《csco腫瘤患者靜脈血栓防治指南(2025)》腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboembolism,VTE）是腫瘤常見并發(fā)癥之一，包括深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（PulmonaryThromboembolism,PTE），其發(fā)生率顯著高于非腫瘤人群，且是腫瘤患者第二位死因。本指南基于循證醫(yī)學證據(jù)，結合中國腫瘤診療現(xiàn)狀，針對腫瘤患者VTE的防治提出規(guī)范化建議。一、流行病學特征與疾病負擔腫瘤患者VTE年發(fā)生率約為4%-20%，不同癌種風險差異顯著：胰腺癌（17%）、胃癌（12%）、腦癌（9%）、肺癌（8%）、血液系統(tǒng)腫瘤（如淋巴瘤，7%）風險較高；乳腺癌、前列腺癌等相對較低（約2%-3%）。接受化療、手術、靶向治療（如抗血管生成藥物）、激素治療或存在中心靜脈置管（CVC）的患者風險進一步升高。VTE不僅增加患者死亡風險（3個月死亡率升高2-3倍），還可能導致慢性靜脈功能不全（發(fā)生率約20%-50%）、肺栓塞后綜合征（約3.8%）等遠期并發(fā)癥，顯著影響生活質量。二、靜脈血栓風險評估體系1.初始風險評估所有新診斷或接受抗腫瘤治療的患者均應在治療前進行VTE風險評估。推薦使用Khorana評分（適用實體瘤患者）作為基礎評估工具，該評分包含腫瘤類型（2分）、血小板計數(shù)≥350×10?/L（1分）、血紅蛋白<100g/L或使用促紅細胞生成素（1分）、D-二聚體>正常值上限（1分）、體重指數(shù)≥30kg/m2（1分）五項指標，總分0-6分。評分≥3分為高危（VTE發(fā)生率7.1%-11.7%），1-2分為中危（2.0%-4.8%），0分為低危（0.3%）。2.動態(tài)風險評估腫瘤患者VTE風險隨疾病進展、治療方式調整而動態(tài)變化，需在以下節(jié)點重復評估：（1）啟動化療、靶向治療、手術等抗腫瘤治療時；（2）出現(xiàn)腫瘤進展、感染、制動（≥3天）、中心靜脈置管等新增風險因素時；（3）VTE治療結束后3個月內。3.出血風險評估抗凝預防前需同步評估出血風險，推薦使用ACCP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）出血風險評分，重點關注：近期出血史（3個月內消化道、顱內出血等）、血小板計數(shù)<50×10?/L、凝血功能異常（INR>1.5或APTT>1.5倍正常值）、未控制的高血壓（收縮壓>160mmHg）、嚴重肝腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min或Child-PughC級）等。出血高?；颊咝柚斏鳈嗪饪鼓@益與風險。三、血栓預防策略（一）藥物預防1.高危患者（Khorana≥3分）-首選低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素40mgqd，達肝素5000IUqd，治療周期建議持續(xù)至化療結束后1-2個月（若化療間歇期≤3周）或至腫瘤進展/轉移。-直接口服抗凝藥（DOACs）：阿哌沙班（2.5mgbid）或利伐沙班（10mgqd）可作為LMWH不耐受患者的替代選擇（證據(jù)等級2B），需定期監(jiān)測腎功能（每3個月1次）。-不推薦維生素K拮抗劑（如華法林）用于一級預防（出血風險高，治療窗窄）。2.中?；颊撸↘horana1-2分）-需結合患者個體情況決定是否預防：存在CVC、既往VTE史、制動等額外風險因素時，推薦LMWH預防（劑量同高?；颊?，療程4-6周）；無額外風險因素者可選擇機械預防聯(lián)合密切觀察。3.低?；颊撸↘horana0分）-不推薦常規(guī)藥物預防，以機械預防及健康指導為主。（二）非藥物預防1.機械預防：包括間歇充氣加壓裝置（IPC）和梯度壓力彈力襪（GCS）。適用于：（1）出血高?；蛩幬镱A防禁忌患者；（2）術后24-48小時內（與藥物預防聯(lián)合使用可提高療效）；（3）長期臥床或活動受限患者（每日使用≥18小時）。2.健康行為干預：鼓勵患者術后早期活動（術后6小時可床上活動，24小時可下床），避免長時間靜坐（每1小時起身活動5分鐘），戒煙，控制體重（BMI<28kg/m2），保持水化（每日飲水量≥1500ml）。四、靜脈血栓診斷標準與流程1.臨床疑診腫瘤患者出現(xiàn)以下情況需高度懷疑VTE：（1）單側下肢腫脹（周徑差>2cm）、疼痛、皮溫升高；（2）突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血（PTE典型三聯(lián)征僅見于約25%患者）；（3）不明原因的心率增快（>100次/分）、低血壓（收縮壓<90mmHg）。2.實驗室與影像學檢查-D-二聚體：陰性可排除VTE（敏感性>95%），但腫瘤患者因炎癥反應可能出現(xiàn)假陽性（特異性約40%-50%），需結合臨床判斷。-超聲檢查：為DVT首選篩查手段（敏感性90%-95%，特異性95%），推薦壓迫超聲（CUS）評估股靜脈、腘靜脈等近端靜脈；對遠端靜脈（小腿靜脈）血栓，建議聯(lián)合D-二聚體或1周后復查超聲。-CT肺動脈造影（CTPA）：為PTE確診金標準（敏感性83%，特異性96%），適用于血流動力學穩(wěn)定患者；血流動力學不穩(wěn)定者優(yōu)先選擇床旁超聲心動圖（提示右心負荷增加）聯(lián)合下肢超聲（發(fā)現(xiàn)DVT可間接診斷PTE）。3.診斷流程疑似VTE患者：（1）初篩D-二聚體，陰性者排除；（2）陽性者行下肢CUS（懷疑DVT）或CTPA（懷疑PTE）；（3）影像學陰性但臨床高度懷疑時，需48-72小時后復查D-二聚體或影像學（如MRI靜脈成像）。五、靜脈血栓治療原則與方案（一）急性期治療（發(fā)病≤14天）1.抗凝治療：為VTE核心治療，首選LMWH（如依諾肝素1mg/kgbid或1.5mg/kgqd），需根據(jù)體重調整劑量（肥胖患者按實際體重計算）；腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）者選擇達肝素（5000IUqd）或普通肝素（UFH，需監(jiān)測APTT）。DOACs（如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd；阿哌沙班10mgbid×7天，后5mgbid）可作為LMWH橋接后的長期治療選擇（證據(jù)等級1B）。2.溶栓治療：僅適用于血流動力學不穩(wěn)定的PTE（如低血壓、休克）或股青腫（肢體缺血壞死風險高），推薦導管溶栓或系統(tǒng)溶栓（尿激酶2萬IU/kg×2小時或rt-PA50mg×2小時），需嚴格評估出血風險（顱內出血風險約2%-3%）。3.下腔靜脈濾器（IVCF）：不推薦常規(guī)使用，僅用于抗凝禁忌或抗凝治療中仍發(fā)生VTE的患者（如活動性出血、血小板<20×10?/L），且需在抗凝禁忌解除后2-4周內取出（長期留置增加濾器相關血栓風險）。（二）長期抗凝治療-療程：首次VTE患者推薦抗凝3-6個月；合并活動性腫瘤（未控制或進展期）、復發(fā)VTE者需延長至12個月或直至腫瘤緩解（證據(jù)等級1A）；-監(jiān)測：LMWH需每3個月監(jiān)測抗Xa因子活性（目標值0.5-1.0IU/ml）；DOACs監(jiān)測腎功能（每3-6個月1次）；華法林需維持INR2.0-3.0（僅用于DOACs禁忌患者）；-橋接治療：需手術或有創(chuàng)操作時，暫停DOACs2-5天（根據(jù)藥物半衰期），LMWH需在術前12小時停用（小手術）或24小時停用（大手術），術后24-48小時（無出血風險）重啟抗凝。六、特殊人群的個體化管理1.老年患者（≥75歲）老年腫瘤患者VTE風險高（因合并癥多、活動能力下降），但出血風險亦顯著增加（顱內出血風險是年輕患者的2-3倍）。推薦LMWH減量（如依諾肝素30mgqd）或DOACs低劑量（阿哌沙班2.5mgbid），并加強腎功能監(jiān)測（肌酐清除率每2個月1次）。2.兒童腫瘤患者兒童VTE發(fā)生率約0.5%-3%（急性淋巴細胞白血病、腦腫瘤風險較高），證據(jù)有限。推薦LMWH（1mg/kgbid）作為一線治療，DOACs需謹慎使用（缺乏兒童藥代動力學數(shù)據(jù)），機械預防（如彈力襪）需根據(jù)年齡調整尺寸。3.妊娠合并腫瘤患者妊娠本身增加VTE風險（比非妊娠高5倍），合并腫瘤時風險進一步升高?？鼓走xLMWH（劑量需根據(jù)孕周調整，中晚期需增加至1.5mg/kgqd），避免華法林（致畸風險）和DOACs（缺乏妊娠期安全性數(shù)據(jù)）。產(chǎn)后繼續(xù)抗凝6周（總療程≥3個月）。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或出血病史患者腦轉移（尤其是黑色素瘤、腎細胞癌等高出血風險腫瘤）或顱內出血史患者抗凝需謹慎。DVT患者優(yōu)先選擇機械預防，若必須抗凝，推薦LMWH低劑量（如依諾肝素30mgqd），并密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、意識改變等）。5.圍手術期患者腫瘤手術（尤其是盆腔、腹部大手術）后VTE風險高峰為術后1-2周。建議：（1）術前評估VTE風險（Khorana評分）及出血風險（如手術類型：腦/脊髓手術為高出血風險）；（2）低出血風險患者術后6-12小時重啟LMWH（預防劑量）；（3）高出血風險患者延遲至術后24-48小時啟動，期間使用IPC機械預防。七、隨訪監(jiān)測與患者教育1.隨訪內容-抗凝治療期間每2周評估出血癥狀（牙齦出血、黑便、血尿等），每月監(jiān)測血小板計數(shù)（<50×10?/L時需停藥）；-VTE后3個月、6個月、12個月復查下肢超聲（DVT患者）或CTPA（PTE患者），評估血栓溶解情況及復發(fā)風險；-長期隨訪關注慢性并發(fā)癥（如血栓后綜合征：下肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著），早期使用彈力襪（壓力20-30mmHg）可降低發(fā)生率（約50%）。