心肺腦復(fù)蘇

（CardiopulmonaryCerebral

Resuscitation，CPCR）山東大學齊魯醫(yī)院麻醉科李亮病例一女，32歲，因大泡表皮松解型藥疹伴脫水、呼吸困難、意識不清、煩躁入住ICU病房。次日行氣管切開術(shù)，術(shù)前給予咪達唑侖5mg靜推鎮(zhèn)靜。術(shù)中發(fā)現(xiàn)呼吸心跳停止，給予緊急心臟按壓、氣管插管，靜脈推注腎上腺素1mg，病人呼吸心跳恢復(fù)。當日下午又發(fā)現(xiàn)心電圖呈直線，再次行心臟按壓，阿托品1mg靜注，病人掙扎，遂停止心臟按壓。病人經(jīng)治療2周后痊愈出院。病例二女，25歲，因90％大面積燒傷全麻下行削痂植皮術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，給予間腔胺推注。此時手術(shù)室停電，麻醉機有蓄電池可以工作，但監(jiān)護儀不能工作。麻醉醫(yī)師用聽診器和袖袋血壓計繼續(xù)監(jiān)護病人生命體征，發(fā)現(xiàn)心跳驟停。立即心臟按壓，靜推腎上腺素、阿托品等藥物。病人心跳恢復(fù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralre-suscitation,CPCR)

廣義的復(fù)蘇：各種危重情況被逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常狀態(tài)，如休克、昏迷、嚴重心律失常、高熱的復(fù)蘇等。心肺腦復(fù)蘇概念☆心跳驟停（cardiacarrest）是指急性原因?qū)е碌男呐K突然失去有效排血能力的病理生理狀態(tài)，也意味著臨床死亡的開始?！钚姆文X復(fù)蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitationCPCR)指對心臟驟停病人采取的使其恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸并盡早加強腦保護措施的緊急醫(yī)療救護措施。它包括基礎(chǔ)生命支持或初期復(fù)蘇(BLS)、進一步生命支持或后期復(fù)蘇(ALS)、延續(xù)生命支持或復(fù)蘇后治療(PLS).

心臟驟停的病因可分成心源性和非心源性兩大類

一、

心源性心臟驟停

多見于冠心病或其他心臟病。

二、

非心源性心臟驟停

（一）各種原因引起的呼吸停止

：窒息、溺水、氣道異物、腦卒中、海洛因和麻醉劑等藥物過量、頭部外傷等。

（二）電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)

：臨床上出現(xiàn)高鉀血癥、低鉀血癥、低鎂血癥或酸中毒等情況時，均有可能發(fā)生心臟驟停。

(三）洋地黃等藥物中毒：

運用抗心律失常藥或洋地黃等藥物時，也可能會發(fā)生心臟驟停。

（四）青霉素等過敏反應(yīng)

一些藥物如：青霉素等發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)時，可能會出現(xiàn)心臟驟停。

（五）其他意外：

手術(shù)和麻醉意外、壓迫眼球或頸動脈竇方法不當、電擊、雷電等情況下，也可能發(fā)生心臟驟停。

有人將常見原因歸結(jié)為6H和5THypoxia(缺氧）Hydrogenion-acidosis(酸中毒）Hypokalemia/HyperkalemiaandotherelectrolytesHypothermia/Hyperthermia(低體溫/體溫過高）Hypovolemia(低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia(低、高血糖）Trauma外傷Tablets藥物Tamponade心包填塞Thrombosis-pulmonaryandcoronary肺和冠狀血管栓塞Tension-pneumothorax,asthma氣胸，哮喘心跳驟停的類型

根據(jù)心臟狀態(tài)和心電圖表現(xiàn)，心搏停止分三種類型（1）心搏停頓：心臟完全喪失收縮活動，呈靜止狀態(tài)，ECG呈一平線或偶見心房P波。（2）心室纖顫：心室心肌呈不規(guī)則蠕動，但無排血功能。在心搏停止早期最常見，約占80%。（3）心-電機械分離：心肌完全停止收縮，心臟無搏出，ECG上有間斷出現(xiàn)的、寬而畸形、振幅較低的QRS波群。

以上三種類型，可互相轉(zhuǎn)化，但其后果均是心臟不能有效泵血，故均應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。心跳驟停的診斷心跳驟停的臨床征象：患者意識喪失，股動脈和頸動脈的搏動消失，依據(jù)這兩點可肯定診斷此外還可能有面色蒼白或轉(zhuǎn)為紫紺、瞳孔散大、喘息、或短暫而緩慢嘆氣樣抽氣樣呼吸亦或呼吸停止等征象。在診斷和急救時注意避免下列幾點：a.等待靜聽心音；b.等待心電圖檢查；對心跳驟停的診斷必須迅速、果斷，最好在10秒內(nèi)明確診斷心肺復(fù)蘇的時間緊迫性

心跳呼吸突然停止后，血液循環(huán)終止。腦細胞由于對缺氧十分敏感，一般在循環(huán)終止4—6分鐘即發(fā)生嚴重損害，甚至不能恢復(fù)。在常溫情況下，心搏停止3s:患者感頭暈

10-20s即可發(fā)生昏厥或抽搐

45-60s后瞳孔散大，呼吸停止

4-6min后大腦細胞有可能發(fā)生不可逆損害。大量實踐表明，4min內(nèi)進行復(fù)蘇者可能有50%患者被救活；4-6min開始復(fù)蘇者，10%可以救活；超過6min者存活率僅4%；10min以上開始復(fù)蘇者，存活可能性更少。心肺腦復(fù)蘇的階段初期復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLSP）后期復(fù)蘇或高級生命支持（advancedlifesupport，ALS）復(fù)蘇后治療（post－resuscitationtreatment，PRT）生存鏈：2010版立即確認心臟停止并啟動EMS盡早CPR，并強調(diào)先做胸部按壓進行快速除顫有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后處理

基礎(chǔ)生命支持復(fù)蘇程序——BLS2011心肺復(fù)蘇指南推薦按照英文字母C、A、B、D的順序進行。CABD基礎(chǔ)生命支持復(fù)蘇程序——BLS識別心肺復(fù)蘇（CPR）（ABC→CAB）胸部按壓（C，compression）開放氣道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）

電除顫(D,electricdefibrillation)C－人工循環(huán)-胸外心臟按壓法

按壓胸骨中下1/3交界處（相當于兩乳頭間連線與胸骨正中交匯處）。患者應(yīng)仰臥于硬板床或地上?？焖俅_定按壓部位：首先以食指、中指沿患者肋弓處向中間滑移；肋弓和劍突交點處尋找肋骨下切跡；然后將食指及中指橫放在胸骨下切跡上方，以另一手的掌根部緊貼食指上方，放在按壓區(qū)；再將定位手取下，將掌根重疊放于另一手背上，使手指脫離胸壁，兩手手指交叉、互握抬起人工循環(huán)-胸外心臟按壓法搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩在患者胸骨上方正中，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量，垂直向下按壓。按壓用力方式：按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；按壓必須有力和快速；垂直用力，不能左右擺動；放松時手掌根部不要離開胸壁，但應(yīng)盡量放松（胸骨不受壓）。按壓與放松時間大致相等。按壓頻率至少100次/分。對成人患者按壓深度為至少5cm。按壓時應(yīng)隨時注意有無肋骨或胸骨骨折。如多人救護，則交換進行，另一人人工呼吸；按壓：吹氣=30：2搶救一分鐘后，檢查一次頸動脈搏動，如無搏動則繼續(xù)做心臟按壓和人工呼吸，以后每隔4—5分鐘檢查一次，檢查時間不要超過5秒如救護車趕到，在轉(zhuǎn)運病人的途中不要停止心肺復(fù)蘇。人工循環(huán)-胸外心臟按壓法禁忌癥開放性胸外傷，合并有開放性氣胸或張力性氣胸者。前胸有多根多處肋骨骨折。心肺有嚴重損傷者。并發(fā)癥肋骨骨折最常見，胃破裂或胃粘膜撕裂開胸心臟按壓

（openchestcompression)優(yōu)點：更容易刺激自主心跳的恢復(fù)，且對中心靜脈壓和顱內(nèi)壓的影響較小，可增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量。適應(yīng)癥：胸廓嚴重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)肋骨骨折，心臟壓塞，胸主動脈瘤破裂需要立即進行體外循環(huán)者，開胸手術(shù)過程中發(fā)生心臟停搏，胸外心臟按壓效果不佳超過10min并具備開胸條件A—開放氣道將患者放置適當體位正確的搶救體位是仰臥位。患者頭、頸、軀干平直無扭曲，雙手放于軀干兩側(cè)。暢通呼吸道

1）仰頭舉頜法：一手置于前額使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨近下頜角處，抬起下頜，使下頜與耳垂連線與地面垂直。

2）仰頭抬頸法

3）仰頭拉頜法暢通呼吸道后，判斷呼吸是否存在方法：維持開放氣道位置，用耳貼近患者口鼻，頭部側(cè)向患者胸部。眼睛觀察患者胸部有無起伏；面部感覺患者呼吸道有無氣體排出；耳聽患者呼吸道有無氣流通過的聲音。注意：a.氣道開放位置；b.觀察5s左右；c.有呼吸者呼吸道是否通暢；d.無呼吸者立即做人工呼吸；e.部分呼吸道不暢致窒息，通暢呼吸道后呼吸心搏恢復(fù)。B人工呼吸—口對口人工呼吸

人工呼吸：口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→“正常”吸氣→緩慢吹氣（1秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分→松口、松鼻→氣體呼出胸廓回落避免過度通氣心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩

1、“C”左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、“E”中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓擴張，超過1s心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)早期心臟電除顫

電極板位置：右手APEX放置于患者左側(cè)心尖部，即左腋中線第5肋間；左手STERNUM放置于患者右側(cè)，心底部，即右鎖骨中線第2～3肋間內(nèi)容建議識別無反應(yīng)，沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）10s內(nèi)未捫及脈搏（醫(yī)務(wù)人員）心肺復(fù)蘇程序C→A→B按壓速率＞100次/分按壓幅度＞5cm胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈；2min交換一次氣道仰頭提頦法（醫(yī)務(wù)人員懷疑外傷：推舉下頜）按壓-通氣比（置入高級氣道前）30:2通氣：非專業(yè)或不熟練時單純胸外按壓使用高級氣道（醫(yī)務(wù)人員）呼吸：10-12次/分；與胸外按壓不同步大約每次呼吸1s；明顯胸廓隆起除顫盡快連接并使用AED；盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每次電擊后立即從按壓開始心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)重新評價:單人：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，立即重新進行CPR。雙人：一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min應(yīng)更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。CPR四個步驟胸外心臟按壓開放氣道人工呼吸心臟電除顫

心肺復(fù)蘇有效指征眼球活動，手腳抽搐開始呻吟等自主呼吸逐漸恢復(fù)觸摸到規(guī)律的頸動脈搏動面色轉(zhuǎn)為紅潤雙側(cè)瞳孔縮小高級生命支持——ALS

又叫后期復(fù)蘇（advancedlifesuppor，ALS），為初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械設(shè)備、先進的復(fù)蘇技術(shù)和知識以爭取最佳療效的復(fù)蘇階段。高級生命支持復(fù)蘇程序——ALS

呼吸道的管理口咽或鼻咽通氣道氣管插管：可有效地保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸連接呼吸機或麻醉機予以機械通氣及供氧越早越好簡易呼吸器或便攜式人工呼吸器高級生命支持復(fù)蘇程序——ALS

監(jiān)測心電圖PaO2和PaCO2血壓尿量、尿比重及鏡檢CVP高級生命支持復(fù)蘇程序——ALS

非同步直流電除顫

早期除顫在心跳呼吸驟?；颊叩膹?fù)蘇中占有很重要的地位。這類患者能存活的要素包括：有醫(yī)護人員及早到達現(xiàn)場；及早心肺復(fù)蘇；及早除顫；及早加強治療。除顫必須及早進行的原因：1）大部分（80%—90%）成人突然非創(chuàng)傷心跳驟停的最初心律失常為室顫；2）除顫是對室顫最有效的治療；3）隨著時間的推移，除顫成功的機率迅速下降，每過1min約下降7%—8%；4）室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小。高級生命支持復(fù)蘇程序——ALS

非同步直流電除顫

胸外電除顫：成人200J，小兒2J/kg胸內(nèi)除顫：成人20－80J，小兒5－50J再次除顫：360－400J電轉(zhuǎn)復(fù)：室性心動過速不超過50J，房撲25J，陣發(fā)性室上性心動過速和房顫75－100J高級生命支持復(fù)蘇程序——ALS

心肺復(fù)蘇的藥物治療

用藥目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整急性酸堿失衡，補充體液和電解質(zhì)。給藥途徑

1.靜脈內(nèi)給藥：首選，如已有中心靜脈置管則應(yīng)由中心靜脈給藥。

2.如已氣管內(nèi)插管而開放靜脈困難時，應(yīng)由氣管內(nèi)給藥，亦可快速有效吸收。

3.心內(nèi)注射高級生命支持復(fù)蘇程序——ALS

心肺復(fù)蘇的藥物治療

腎上腺素：首選，具有α與β腎上腺能受體興奮作用。1mg靜脈內(nèi)推注，每3~5min一次；應(yīng)用越早越好。利多卡因：適用于治療室性早搏或陣發(fā)性室速；對除顫后又發(fā)室顫需要反復(fù)除顫的病例，可使心肌的激惹性降低，或可緩解室顫的復(fù)發(fā)。因其顯效快，時效短（一次靜脈給藥保持15~20min），臨床劑量對心肌和血壓影響很小。標準給藥法為1-1.5mg/kg靜脈緩慢注射，繼而靜脈滴注1—4mg/min。高級生命支持復(fù)蘇程序——ALS

心肺復(fù)蘇的藥物治療

胺碘酮（Amiodarone，可達龍）屬Ⅲ抗心律失常藥物。適宜于嚴重心功能不全患者的治療，用法：心臟驟停患者初始劑量為300mg溶入20~30ml生理鹽水或葡萄糖內(nèi)快速推注，3~5min后再推注150mg，維持劑量1mg/min持續(xù)6h。一般建議每日最大劑量不超過2g。阿托品（Atropine）：作用于副交感神經(jīng)，加強竇房結(jié)自主性和房室傳導，可逆轉(zhuǎn)膽堿能介導的心動過緩，血管阻力降低和血壓下降。在復(fù)蘇中主要用于心臟停搏和電機械分離。對將要停搏的緩慢心率，阿托品1mg靜推，每3~5min1次，總量不超過3mg。高級生命支持復(fù)蘇程序——ALS

心肺復(fù)蘇的藥物治療

碳酸氫鈉：用量不宜過大，以免引起高碳酸血癥、高鈉血癥、血漿滲透壓過高與代謝性堿中毒，最好根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果決定用量，開始1mmol/kg，或按以下公式計算：碳酸氫鈉（mmol）＝【BE×體重（kg）】/4其他：多巴胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素

高級生命支持復(fù)蘇程序——ALS

體液治療

糾正低血容量：以晶體為主，適當輸入膠體，維持CVP在10－15cmH2O心肺復(fù)蘇的有效指標

自主呼吸及心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律、房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動也是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變