概述子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)治療的“三步曲”1腹腔鏡手術(shù)2藥物治療3助孕

腹腔鏡手術(shù)的作用:

1明確診斷,尤其是宮,腹腔鏡聯(lián)合檢查/手術(shù).類型異常率（%）宮,腹腔鏡聯(lián)合檢查92.68腹腔鏡檢查84.14宮腔鏡檢查47.56B超76.82128例原發(fā)不孕癥患者宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查結(jié)果〔n(%)〕類別腹腔鏡宮腔鏡盆腔粘連38(29.69)/子宮內(nèi)膜異位癥24(18.75)/輸卵管閉塞18(14.06)/多囊卵巢綜合征16(13.50)/子宮肌瘤8(6.25)/盆腔結(jié)核3(2.34)/急性盆腔炎2(1.56)/子宮黏膜下肌瘤/3(2.34)子宮縱隔/3(2.34)子宮內(nèi)膜息肉/2(1.56)子宮內(nèi)膜粘連/1(0.78)子宮畸形/1(0.78)正常19(14.84)118(92.19)2解除機(jī)械性因素:破壞異位內(nèi)膜病灶,松解粘連3清除生物學(xué)因素:腹腔液中細(xì)胞成分和細(xì)胞因子314例腹腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的療效期別妊娠例數(shù)累計(jì)妊娠率Ⅰ期（58例）5086.2%Ⅱ期（173例）14181.5%Ⅲ期（68例）5276.5%Ⅳ期（15例）1173.3%各期患者累計(jì)妊娠率:P〉0.5妊娠率：〈24周：93.7%25—36周：6.3%因此,EMS合并不孕患者，不論病變?nèi)绾?，都是腹腔鏡手術(shù)的指征。腹腔鏡不僅是診斷EMT的金標(biāo)準(zhǔn)，還是治療的首要手段妊娠率動態(tài)分析:最易受孕的時間:術(shù)后或藥物治療后的3～6個月手術(shù)后妊娠率與術(shù)前不育的年限相關(guān):年限<5年,妊娠率為62%;>5年,則<25%,所以EMS伴不育患者應(yīng)爭取及早手術(shù)。術(shù)后妊娠80%是在術(shù)后12個月內(nèi),所以術(shù)后應(yīng)盡快妊娠。重復(fù)手術(shù),妊娠率明顯低與輔助生殖者.關(guān)于藥物治療常用藥物:丹那唑、安宮黃體酮、孕三烯酮、口服避孕藥、GnRH-a

術(shù)后2年不同組別妊娠率,復(fù)發(fā)率比較組別妊娠率復(fù)發(fā)率A（不用藥）50.0%42.2%B（達(dá)那唑6月）47.8%24.1%C（孕三烯酮6個月）52.6%23.4%D（戈舍瑞林6個月）56.3%10.3%妊娠率:P>0.5復(fù)發(fā)率:P<0.5關(guān)于藥物治療的觀點(diǎn)一結(jié)論:不能證實(shí)藥物治療與期待治療相比明顯提高EMS不育患者生育能力,而且藥物治療時間也延誤了患者妊娠,且有副作用.所以對不育的EMS患者藥物不應(yīng)首選。關(guān)于藥物治療的觀點(diǎn)二術(shù)后超長GnRHa方案使重度EMS患者ART的妊娠率提高。6個月比3個月療效更顯著.關(guān)于藥物治療的觀點(diǎn)三術(shù)前應(yīng)用GnRHa,可以提高EMS患者ART的妊娠率提高。有以下情況時需藥物治療:1手術(shù)中因嚴(yán)重粘連不能徹底清除病灶而遺留內(nèi)異癥病灶,估計(jì)自然妊娠困難者;2不孕抗體(血漿抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體、抗心磷脂抗體)一項(xiàng)以上陽性,術(shù)后抗體持續(xù)陽性者;3暫無生育要求為維持療效者。關(guān)于助孕:有2種觀點(diǎn)1常規(guī)以一種相對成功率最高的助孕方法--體外受精2胚胎移植(IVF2ET)獲得妊娠,再以妊娠來緩解EMS病情發(fā)展。

2等待其自然懷孕,以避免不必要的浪費(fèi)和過度治療,等各種保守治療嘗試失敗后,再考慮助孕助孕時機(jī):以下情況輔助生育技術(shù)應(yīng)作為首選:1年齡在35歲以上,有多年不孕病史2中重度EMS,病灶嚴(yán)重而活躍3卵巢手術(shù)后功能受損4既往采用過卵巢抑制性藥物,伴有其他生殖障礙的疾病5宮腔內(nèi)人工授精(IUI)治療3～4個周期未懷孕者助孕前藥物治療:①采用2～3支3.75mg長效GnRH2a注射后30—40天,采用外源性的促性腺激素刺激卵泡生長。②在2～3支GnRH2a注射之后,等待排卵和月經(jīng)恢復(fù)后再進(jìn)行誘導(dǎo)排卵.③在最后一支GnRH2a注射后的第40天左右,估計(jì)抑制快要結(jié)束的時機(jī),開始測量基礎(chǔ)體溫,等體溫高溫相出現(xiàn),立即按黃體中期的時相進(jìn)行IVF誘導(dǎo)排卵的準(zhǔn)備。輔助生殖治療:1監(jiān)測排卵:腹腔鏡術(shù)后下1月經(jīng)周期開始監(jiān)測排卵,指導(dǎo)性生活時間2藥物促排卵無成熟卵泡者,克羅米芬(CC)+人絕經(jīng)后促性腺激素(HMG),治療3個月3人工授精技術(shù)4體外受精-胚胎移植技術(shù)(IVF-ET):適用于輸卵管不通或精子質(zhì)量過低者,多次失敗應(yīng)選擇贈卵.1COH+IUI:治療不孕癥的一線有效治療方案,在無廣泛病變或經(jīng)手術(shù)重建盆腔解剖結(jié)構(gòu)后,COH+IUI是有效的。應(yīng)用COH+IUI,則不應(yīng)超過3～4周期,最好用于Ⅰ～Ⅱ期患者。2IVF適用于存在盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常的Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)異癥不孕患者。超長GnRHa方案明顯提高重度內(nèi)異癥患者IVF的妊娠率。建議:①Ⅰ～Ⅱ