消化道出血市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

主任醫(yī)師2講授目的和要求1.掌握上消化道出血的常見病因。2.了解上消化道出血的主要診斷方法。3.掌握三腔二囊管的使用方法的護(hù)理要點。4.掌握食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)術(shù)后護(hù)理方法。3

上消化道出血

上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道的出血，以及胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。

上消化道大出血：數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000毫升或達(dá)到循環(huán)血容量的20%。往往伴有急性周圍循環(huán)衰竭，病死率在10%左右。

非靜脈曲張出血和靜脈曲張出血4上下消化道分界標(biāo)志--Treitz韌帶5食管疾病靜脈曲張破裂、食管癌、食管-賁門撕裂胃十二指腸病變PU、急性胃粘膜病變、胃癌、息肉、吻合口潰瘍肝、膽疾病肝硬化、腫瘤、膽道出血、A瘤破裂胰腺疾病腫瘤、囊腫或膿腫破裂血液病紫癜、白血病、血友病急性傳染病流行性出血熱、鉤端、暴肝其他Dieulafoy’s病、尿毒癥

上消化道大出血的病因6

下消化道出血的病因肛管疾病痔、肛裂、肛瘺直腸疾病直腸損傷、炎癥、腫瘤、膿腫結(jié)腸疾病炎癥、腫瘤、憩室、息肉、血管畸形小腸疾病各種腸炎或潰瘍、腫瘤、血管畸形7十二指腸球部潰瘍34%胃潰瘍

16%急性胃粘膜病

15%胃癌10%食管靜脈曲張

5%其他20%常見病因8上消化道大出血常見病因總結(jié)9賁門粘膜撕裂癥（Mallory-Weiss）胃潰瘍并出血球部潰瘍并出血食管靜脈曲張破裂出血急性胃粘膜病變Dieulafoy病變、血管畸形10胃間質(zhì)瘤出血

胃血管增生不良膽道出血小腸間質(zhì)瘤出血11食管和胃底靜脈重度曲張12非靜脈曲張上消化道出血病因變遷酸相關(guān)性疾病占主要因素(70%)PU仍高達(dá)50%左右盡管出血發(fā)生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及應(yīng)激性潰瘍所致出血漸被重視！13NSAIDs對胃腸道損傷服用NSAIDs患者胃粘膜損傷多于十二指腸粘膜損傷50％常見胃粘膜糜爛胃潰瘍：10～30％20～30％潰瘍出血

小劑量阿斯匹林：PU發(fā)生率29%14臨床常見應(yīng)激因素腦外傷、燒傷、心腦血管意外心肺復(fù)蘇嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)感染、休克多臟器功能不全15應(yīng)激源化學(xué)物理社會文化心理生物毒物藥物煙酒飲食咖啡工作壓力生活壓力政治經(jīng)濟(jì)文化道德溫度變化劇烈振動不良照明活動限制疲勞疼痛嚴(yán)重疾病細(xì)菌病毒寄生蟲等重大打擊環(huán)境改變?nèi)穗H不和情緒變化

應(yīng)激性潰瘍消化道出血的發(fā)生率內(nèi)窺鏡證實80%以上的外科危重病人均有應(yīng)激性胃粘膜病變存在17應(yīng)激性潰瘍臨床特點原發(fā)病情愈重、發(fā)病率越高一旦發(fā)病、死亡率很高發(fā)病時間集中在3-5-7天內(nèi)無明顯前驅(qū)癥狀，間斷性、反復(fù)性消化道出血、嚴(yán)重者可發(fā)生休克

18各種不同形態(tài)的應(yīng)激性潰瘍19十二指腸應(yīng)激性潰瘍20臨床表現(xiàn)嘔血失血性周圍循環(huán)衰竭黑便或便血其他21嘔血者一般都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用1、嘔血上消化道出血的特征性癥狀臨床表現(xiàn)22

嘔血：胃內(nèi)積血超過250ml

鮮紅色（鮮血）咖啡色（正鐵血紅素）黑糞:日出血量超過50ml

暗紅色柏油樣（硫化亞鐵)臨床表現(xiàn)23有黑便不一定伴有嘔血黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短影響黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便臨床表現(xiàn)242、周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時可出現(xiàn)下述癥狀頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變臨床表現(xiàn)25氮質(zhì)血癥：約24-48h可達(dá)高峰發(fā)熱：多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱3、其他臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化臨床表現(xiàn)26病因診斷期緊急治療期加強(qiáng)治療期第一階段第二階段第三階段診治流程27

治療時機(jī)：患者入院6～48小時內(nèi)

治療目標(biāo)：控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估

治療手段：以藥物治療為主（PPI、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期緊急治療期28急性上消化道出血急診診治流程緊急處理1.嚴(yán)密監(jiān)測出血征象2.備血、建立靜脈通道3.快速補(bǔ)液、輸血糾正休克4.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物等）初步診斷

（除外口、鼻、咽部或呼吸道病變）病情緊急評估

（病情嚴(yán)重程度、有無活動性出血及出血預(yù)后的評估）急性上消化道出血

（嘔血、黑便、胃管吸取物呈血性等）緊急治療期（6-48h）注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)29初步診斷出現(xiàn)下列周圍循環(huán)衰竭征象可初步診斷為急性上消化道出血：注意：應(yīng)當(dāng)排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起糞便發(fā)黑緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期嘔血、黑便及頭暈、面色蒼白心率增快、血壓降低等301.嚴(yán)密監(jiān)測出血征象2.備血、建立靜脈通道3.快速補(bǔ)液輸血糾正休克4.藥物治療緊急處理早期聯(lián)合用藥：PPI+生長抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）31常用藥物緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期32抑酸藥物臨床上常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期埃索美拉唑蘭索拉唑奧美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA針劑PPI針劑33生長抑素作用機(jī)制生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等用途急性靜脈曲張出血(首選藥物)9急性非靜脈曲張出血的治療(首選藥物)9.特點顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率11預(yù)防早期再出血的發(fā)生12提高內(nèi)鏡治療的成功率13緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期3412用法首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天高危

患者高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量15,16可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次生長抑素用法緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期35生長抑素類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物生長抑素類似物緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期36血管活性藥物在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)倪x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注.抗菌藥物活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率其他藥物緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期373.出血的預(yù)后2.有無活動性出血1.病情嚴(yán)重程度病情緊急評估從以下三個方面進(jìn)行評估：緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期38病情緊急評估1)病情嚴(yán)重程度的評估：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān),休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標(biāo):分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率(次/min)血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1mmHg=0.133kPa

緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期39嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍1經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降2紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高3補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高4胃管抽出物有較多新鮮血5病情緊急評估2）是否存在活動性出血的評估：

臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血:緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期40病情緊急評估3）出血預(yù)后的評估：

Rockall評分系統(tǒng)變量評分0123年齡(歲)＜6060--79≥80－休克狀況無休克a心動過速b低血壓c－伴發(fā)病無－心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病－內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血－注：a收縮壓＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次/min；b收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/min；c

收縮壓＜100mmHg,心率100＞次/min；積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危。緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期41治療時機(jī)：入院48小時內(nèi)治療目的及方法：行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的

內(nèi)鏡下治療無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗性診斷、評估和治療病因診斷期緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期42急性上消化道出血急診診治流程病因診斷1.重視病史及體征.2.內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵,應(yīng)盡早在出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行3.內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描經(jīng)驗性診斷評估+治療否是病因診斷期（48h內(nèi)）急診內(nèi)鏡檢查注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)43病因診斷急診內(nèi)鏡檢查是上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗性診斷評估及治療目前推薦的經(jīng)驗性治療為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+生長抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）聯(lián)合用藥緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期44加強(qiáng)治療期治療時機(jī)：入院后3-7天治療目標(biāo):病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。病因明確后，可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期45急性上消化道出血急診診治流程靜脈曲張出血1.藥物治療（生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療非靜脈曲張出血1.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療原發(fā)病和隨訪否是加強(qiáng)治療期（3-7天）治療后病情再次評估出血是否控制注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)46加強(qiáng)治療期診斷明確后的治療與處理：靜脈曲張出血的治療非靜脈曲張出血的治療藥物治療首選：藥物治療。推薦：生長抑素與抗菌藥物聯(lián)合治療首選：藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療。推薦：PPI、生長抑素和抗菌藥物的聯(lián)合用藥方法內(nèi)鏡治療控制急性食管靜脈曲張出血方法：EVL、硬化劑治療推薦：生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療上消化道出血的首選治療方法：藥物局部注射、熱凝止血、機(jī)械止血介入治療適用于出血無法控制的患者選擇性血管造影外科手術(shù)治療適用于出血不能控制或出血停止后24h內(nèi)復(fù)發(fā)者診斷明確但藥物和介入治療無效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。氣囊壓迫止血：僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時機(jī)緊急治療期病因診斷期加強(qiáng)治療期47內(nèi)鏡直視下止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者鏡下治療48適用于非靜脈曲張出血的方法1.局部噴灑:5%－10%孟氏液10－20ml或凝血酶2000u-6000u局部噴灑。2.局部注射:1:10000腎上腺素、高滲鹽水、蒸餾水純酒精、魚肝油酸鈉3.凝固法:微波、熱探頭、氬氣血漿凝固術(shù)止血（APC）

4.機(jī)械法:鉗夾止血、結(jié)扎、球囊壓迫鏡下治療49局部噴灑止血50首選1∶10000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性內(nèi)鏡下注射治療51內(nèi)鏡下注射腎上腺素治療賁門潰瘍出血52鈦夾止血是小動脈出血或局灶性涌血的首選方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、止血效果確實的優(yōu)點53氬氣血漿凝固術(shù)止血（APC）54食管靜脈曲張破裂出血硬化治療55食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)56

將橡皮圈套在曲張的靜脈上以對其進(jìn)行機(jī)械壓迫導(dǎo)致血栓形成.粘膜和粘膜下層有局部缺血、壞死，以后形成淺表潰瘍，但肌層完整，并有炎癥反應(yīng)和肉芽組織增生，最后為瘢痕組織取代，曲張靜脈消失。a)裝入多種橡膠帶，一旦目標(biāo)靜脈被吸入橡膠帽中后c)一般從胃-食管遠(yuǎn)端交接處開始，橡皮圈應(yīng)置于最靠近曲張靜脈處b)放出一條橡皮圈勒壓住曲張的靜脈內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）57COOK六連發(fā)套扎器尼龍圈58尼龍繩結(jié)扎過程59多環(huán)結(jié)扎過程60食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)了解和評估患者的心理狀態(tài)。講解有關(guān)套扎治療的過程和可能有的感覺，告訴患者如何有效配合才能減輕不適。耐心說明套扎治療的優(yōu)越性、安全性和療效，并介紹過去治療成功的病例。術(shù)前護(hù)理要點：61食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)休息：術(shù)后絕對臥床休息ld，2～7d內(nèi)肢體限制活動，2周內(nèi)避免劇烈活動。體位：胃食管返流是引起術(shù)后再出血的因素之一，應(yīng)給患者取斜坡臥位，頭高腳低，以減少返流。過早進(jìn)非流質(zhì)食物易使結(jié)扎球過早脫落而致出血。因此，術(shù)后應(yīng)禁食24h，24h后可進(jìn)流食，1～2周后