月）每次演練均按“演練腳本—演練記錄—影像資料—效果評(píng)估—改進(jìn)清單”五件套歸檔。6.3能力建設(shè)2024年計(jì)劃培養(yǎng)5名注冊(cè)安全工程師、2名注冊(cè)消防工程師、1名注冊(cè)核安全工程師（放療中心），學(xué)費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)，簽訂5年服務(wù)協(xié)議。第七章信息化與監(jiān)測預(yù)警7.1安全物聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)已建設(shè)“1+9”安全物聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)：1個(gè)平臺(tái)——醫(yī)院安全生產(chǎn)大數(shù)據(jù)平臺(tái)；9類感知——消防水壓、電氣火災(zāi)、燃?xì)庑孤?、液氧液位、危化品濃度、電梯運(yùn)行、UPS電池、溫濕度、視頻監(jiān)控。目前接入1264個(gè)傳感器，報(bào)警閾值分級(jí)推送：一級(jí)（緊急）——電話+短信+微信+聲光；二級(jí)（重要）——短信+微信；三級(jí)（一般）——微信。2024年3月平臺(tái)共產(chǎn)生報(bào)警312條，誤報(bào)率2.1%，均已在24小時(shí)內(nèi)處置。7.2數(shù)字孿生與同濟(jì)大學(xué)合作開發(fā)醫(yī)院數(shù)字孿生系統(tǒng)，已完成地下管網(wǎng)、建筑結(jié)構(gòu)、消防設(shè)施三維建模，可實(shí)時(shí)顯示傳感器數(shù)據(jù)，支持VR漫游、應(yīng)急演練推演。7.3網(wǎng)絡(luò)安全完成三級(jí)等保測評(píng)2.0版，HIS、LIS、PACS、EMR、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院5個(gè)系統(tǒng)全部通過；部署EDR終端2100臺(tái)、防火墻12臺(tái)、IPS4臺(tái)、堡壘機(jī)2臺(tái)、日志審計(jì)1套；建立7×24小時(shí)SOC運(yùn)營中心，與市公安網(wǎng)安支隊(duì)建立30分鐘通報(bào)機(jī)制。第八章考核與獎(jiǎng)懲8.1考核指標(biāo)將安全指標(biāo)納入績效考核，權(quán)重占15%，分三項(xiàng)：1）事故指標(biāo)——一票否決，發(fā)生較大事故取消科室評(píng)優(yōu)；2）隱患指標(biāo)——整改完成率、及時(shí)率、復(fù)查合格率；3）培訓(xùn)指標(biāo)——參訓(xùn)率、考試合格率、演練評(píng)估得分。8.2獎(jiǎng)懲細(xì)則獎(jiǎng)勵(lì)：年度安全先進(jìn)科室5個(gè)，各獎(jiǎng)勵(lì)2萬元；安全標(biāo)兵20名，各獎(jiǎng)勵(lì)1000元；對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大隱患的職工，按隱患等級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)500—5000元。懲罰：對(duì)一般隱患未按期整改，扣科室績效1分/條；對(duì)重大隱患未按期整改，扣科室績效10分/條，并對(duì)責(zé)任人誡勉談話；對(duì)造成安全事故的，按《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》上限處罰，并移交司法機(jī)關(guān)。第九章持續(xù)改進(jìn)與未來規(guī)劃9.1PDCA循環(huán)2024年4月—2025年3月為新一輪PDCA：Plan——4月完成年度安全計(jì)劃；Do——5月至次年2月執(zhí)行；Check——次年3月自查；Act——次年4月管理評(píng)審。每季度召開一次管理評(píng)審會(huì)，對(duì)目標(biāo)、指標(biāo)、制度、流程進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。9.2對(duì)標(biāo)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審以《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》為核心，建立“條款—制度—記錄—數(shù)據(jù)”四對(duì)照表，確保2025年復(fù)審安全部分零扣分。9.3未來三年重點(diǎn)項(xiàng)目1）消防系統(tǒng)整體改造（2024—2025年），投入3000萬元，完成噴淋、報(bào)警、防排煙、應(yīng)急照明、電氣火災(zāi)監(jiān)控全面升級(jí)；2）?；穾熘亟ǎ?025—2026年），按甲類倉庫標(biāo)準(zhǔn)新建800㎡，實(shí)現(xiàn)溫濕度獨(dú)立控制、自動(dòng)滅火、