門診病歷質(zhì)量控制管理制度一、總則（一）目的為加強門診病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定本門診病歷質(zhì)量控制管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)所有門診科室及參與門診病歷書寫的醫(yī)務(wù)人員。（三）管理原則門診病歷質(zhì)量控制堅持“全面質(zhì)量管理、全程質(zhì)量控制、全員參與”的原則，實行院、科兩級質(zhì)量控制管理體系。二、門診病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.門診病歷應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.門診病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（二）門（急）診病歷內(nèi)容及要求1.一般項目門診病歷首頁（封面）應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目，要求填寫完整、準確。2.就診記錄（1）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。就診時間應(yīng)具體到年、月、日、時、分（急危重癥患者）。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，要求簡明扼要，一般不超過20個字?，F(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。既往史是指患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。體格檢查應(yīng)記錄陽性體征和必要的陰性體征，檢查部位要準確，記錄要詳細。輔助檢查是指本次就診前已經(jīng)做過的與本次疾病相關(guān)的檢查結(jié)果，如實驗室檢查、影像學檢查等，應(yīng)注明檢查日期和檢查機構(gòu)名稱。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，盡量使用國際疾病分類（ICD）編碼。對于一時難以明確診斷的，可在診斷前加“待查”，并盡可能列出可能性較大的診斷。治療意見應(yīng)包括藥物治療（藥名、劑量、用法、療程）、手術(shù)治療、進一步檢查項目、飲食及休息要求等。（2）復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復診時要重點記錄病情變化、治療效果、藥物不良反應(yīng)等情況。如病情無明顯變化，可簡要記錄上次就診后的一般情況。對于需要連續(xù)就診的患者，復診病歷應(yīng)體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和治療方案的調(diào)整情況。3.急診病歷急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。除了具備初診病歷的基本內(nèi)容外，要突出病情的急、危、重特點，詳細記錄患者到達急診的時間、主要癥狀、生命體征、初步診斷、緊急處理措施等。對于需要搶救的患者，要記錄搶救時間、搶救措施及效果等。（三）門診病歷的排列順序門診病歷應(yīng)按照就診時間先后順序排列，一般包括封面、初診病歷、復診病歷、各種檢查檢驗報告單等。對于有住院經(jīng)歷的患者，還應(yīng)包括住院病歷摘要等相關(guān)資料。三、門診病歷質(zhì)量控制組織與職責（一）醫(yī)院門診病歷質(zhì)量控制領(lǐng)導小組1.組成組長：由醫(yī)院分管醫(yī)療工作的副院長擔任。副組長：由醫(yī)務(wù)科科長擔任。成員：由各臨床科室主任、護理部主任、門診部主任等組成。2.職責（1）負責制定門診病歷質(zhì)量控制的總體目標、計劃和方案。（2）組織修訂和完善門診病歷質(zhì)量控制標準和考核細則。（3）定期召開門診病歷質(zhì)量控制工作會議，分析、研究病歷質(zhì)量存在的問題，提出改進措施。（4）對各科室門診病歷質(zhì)量控制工作進行監(jiān)督、檢查和指導。（5）對門診病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行審定和通報，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在嚴重問題的科室和個人進行批評和處罰。（二）科室門診病歷質(zhì)量控制小組1.組成組長：由科室主任擔任。成員：由科室副主任、護士長及病歷質(zhì)量監(jiān)控員組成。2.職責（1）負責本科室門診病歷質(zhì)量控制工作的具體實施，制定本科室病歷質(zhì)量控制計劃和措施。（2）組織本科室醫(yī)務(wù)人員學習病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制標準，提高病歷書寫水平。（3）定期對本科室門診病歷進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。（4）對本科室病歷質(zhì)量存在的問題進行分析和總結(jié)，提出改進意見和建議，并向醫(yī)院門診病歷質(zhì)量控制領(lǐng)導小組匯報。（5）協(xié)助醫(yī)院門診病歷質(zhì)量控制領(lǐng)導小組開展病歷質(zhì)量檢查和考核工作。（三）病歷質(zhì)量監(jiān)控員1.人員選拔各科室應(yīng)選拔責任心強、業(yè)務(wù)水平高、熟悉病歷書寫規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員擔任病歷質(zhì)量監(jiān)控員。2.職責（1）在科室門診病歷質(zhì)量控制小組的領(lǐng)導下，負責本科室門診病歷的日常檢查和監(jiān)控工作。（2）對每份門診病歷進行認真檢查，按照病歷質(zhì)量控制標準進行評分，并做好記錄。（3）及時發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的問題，向書寫者反饋并督促其整改。（4）定期向科室門診病歷質(zhì)量控制小組匯報本科室病歷質(zhì)量情況，提出改進建議。四、門診病歷質(zhì)量檢查與評估（一）檢查方式1.科室自查科室門診病歷質(zhì)量控制小組每周對本科室門診病歷進行一次自查，病歷質(zhì)量監(jiān)控員對每份病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向書寫者反饋并督促整改。科室主任每月對本科室病歷質(zhì)量進行抽查，抽查比例不低于10%。2.醫(yī)院質(zhì)控檢查醫(yī)院門診病歷質(zhì)量控制領(lǐng)導小組每季度組織一次全院門診病歷質(zhì)量檢查，檢查方式采取隨機抽取各科室門診病歷進行集中檢查。每次檢查病歷數(shù)量不少于各科室當月門診病歷總數(shù)的5%。3.不定期抽查醫(yī)務(wù)科不定期對門診病歷進行抽查，重點檢查新入院患者、急危重癥患者、手術(shù)患者及有醫(yī)療糾紛隱患患者的病歷。（二）檢查內(nèi)容1.病歷書寫的規(guī)范性檢查病歷是否按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行書寫，包括文字表述、格式排版、字體字號、標點符號等是否規(guī)范。2.病歷內(nèi)容的完整性檢查病歷各項內(nèi)容是否完整，如一般項目、就診記錄、診斷、治療意見等是否填寫齊全，有無漏項。3.病歷內(nèi)容的準確性檢查病歷記錄的內(nèi)容是否準確無誤，如癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷等是否與實際情況相符，治療意見是否合理、可行。4.病歷的時效性檢查病歷是否及時書寫，初診病歷是否在患者就診時及時完成，復診病歷是否在復診時及時記錄。對于急危重癥患者，檢查病歷是否在規(guī)定時間內(nèi)完成。5.病歷的邏輯性檢查病歷內(nèi)容是否具有邏輯性，病情描述是否連貫，診斷與癥狀、體征、檢查結(jié)果是否相符，治療方案是否與診斷相匹配。（三）評估標準醫(yī)院制定詳細的門診病歷質(zhì)量評估標準，實行百分制評分。具體評分標準如下：1.病歷書寫規(guī)范（20分）文字工整、字跡清晰、無錯別字、標點使用正確得10分；格式排版符合要求得5分；按照規(guī)定修改病歷得5分。2.內(nèi)容完整性（30分）一般項目填寫完整得5分；就診記錄內(nèi)容齊全得15分；診斷明確、治療意見合理得10分。3.內(nèi)容準確性（25分）癥狀、體征、檢查結(jié)果記錄準確得10分；診斷與病情相符得10分；治療方案合理可行得5分。4.時效性（15分）病歷及時書寫，無拖延現(xiàn)象得15分。5.邏輯性（10分）病歷內(nèi)容邏輯清晰，病情描述連貫得10分。根據(jù)評分結(jié)果，將門診病歷質(zhì)量分為優(yōu)秀（90分以上）、良好（8089分）、合格（6079分）和不合格（60分以下）四個等級。（四）檢查結(jié)果反饋與整改1.每次檢查結(jié)束后，醫(yī)院門診病歷質(zhì)量控制領(lǐng)導小組要及時將檢查結(jié)果反饋給各科室。反饋方式包括書面反饋、科室會議反饋等。2.各科室要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行分析討論，制定整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)完成整改。3.醫(yī)務(wù)科要對各科室的整改情況進行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位。對于整改不力的科室，要進行再次督促和指導。五、門診病歷質(zhì)量獎懲制度（一）獎勵1.對于病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人，醫(yī)院將給予表彰和獎勵。（1）科室獎勵：每年度評選出病歷質(zhì)量優(yōu)秀科室，給予科室一定的物質(zhì)獎勵，并在醫(yī)院內(nèi)部進行通報表揚。（2）個人獎勵：每季度評選出病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的個人，給予個人一定的物質(zhì)獎勵，并在醫(yī)院內(nèi)部進行通報表揚。優(yōu)秀個人的病歷可作為范本在醫(yī)院內(nèi)進行展示和學習。2.對于在病歷質(zhì)量控制工作中表現(xiàn)突出的科室門診病歷質(zhì)量控制小組和病歷質(zhì)量監(jiān)控員，醫(yī)院將給予適當?shù)莫剟?。（二）處罰1.對于病歷質(zhì)量不合格的科室和個人，醫(yī)院將給予相應(yīng)的處罰。（1）科室處罰：對于季度病歷質(zhì)量檢查中平均得分低于70分的科室，給予科室負責人警告處分，并扣除科室一定的績效分數(shù)。對于連續(xù)兩個季度病歷質(zhì)量檢查不合格的科室，給予科室負責人記過處分，并暫?？剖业脑u優(yōu)評先資格。（2）個人處罰：對于病歷質(zhì)量評分低于60分的個人，給予書面警告處分，并扣除個人一定的績效分數(shù)。對于連續(xù)兩次病歷質(zhì)量評分低于60分的個人，給予記過處分，并暫停其處方權(quán)12周，同時安排其參加病歷書寫規(guī)范培訓，培訓合格后方可恢復處方權(quán)。2.對于因病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、記錄不準確等原因?qū)е箩t(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究當事人的責任。六、門診病歷的保管與借閱（一）保管1.門診病歷由患者自行保管，但醫(yī)院應(yīng)建立門診病歷檔案管理制度，對患者的門診病歷信息進行電子化管理，以便于查詢和統(tǒng)計分析。2.醫(yī)院門診收費處或掛號處應(yīng)在患者就診時發(fā)放門診病歷，并指導患者正確填寫病歷封面信息。3.對于需要長期保存的門診病歷（如患有慢性病、腫瘤等疾病的患者），醫(yī)院可根據(jù)患者自愿原則，為其建立門診病歷檔案，統(tǒng)一保管。（二）借閱1.除涉及患者醫(yī)療救治需要或法律規(guī)定的特殊情況外，門診病歷一般不得外借。2.因醫(yī)療救治需要借閱門診病歷的，需經(jīng)患者本人或其授權(quán)代理人同意，并辦理借閱手續(xù)。借閱時間一般不超過3個工作日，借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得損壞、涂改或丟失。3.司法機關(guān)因辦案需要查閱、復印門診病歷的，應(yīng)出具相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核同意后，按照規(guī)定的程序進行查閱和復印。七、門診病歷質(zhì)量持續(xù)改進（一）建立質(zhì)量信息反饋機制醫(yī)院要建立門診病歷質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，及時收集、整理和分析病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。通過定期召開病歷質(zhì)量分析會、發(fā)放問卷調(diào)查等方式，廣泛征求醫(yī)務(wù)人員和患者對病歷質(zhì)量的意見和建議。（二）制定改進措施根據(jù)質(zhì)量信息反饋結(jié)果，醫(yī)院門診病歷質(zhì)量控制領(lǐng)導小組要組織相關(guān)人員進行深入分析，找出影響病歷質(zhì)量的主要因素，制定針對性的改進措施。改進措施要明確責任部門、責任人、整改期限和預(yù)期目標。（三）效果評價定期對門診病歷質(zhì)量改進措施的實施效果進行評價，通過對比改進前后的病