圍手術(shù)期處理呂斌山大醫(yī)學(xué)院手術(shù)學(xué)教研室概述以往手術(shù)在戰(zhàn)場、理發(fā)椅、廚房中進(jìn)行1920s，術(shù)前患者的生理、心理準(zhǔn)備得到了重視1950s以后，隨著設(shè)備及理論的完善術(shù)后處理也更加有效概述手術(shù)是一柄雙刃劍術(shù)前減輕患者生理心理負(fù)擔(dān)術(shù)后防止并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)手術(shù)的期限分類急癥手術(shù)：最短時(shí)間，盡快限期手術(shù)：不宜延遲，盡早擇期手術(shù)：充分準(zhǔn)備，盡善術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容全面了解病史全面的體格檢查常規(guī)及特殊輔助檢查

及時(shí)發(fā)現(xiàn)及解決問題，增強(qiáng)患者對手術(shù)耐受力，提高手術(shù)安全性患者手術(shù)耐受力分類耐受力良好：無須特殊準(zhǔn)備原發(fā)病影響小全身狀況良好耐受力不良：需要特殊準(zhǔn)備原發(fā)病影響大全身狀況欠佳一般準(zhǔn)備患者的心理準(zhǔn)備恐懼、緊張、焦慮等情緒取得患者的信任取得患者家屬的支持

“溝通”非常重要手術(shù)及麻醉協(xié)議書適應(yīng)性鍛煉練習(xí)床上大小便練習(xí)咳嗽、咳痰術(shù)前兩周應(yīng)戒煙內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定明確內(nèi)環(huán)境狀況配血及交叉試驗(yàn)補(bǔ)液調(diào)整內(nèi)環(huán)境輸血同意書及合血單預(yù)防感染嚴(yán)格無菌術(shù)要求預(yù)防性用抗生素感染手術(shù)

胃腸道準(zhǔn)備較大手術(shù)

開放性損傷惡性腫瘤

大血管手術(shù)器官移植

人工植入物胃腸道準(zhǔn)備禁飲食及灌腸胃腸道手術(shù)者幽門梗阻患者結(jié)直腸病患者營養(yǎng)支持及其他針對性營養(yǎng)支持胃腸減壓留置導(dǎo)尿取下首飾、義齒等留置胃管胃癌根治術(shù)術(shù)前醫(yī)囑舉例定于明上午全麻下行胃癌根治術(shù)備皮合血400ml術(shù)前禁飲食術(shù)前置胃管術(shù)前30min肌注術(shù)前針今晚明晨各灌腸一次抗生素帶入手術(shù)室特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴(yán)重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法口服富含蛋白質(zhì)的食物靜脈輸注血漿，白蛋白高血壓血壓160/100mmHg以下無須處理不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應(yīng)停手術(shù)以策安全心臟病不同類型的心臟病耐受力良好較差極差術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)糾正水、電解質(zhì)失衡少量、多次輸新鮮血積極處理心律失常急性心肌梗死患者呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前查胸片、血?dú)夥治龊头喂δ芴厥鉁?zhǔn)備禁煙兩周

擴(kuò)張支氣管稀化痰液

減輕粘膜水腫應(yīng)用抗生素 選擇麻醉方式注意用藥安全肝臟疾病所有病人均應(yīng)行肝功能檢查特殊準(zhǔn)備保肝治療 改善營養(yǎng)補(bǔ)維生素 減少腹水Child分級Child分級ABCBIL<2020~30>30ALB>3530~35<30腹水無易控難控神經(jīng)癥狀無輕重營養(yǎng)狀況佳可差糖尿病控制血糖在5.6~11.2mmol/L控制尿糖在＋～＋＋左右圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖及時(shí)復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素量其他疾病腎功能損害：輕度、中度、重度腎上腺皮質(zhì)功能不全：注意補(bǔ)充術(shù)后處理術(shù)后監(jiān)護(hù)生命體征的監(jiān)護(hù)：間隔30min一次中心靜脈壓：正常值5~10cmH2O體液平衡：記錄出入量、尿量等其他：視患者情況和手術(shù)情況定術(shù)后蘇醒室術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室多功能監(jiān)護(hù)儀臥位和體位影響因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手術(shù)部位：顱腦手術(shù)、頸胸手術(shù)、腹

部手術(shù)、脊柱或臀部手術(shù)患者病情：休克病人活動(dòng)和起床原則上早期活動(dòng)減少肺部并發(fā)癥防止下肢DVT促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)減少尿潴留發(fā)生限制活動(dòng)的情況非腹部手術(shù)飲食手術(shù)大小體表或四肢手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食手術(shù)大、影響大：觀察2~4天麻醉方式局部麻醉：無不適即可進(jìn)食脊柱麻醉：術(shù)后3~6hrs進(jìn)食全身麻醉：麻醉清醒后進(jìn)食腹部手術(shù)飲食拔除胃管：腸蠕動(dòng)恢復(fù)胃管引

流量少，肛門排氣非胃腸道手術(shù)：半流－－普食胃腸道手術(shù)：更加嚴(yán)格的過渡禁食、少食期間，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液刀口拆線時(shí)間頭、面、頸部：4~5天下腹、會(huì)陰部：6~7天胸臀、上腹部：7~9天四肢：10~12天關(guān)節(jié)處適當(dāng)延長 青年人縮短老年人適當(dāng)延長 減張線14天刀口愈合記錄切口分類I類切口（清潔切口）II類切口（可能污染切口）III類切口（感染切口）愈合分級甲級愈合（愈合良好）乙級愈合（有炎癥，但未化膿）丙級愈合（已經(jīng)化膿）引流物的觀察與處理橡皮引流條、引流管等觀察事項(xiàng)引流是否通暢引流液量、性狀引流管、條的位置拔除指證胃癌根治術(shù)術(shù)后醫(yī)囑舉例普外科護(hù)理常規(guī)I級護(hù)理禁飲食測BPPRq1/2h至平穩(wěn)吸氧prn半臥位持續(xù)胃腸減壓記引流量持續(xù)導(dǎo)尿記尿量霧化吸入bid術(shù)后不適的處理術(shù)后疼痛24hrs內(nèi)最劇烈，2~3天逐漸緩解持續(xù)疼痛，或緩解后加劇查原因處理原則合適的體位、活動(dòng)口服、肌注止痛藥緩釋止痛泵的應(yīng)用緩釋止痛泵術(shù)后發(fā)熱多為吸收熱所致，持續(xù)2~3天如長時(shí)間持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)查原因處理原則物理降溫退熱藥物排查原因惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)，顱內(nèi)壓增高尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂急性胃擴(kuò)張或腸梗阻等處理原則應(yīng)用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物查明原因，胃腸減壓術(shù)后腹脹開腹手術(shù)后胃腸蠕動(dòng)受抑制腹膜炎，腸粘連，腸梗阻等處理原則持續(xù)胃腸減壓置肛管、灌腸藥物、針灸甚至再次手術(shù)術(shù)后呃逆多為暫時(shí)性，偶為頑固性神經(jīng)中樞或膈肌受到刺激處理原則壓眶法、吸入CO2胃腸減壓，用藥警惕膈下感染發(fā)生術(shù)后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不習(xí)慣等處理原則下床排尿，下腹熱敷，聽滴水聲等應(yīng)用鎮(zhèn)定止痛藥物，用氨甲酰膽堿無菌技術(shù)下導(dǎo)尿雙腔尿管術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后出血術(shù)中止血不完善血管結(jié)扎線松脫痙攣的小動(dòng)脈舒張患者凝血機(jī)制障礙術(shù)后出血切口出血容易診斷體腔內(nèi)出血不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定引流管有血或尿量較少診斷性穿刺，實(shí)驗(yàn)室檢查預(yù)防與治療術(shù)中嚴(yán)格止血，結(jié)束前再次檢查確診后急診探查，徹底止血切口感染細(xì)菌毒力的大小切口內(nèi)有無異物局部組織血供情況全身抵抗力削弱等切口感染術(shù)后3~4天切口疼痛加重體溫升高，切口紅腫熱痛預(yù)防和治療嚴(yán)格無菌技術(shù)嚴(yán)格止血，增強(qiáng)病人體質(zhì)應(yīng)用抗生素、局部理療切開引流，換藥，二期縫合切口裂開營養(yǎng)不良，腹內(nèi)壓增高縫合技術(shù)有缺陷臨床表現(xiàn)多發(fā)生于術(shù)后一周左右腹腔內(nèi)容物脫出、有液體分為全層裂開和部分裂開切口裂開預(yù)防應(yīng)用減張縫合 及時(shí)處理腹脹注意縫合技術(shù) 咳嗽時(shí)應(yīng)平臥應(yīng)用加壓包扎治療 立刻無菌敷料覆蓋及時(shí)重

新縫合切口裂開減張縫合層次示意術(shù)后肺不張胸、腹部大手術(shù)后老年人，有慢性病及吸煙臨床表現(xiàn)早期發(fā)熱、呼吸、心率快肺部聽診、叩診可有異常胸片、血?dú)狻⒀Ｒ?guī)異常術(shù)后肺不張預(yù)防鍛煉呼吸 禁煙兩周鼓勵(lì)咳痰 防止誤吸避免過分的固定和綁扎治療多深吸氣 協(xié)助咳痰稀化痰液 藥物治療尿路感染尿潴留、膀胱炎、腎盂腎炎臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難發(fā)熱、腎區(qū)叩痛尿常規(guī)異常、尿液培養(yǎng)尿路感染預(yù)防 及時(shí)有效處理尿潴留治療有效的抗生素維持充分尿量保持排尿通暢

深靜脈血栓原因 長期臥床、凝血異常等臨床表現(xiàn)腓腸肌疼痛

肢體腫脹等多普勒檢查預(yù)防治療抬高下肢 積極活動(dòng)手術(shù)取栓 保守治療術(shù)后黃疸肝前性 膽紅素增多肝細(xì)胞性 肝細(xì)胞壞死，炎癥等肝后性 阻塞性黃疸治療 明確原因，對癥、對因治療男，40歲，既往高血壓病史，口服降壓藥物控制可。心電