2025ESSR/ESN循證共識(shí):圖像引導(dǎo)注射治療小關(guān)節(jié)疼痛精準(zhǔn)診療，緩解關(guān)節(jié)疼痛目錄第一章第二章第三章引言與背景臨床評(píng)估影像學(xué)檢查目錄第四章第五章第六章圖像引導(dǎo)技術(shù)注射治療藥物選擇結(jié)論與推薦引言與背景1.年齡相關(guān)性顯著:關(guān)節(jié)炎患病率隨年齡急劇上升，75歲以上人群患病率高達(dá)80%，是40歲以下人群（5%）的16倍，凸顯老年關(guān)節(jié)退變問(wèn)題的普遍性。性別差異突出:女性患病率是男性的2-3倍，絕經(jīng)后女性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率驟增，可能與雌激素水平變化相關(guān)，需針對(duì)性加強(qiáng)女性關(guān)節(jié)健康管理。肥胖關(guān)聯(lián)明確:體重指數(shù)每增加5kg/m2，膝關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)上升35%，表明代謝因素與關(guān)節(jié)負(fù)荷雙重作用機(jī)制，體重控制應(yīng)作為核心預(yù)防措施。全球疾病負(fù)擔(dān)沉重:我國(guó)關(guān)節(jié)炎患者超1億人（發(fā)病率13%），亞洲每6人就有1人患病，反映關(guān)節(jié)炎作為慢性病的廣泛社會(huì)影響。小關(guān)節(jié)疼痛的定義與流行病學(xué)循證共識(shí)的目的與方法針對(duì)傳統(tǒng)盲穿注射成功率低（30%-50%）、藥物選擇混亂等問(wèn)題，制定圖像引導(dǎo)下的規(guī)范化操作方案。標(biāo)準(zhǔn)化治療流程整合放射科、疼痛科、風(fēng)濕免疫科專(zhuān)家意見(jiàn)，基于38項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和12項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)形成推薦等級(jí)。多學(xué)科協(xié)作對(duì)比分析超聲（實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)/無(wú)輻射）、X線透視（骨性標(biāo)志清晰）和CT（復(fù)雜解剖導(dǎo)航）三種引導(dǎo)方式的適應(yīng)證與禁忌證。技術(shù)評(píng)估框架輸入標(biāo)題02010403專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)：來(lái)自ESSR/ESNR的38位專(zhuān)家需滿(mǎn)足：①5年以上介入疼痛治療經(jīng)驗(yàn)；②以第一作者發(fā)表過(guò)相關(guān)SCI論文；③參與過(guò)國(guó)際指南制定。```共識(shí)形成節(jié)點(diǎn)：經(jīng)過(guò)3輪匿名投票，當(dāng)＞80%專(zhuān)家達(dá)成一致時(shí)形成最終條款，爭(zhēng)議條目通過(guò)線下會(huì)議討論解決。證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)：采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)121項(xiàng)研究進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（高/中/低/極低），結(jié)合臨床可行性進(jìn)行推薦強(qiáng)度分級(jí)（強(qiáng)/弱）。Delphi共識(shí)流程概述臨床評(píng)估2.動(dòng)態(tài)加重現(xiàn)象伸展或旋轉(zhuǎn)脊柱時(shí)疼痛顯著加劇是典型表現(xiàn)，晨僵持續(xù)時(shí)間通常小于30分鐘，與炎癥性關(guān)節(jié)病相鑒別，這種機(jī)械性疼痛特點(diǎn)對(duì)診斷具有高度提示性。疼痛定位特征小關(guān)節(jié)疼痛通常表現(xiàn)為局部深部鈍痛，腰椎病變多集中于棘突旁2-3cm區(qū)域，頸椎病變常放射至枕部或肩胛區(qū)，疼痛區(qū)域與關(guān)節(jié)神經(jīng)支配節(jié)段高度吻合。牽涉痛模式腰椎小關(guān)節(jié)疼痛可向髂嵴、臀部或大腿后側(cè)放射，但不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，這一特征有助于與神經(jīng)根性疼痛區(qū)分，需通過(guò)診斷性阻滯確認(rèn)疼痛來(lái)源。疼痛臨床表現(xiàn)特征關(guān)節(jié)觸診技術(shù)采用單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力測(cè)試，施加50-60N壓力誘發(fā)典型疼痛，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)85%，檢查時(shí)需注意雙側(cè)對(duì)比以排除假陽(yáng)性。活動(dòng)度評(píng)估記錄脊柱各平面活動(dòng)范圍，特別是后伸和旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛弧的變化，功能性活動(dòng)受限程度與關(guān)節(jié)退變等級(jí)呈正相關(guān)。特殊激發(fā)試驗(yàn)包括Kemp試驗(yàn)（站立位后伸加旋轉(zhuǎn)）和Springing試驗(yàn)（俯臥位軸向壓力），這些手法可特異性增加關(guān)節(jié)負(fù)荷，陽(yáng)性結(jié)果提示關(guān)節(jié)源性疼痛概率增加3-5倍。010203體格檢查關(guān)鍵要素感覺(jué)功能檢查采用針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)測(cè)試皮節(jié)分布區(qū)，小關(guān)節(jié)病變通常不引起感覺(jué)缺失，但可能因神經(jīng)根刺激出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，需與神經(jīng)根病變鑒別。溫度覺(jué)評(píng)估使用冷熱試管，關(guān)節(jié)源性疼痛罕有溫度覺(jué)異常，該檢查主要用于排除周?chē)窠?jīng)病變或中樞敏化綜合征。運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試通過(guò)抗阻力等長(zhǎng)收縮評(píng)估肌力，小關(guān)節(jié)病變患者肌力通常正常，但可能因疼痛抑制出現(xiàn)假性無(wú)力，需結(jié)合反射檢查綜合判斷。深肌腱反射檢查重點(diǎn)關(guān)注膝跳反射（L2-L4）和踝反射（S1），反射對(duì)稱(chēng)性正常是排除神經(jīng)根受壓的重要依據(jù)，不對(duì)稱(chēng)減弱提示需進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估。神經(jīng)功能評(píng)估步驟影像學(xué)檢查3.X線檢查X線可清晰顯示骨骼結(jié)構(gòu)異常和關(guān)節(jié)間隙變化，適用于初步篩查骨折、骨贅形成及關(guān)節(jié)對(duì)位情況，是評(píng)估小關(guān)節(jié)退行性病變的基礎(chǔ)檢查手段。CT掃描CT提供高分辨率橫斷面圖像，能精確顯示小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)面硬化及微小骨折，對(duì)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)（如頸椎小關(guān)節(jié)）的三維重建具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。MRI檢查MRI通過(guò)STIR序列可檢測(cè)關(guān)節(jié)周?chē)[和滑膜炎癥，軟組織對(duì)比度優(yōu)異，能同時(shí)評(píng)估椎間盤(pán)、韌帶及神經(jīng)根受壓情況，是診斷小關(guān)節(jié)源性疼痛的重要補(bǔ)充。X線、CT、MRI的診斷作用影像學(xué)顯示的退行性改變（如骨贅、關(guān)節(jié)間隙狹窄）在無(wú)癥狀人群中普遍存在，難以直接關(guān)聯(lián)臨床癥狀，易導(dǎo)致過(guò)度診斷。結(jié)構(gòu)變化與癥狀不匹配X線和CT對(duì)滑膜炎癥、早期軟骨損傷等軟組織病變敏感度低，可能漏診早期炎性改變。軟組織分辨率不足靜態(tài)影像無(wú)法捕捉關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的異常力學(xué)行為，難以評(píng)估功能性疼痛病因。動(dòng)態(tài)功能評(píng)估缺失CT和X線檢查存在電離輻射，重復(fù)檢查可能增加累積風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡診斷獲益與潛在危害。輻射暴露問(wèn)題影像學(xué)檢查的局限性圖像引導(dǎo)技術(shù)的診斷優(yōu)勢(shì)超聲/X線透視引導(dǎo)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整穿刺路徑，確保藥物準(zhǔn)確注入關(guān)節(jié)腔，避免血管神經(jīng)損傷，成功率提升至80%以上。精準(zhǔn)定位靶點(diǎn)MRI-STIR序列聯(lián)合引導(dǎo)能篩選出關(guān)節(jié)周?chē)[患者，這類(lèi)人群對(duì)抗炎注射應(yīng)答率顯著提高（短期緩解率達(dá)64%）。生物標(biāo)志物驗(yàn)證圖像引導(dǎo)下注射兼具診斷價(jià)值，通過(guò)疼痛緩解程度反推疼痛來(lái)源，為后續(xù)射頻消融等治療提供決策依據(jù)。治療診斷一體化圖像引導(dǎo)技術(shù)4.超聲引導(dǎo)技術(shù)與應(yīng)用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像：超聲引導(dǎo)具有無(wú)輻射、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的特點(diǎn)，能清晰顯示小關(guān)節(jié)周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)和血管分布，便于術(shù)者調(diào)整穿刺路徑避免神經(jīng)損傷。通過(guò)超聲可精確定位小關(guān)節(jié)位置，觀察關(guān)節(jié)囊、滑膜等結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)穿刺針可視化引導(dǎo)。精準(zhǔn)安全操作：超聲引導(dǎo)下可避開(kāi)重要血管神經(jīng)，將藥物準(zhǔn)確注入關(guān)節(jié)腔。特別適用于深部小關(guān)節(jié)如腰椎小關(guān)節(jié)的注射治療，能顯著提高穿刺準(zhǔn)確性（傳統(tǒng)盲穿成功率僅30%-50%），同時(shí)降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。多關(guān)節(jié)適用性：該技術(shù)廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等治療，尤其適合肌腱炎、滑囊炎等軟組織病變。超聲能清晰顯示肌腱水腫、滑膜增厚等病理改變，實(shí)現(xiàn)靶向給藥。X線透視可提供清晰的骨骼結(jié)構(gòu)影像，特別適用于顯示脊柱小關(guān)節(jié)的骨性標(biāo)志和關(guān)節(jié)間隙。通過(guò)正側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針與關(guān)節(jié)面的空間關(guān)系，提高穿刺準(zhǔn)確性。骨性結(jié)構(gòu)顯影優(yōu)勢(shì)穿刺后注射造影劑可直觀顯示藥物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的分布情況，確認(rèn)穿刺位置準(zhǔn)確性。該技術(shù)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)等復(fù)雜部位注射尤為重要，能避免藥物誤入血管或軟組織。對(duì)比劑驗(yàn)證技術(shù)操作時(shí)需采用脈沖透視模式減少輻射劑量，對(duì)孕婦等特殊人群需謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比。現(xiàn)代C型臂設(shè)備具有劑量?jī)?yōu)化功能，可顯著降低醫(yī)患輻射暴露。輻射防護(hù)管理包括體表定位、穿刺角度調(diào)整（通常與關(guān)節(jié)面呈45度）、分步進(jìn)針確認(rèn)等步驟。需嚴(yán)格掌握脊柱小關(guān)節(jié)的"階梯狀"解剖特征，避免損傷脊髓或神經(jīng)根。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程X線透視引導(dǎo)技術(shù)與應(yīng)用高精度三維定位CT提供橫斷面、矢狀面和冠狀面多重影像重建，特別適用于解剖變異或肥胖患者的復(fù)雜小關(guān)節(jié)穿刺?？深A(yù)先規(guī)劃最優(yōu)穿刺路徑，避開(kāi)重要血管神經(jīng)。低劑量掃描技術(shù)采用薄層掃描（1-2mm層厚）結(jié)合靶區(qū)定位，能顯著減少輻射劑量。對(duì)于需多次調(diào)整針位的病例，可采用間斷掃描模式降低累積輻射量。深部關(guān)節(jié)優(yōu)勢(shì)在超聲和X線引導(dǎo)困難的部位（如頸椎小關(guān)節(jié)、胸椎小關(guān)節(jié)）展現(xiàn)獨(dú)特價(jià)值。CT能清晰顯示椎動(dòng)脈、神經(jīng)根等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，確保穿刺安全性。操作后需評(píng)估造影劑分布以確認(rèn)治療效果。CT引導(dǎo)技術(shù)與應(yīng)用注射治療藥物選擇5.抗炎與鎮(zhèn)痛機(jī)制糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制磷脂酶A2活性，減少前列腺素和白三烯等炎癥介質(zhì)的合成，從而有效緩解關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。其免疫調(diào)節(jié)作用還可抑制滑膜增生，延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。藥物類(lèi)型與選擇短效（如氫化可的松）適用于淺表小關(guān)節(jié)，中長(zhǎng)效（如曲安奈德、倍他米松）多用于深部關(guān)節(jié)。藥物選擇需結(jié)合關(guān)節(jié)大小、炎癥程度及患者個(gè)體差異。劑量與療程規(guī)范單次注射劑量通常為曲安奈德20-40mg（大關(guān)節(jié)）或10-20mg（小關(guān)節(jié)），每年同一關(guān)節(jié)注射不超過(guò)3-4次，避免軟骨毒性。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與副作用局部麻醉藥的原理與注意事項(xiàng)利多卡因（起效快，作用1-2小時(shí)）適用于短時(shí)操作；羅哌卡因（作用4-6小時(shí)）適合需延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間的治療。藥物分類(lèi)與特性超聲引導(dǎo)下精確穿刺，避免血管內(nèi)注射；注射前需回抽確認(rèn)無(wú)回血，防止全身毒性反應(yīng)（如心律失常、驚厥）。操作要點(diǎn)酯類(lèi)藥（如普魯卡因）代謝產(chǎn)物可能引發(fā)過(guò)敏，酰胺類(lèi)（如布比卡因）需警惕心臟毒性，備好脂肪乳劑等搶救措施。過(guò)敏與毒性管理透明質(zhì)酸的關(guān)節(jié)保護(hù)作用改善關(guān)節(jié)潤(rùn)滑：外源性透明質(zhì)酸補(bǔ)充可恢復(fù)滑液黏彈性，減少軟骨摩擦，緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的機(jī)械性疼痛。促進(jìn)軟骨修復(fù)：通過(guò)抑制金屬蛋白酶活性，減緩軟骨基質(zhì)降解，部分研究顯示其可刺激內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成。要點(diǎn)一要點(diǎn)二聯(lián)合治療與新興療法與PRP聯(lián)用：透明質(zhì)酸聯(lián)合富血小板血漿（PRP）可協(xié)同促進(jìn)組織修復(fù)，適用于早期軟骨損傷患者。納米載體技術(shù)：研究探索透明質(zhì)酸作為藥物載體，靶向遞送抗炎藥至關(guān)節(jié)腔，提高療效并減少全身副作用。其他藥物（如透明質(zhì)酸）的應(yīng)用前景結(jié)論與推薦6.多模態(tài)影像引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)綜合比較超聲/X線/CT引導(dǎo)的適應(yīng)證差異，超聲適用于淺表關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，CT在復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)中定位精度達(dá)0.5mm，X線透視則更適合骨性標(biāo)志明顯的脊柱節(jié)段。療效評(píng)估體系建立包含VAS評(píng)分下降≥50%、功能改善持續(xù)時(shí)間＞12周、減少口服鎮(zhèn)痛藥用量等多維度的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并配套標(biāo)準(zhǔn)化隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)。并發(fā)癥防控策略規(guī)定必須采用實(shí)時(shí)對(duì)比劑確認(rèn)針尖位置（如碘海醇0.1ml），建立出血/感染/神經(jīng)損傷的三級(jí)應(yīng)急預(yù)案，術(shù)后24小時(shí)冰敷制度降低局部水腫發(fā)生率。藥物配伍標(biāo)準(zhǔn)化明確推薦曲安奈德(20-40mg)與利多卡因(1-2%)的經(jīng)典組合，強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素濃度梯度對(duì)軟骨保護(hù)的重要性，同時(shí)限制年注射頻次≤3次以降低組織萎縮風(fēng)險(xiǎn)。循證共識(shí)核心要點(diǎn)總結(jié)列出包括凝血功能異常(INR＞1.5)、未控制糖尿病(HbA1c＞8%)、局部皮膚感染等7項(xiàng)絕對(duì)禁忌證，以及妊娠期、過(guò)敏體質(zhì)等相對(duì)禁忌證。禁忌證警示清單將患者分為急性炎癥期（推薦激素+麻醉劑）、慢性頑固性疼痛（建議聯(lián)合PRP注射）、診斷性阻滯（單用局麻藥）三類(lèi)臨床路徑。適應(yīng)證分層管理制定基于解剖復(fù)雜度（L3以上頸椎優(yōu)先CT）、患者體質(zhì)指數(shù)（BMI＞30考慮超聲穿透限制）、既往手術(shù)史（金屬植入物禁用MRI引導(dǎo)）的流程圖。技術(shù)選擇決策樹(shù)臨床實(shí)踐指南建議生物標(biāo)志物探索提出通過(guò)檢測(cè)關(guān)節(jié)滑液中IL-6、TNF-α水平預(yù)測(cè)激素治療響應(yīng)率，開(kāi)發(fā)基于人工智能的影像導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)穿刺路徑實(shí)時(shí)優(yōu)化。重點(diǎn)攻關(guān)緩釋型地塞