2025年醫(yī)院醫(yī)保收費(fèi)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整規(guī)則，以下哪類藥品可優(yōu)先納入醫(yī)保目錄？A.臨床價(jià)值不明確的仿制藥B.兒童罕見(jiàn)病專用藥C.價(jià)格高于同類藥品20%的新藥D.已被納入地方醫(yī)保目錄但療效一般的中成藥2.某三級(jí)醫(yī)院2025年實(shí)施DRG付費(fèi)，某病例入組后，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為10萬(wàn)元，醫(yī)院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為12萬(wàn)元。超出部分的費(fèi)用承擔(dān)方是？A.醫(yī)保基金全額支付B.醫(yī)院自行承擔(dān)C.患者個(gè)人承擔(dān)D.醫(yī)?；鹋c醫(yī)院按7:3比例分擔(dān)3.參保人使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算時(shí)，以下哪項(xiàng)操作符合規(guī)范？A.他人代刷電子憑證為參保人取藥B.醫(yī)院要求參保人同時(shí)出示實(shí)體卡和電子憑證C.參保人憑電子憑證在自助機(jī)完成掛號(hào)、繳費(fèi)全流程D.醫(yī)院以系統(tǒng)故障為由拒絕使用電子憑證結(jié)算4.2025年某省醫(yī)保局規(guī)定，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用是？A.參保人配偶的健身卡費(fèi)用B.參保人本人的門診特殊病種檢查費(fèi)C.參保人父母的美容整形手術(shù)費(fèi)D.參保人子女的非定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)5.異地就醫(yī)參保人未提前備案，在急診情況下住院，其醫(yī)保報(bào)銷比例與備案人員相比：A.提高5%B.降低10%C.無(wú)差別D.不予報(bào)銷6.某醫(yī)院申報(bào)“惡性腫瘤門診放化療”特殊病種認(rèn)定，責(zé)任審核主體是？A.醫(yī)院醫(yī)?？艬.參保地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心C.統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.省級(jí)醫(yī)保局7.2025年國(guó)家醫(yī)保編碼（醫(yī)保貫標(biāo)）要求，醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)中“臨床診療類”項(xiàng)目編碼的更新頻率應(yīng)為：A.每月更新B.每季度更新C.每年更新D.隨國(guó)家醫(yī)保局動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)時(shí)更新8.參保人住院期間因轉(zhuǎn)院辦理退費(fèi)，原住院費(fèi)用已完成醫(yī)保結(jié)算，正確的退費(fèi)流程是：A.醫(yī)院直接退還現(xiàn)金給患者B.醫(yī)院聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撤銷原結(jié)算，重新計(jì)算費(fèi)用后多退少補(bǔ)C.患者持發(fā)票到醫(yī)保局申請(qǐng)退費(fèi)D.醫(yī)院扣除5%手續(xù)費(fèi)后退還剩余費(fèi)用9.某醫(yī)院使用的骨科高值耗材（如人工髖關(guān)節(jié)）未在國(guó)家醫(yī)保耗材目錄中，其費(fèi)用支付方式應(yīng)為：A.醫(yī)?；鹑~支付B.患者個(gè)人全額自費(fèi)C.醫(yī)保基金支付50%，患者支付50%D.醫(yī)院承擔(dān)30%，患者承擔(dān)70%10.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)某醫(yī)院某病例觸發(fā)“超量開(kāi)藥”預(yù)警，主要依據(jù)是：A.單次處方量超過(guò)《處方管理辦法》規(guī)定的一般用量B.藥品單價(jià)超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.患者累計(jì)購(gòu)藥量超過(guò)年度限額D.藥品適應(yīng)癥與診斷不符11.參保人在門診就診時(shí)，醫(yī)生開(kāi)具“核磁共振成像（MRI）”檢查，該項(xiàng)目屬于醫(yī)保目錄中的：A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)用耗材目錄D.服務(wù)設(shè)施目錄12.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施DIP付費(fèi)，某醫(yī)院年度清算時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于DIP支付總額標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分的處理方式是：A.全額上繳醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)院留存50%，其余上繳C.醫(yī)院全額留存D.按比例返還給參保人13.參保人辦理醫(yī)保住院登記時(shí)，醫(yī)院必須核實(shí)的信息不包括：A.參保人身份證B.醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡C.參保人工作單位D.參保人姓名與醫(yī)保系統(tǒng)信息一致性14.某藥品屬于醫(yī)保目錄乙類藥品，統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定自付比例為10%，醫(yī)保支付比例為70%。參保人使用該藥品發(fā)生費(fèi)用1000元（無(wú)超限部分），個(gè)人需承擔(dān)：A.100元B.300元C.370元D.700元15.醫(yī)院醫(yī)保收費(fèi)人員發(fā)現(xiàn)某醫(yī)生開(kāi)具的處方中，“注射用頭孢曲松鈉”數(shù)量為30支（常規(guī)用量為7-10支/療程），正確的處理措施是：A.直接結(jié)算，不做干預(yù)B.提示醫(yī)生確認(rèn)用量合理性，無(wú)誤后結(jié)算C.拒絕結(jié)算，要求患者自費(fèi)D.記錄為違規(guī)行為，上報(bào)醫(yī)保局16.異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)保支付范圍的判定依據(jù)是：A.參保地醫(yī)保目錄B.就醫(yī)地醫(yī)保目錄C.國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保目錄D.就醫(yī)地與參保地協(xié)商確定的目錄17.某醫(yī)院因系統(tǒng)故障導(dǎo)致部分醫(yī)保費(fèi)用未及時(shí)上傳，補(bǔ)傳時(shí)限不得超過(guò)：A.3個(gè)工作日B.7個(gè)工作日C.15個(gè)工作日D.30個(gè)工作日18.參保人因外傷住院，醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算時(shí)需重點(diǎn)審核的材料是：A.參保人收入證明B.外傷原因及責(zé)任認(rèn)定說(shuō)明C.參保人家庭成員信息D.醫(yī)院護(hù)理記錄單19.2025年國(guó)家醫(yī)保局要求，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單中“主要診斷”的填寫應(yīng)遵循：A.患者最嚴(yán)重的疾病B.本次住院治療的主要疾病C.花費(fèi)最高的治療對(duì)應(yīng)的疾病D.醫(yī)生主觀判斷的“首要診斷”20.某醫(yī)院被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)，將“普通病房床位費(fèi)”按“特需病房床位費(fèi)”收費(fèi)，該行為屬于：A.合理收費(fèi)（因病房條件差異）B.分解收費(fèi)C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.串換項(xiàng)目收費(fèi)二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪些行為屬于醫(yī)?；鸾怪Ц斗秶?？A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人自殺產(chǎn)生的搶救費(fèi)用（無(wú)第三方責(zé)任）C.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用D.境外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用2.DRG分組的主要影響因素包括：A.患者年齡B.主要診斷C.手術(shù)或操作D.住院天數(shù)3.2025年門診慢特病管理要求中，以下正確的是：A.慢特病患者可選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診B.處方量可延長(zhǎng)至12周（需評(píng)估病情穩(wěn)定）C.費(fèi)用結(jié)算需區(qū)分慢特病與普通門診待遇D.醫(yī)院不得限制慢特病患者用藥品種4.醫(yī)保結(jié)算清單填寫時(shí)，以下哪些項(xiàng)目需準(zhǔn)確填寫？A.入院時(shí)間、出院時(shí)間B.離院方式（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等）C.所有開(kāi)具的藥品、耗材、診療項(xiàng)目D.經(jīng)治醫(yī)生姓名及職稱5.以下屬于醫(yī)保違規(guī)行為的是：A.醫(yī)院為完成醫(yī)保額度，誘導(dǎo)未治愈患者提前出院B.醫(yī)生根據(jù)患者要求開(kāi)具與病情無(wú)關(guān)的藥品C.收費(fèi)員將“CT平掃”費(fèi)用記為“CT增強(qiáng)掃描”D.醫(yī)院按實(shí)際成本調(diào)整自付比例低于醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)6.2025年醫(yī)保電子憑證推廣要求中，醫(yī)院應(yīng)做到：A.所有收費(fèi)窗口支持電子憑證結(jié)算B.向患者宣傳電子憑證激活方法C.強(qiáng)制患者綁定電子憑證才能就診D.確保電子憑證結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接7.異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的有效方式包括：A.參保人通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP在線備案B.參保人委托親屬到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)備案C.就醫(yī)地醫(yī)院醫(yī)保科代為備案D.參保人通過(guò)撥打12393熱線備案8.高值醫(yī)用耗材醫(yī)保管理要求包括：A.必須標(biāo)注唯一標(biāo)識(shí)（UDI）B.嚴(yán)格執(zhí)行“零差率”銷售C.按“一品一碼”錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)D.可根據(jù)醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)9.醫(yī)保智能審核的常見(jiàn)規(guī)則包括：A.藥品數(shù)量與診斷、療程匹配B.診療項(xiàng)目與患者年齡、性別合理性C.耗材使用數(shù)量與手術(shù)方式一致性D.醫(yī)療費(fèi)用總額與DRG/DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏差10.醫(yī)院醫(yī)保收費(fèi)人員的職責(zé)包括：A.審核費(fèi)用清單與醫(yī)囑、病歷的一致性B.向患者解釋醫(yī)保報(bào)銷政策C.協(xié)助醫(yī)生調(diào)整診斷以匹配DRG分組D.定期參加醫(yī)保政策培訓(xùn)三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的自付比例由醫(yī)院自行確定。（）2.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人的體檢費(fèi)用。（）3.異地就醫(yī)未備案的參保人，住院費(fèi)用不可申請(qǐng)手工報(bào)銷。（）4.醫(yī)院可將自費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)保項(xiàng)目捆綁收費(fèi)，提高收入。（）5.醫(yī)保編碼（如疾病診斷編碼ICD-10）可由醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況修改。（）6.參保人急診搶救后住院，其急診費(fèi)用可納入住院醫(yī)保結(jié)算。（）7.醫(yī)院因醫(yī)保額度不足，可拒絕為符合條件的參保人辦理醫(yī)保結(jié)算。（）8.高值耗材未標(biāo)注唯一標(biāo)識(shí)（UDI）的，不得納入醫(yī)保結(jié)算。（）9.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提示的“疑似違規(guī)”信息，可直接作為醫(yī)保拒付依據(jù)。（）10.醫(yī)院只需對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，臨床醫(yī)生無(wú)需參與。（）四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：2025年3月，某三甲醫(yī)院收治一名參?；颊撸毠めt(yī)保），診斷為“2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變”（屬于門診慢特?。?。住院期間，醫(yī)生開(kāi)具以下費(fèi)用：-胰島素注射液（醫(yī)保甲類，費(fèi)用500元）-眼底血管造影（醫(yī)保診療項(xiàng)目，費(fèi)用800元）-進(jìn)口血糖儀（未納入醫(yī)保耗材目錄，費(fèi)用1200元）-病房床位費(fèi)（普通病房，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)50元/日，實(shí)際收費(fèi)80元/日，住院10日）已知該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為800元，支付比例為85%（起付線以上部分），慢特病門診與住院待遇分開(kāi)計(jì)算。問(wèn)題：1.計(jì)算患者住院期間醫(yī)?；饝?yīng)支付的費(fèi)用（需列出計(jì)算過(guò)程）。2.指出案例中可能存在的醫(yī)保違規(guī)行為及依據(jù)。案例2：2025年5月，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)某醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：-某患者診斷為“上呼吸道感染”，醫(yī)囑開(kāi)具“注射用頭孢哌酮舒巴坦”（限重癥感染使用），費(fèi)用400元；-某手術(shù)患者的醫(yī)保結(jié)算清單中，“主要診斷”填寫為“高血壓”（非本次住院治療重點(diǎn)），實(shí)際主要治療的是“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”；-醫(yī)院將“靜脈注射”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)20元）與“靜脈輸液”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)30元）合并收費(fèi)50元。問(wèn)題：1.分別指出上述3項(xiàng)問(wèn)題的違規(guī)類型。2.醫(yī)院應(yīng)如何整改？2025年醫(yī)院醫(yī)保收費(fèi)試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.C4.B5.B6.C7.D8.B9.B10.A11.B12.C13.C14.B15.B16.B17.B18.B19.B20.C二、多項(xiàng)選擇題1.ACD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABD7.ABD8.ABC9.ABCD10.ABD三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.×四、案例分析題案例1答案：1.醫(yī)?；鹬Ц队?jì)算：（1）可納入醫(yī)保的費(fèi)用：-胰島素注射液（甲類）：500元（全額納入）-眼底血管造影（診療項(xiàng)目）：800元（全額納入）-床位費(fèi)：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)50元/日×10日=500元（實(shí)際收費(fèi)800元，超出部分300元自費(fèi)）合計(jì)納入醫(yī)保費(fèi)用：500+800+500=1800元（2）起付線800元，需先扣除起付線：1800-800=1000元（3）醫(yī)保支付：1000×85%=850元2.違規(guī)行為及依據(jù)：-床位費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：實(shí)際收費(fèi)80元/日超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)50元/日，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)”。-進(jìn)口血糖儀未納入醫(yī)保目錄：費(fèi)用應(yīng)由患者自費(fèi)，醫(yī)院若將其納入醫(yī)保結(jié)算則屬于“串換項(xiàng)目”違規(guī)；若未納入結(jié)算則無(wú)違規(guī)，但需明確告知患者自費(fèi)。案例2答案：1.違規(guī)類型：-第一項(xiàng)：超適應(yīng)癥用藥（限制使用藥品無(wú)重癥感染依據(jù)），屬于“違反診療規(guī)范過(guò)度診療”，依據(jù)《條例》第十五條。-第二項(xiàng)：主要診斷填寫錯(cuò)誤（未填寫本次住院主要治療的疾?。?，屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”或“偽造病歷資料”，依據(jù)《條例