膝、髖關(guān)節(jié)體格檢查

2021/3/29星期一1膝關(guān)節(jié)疾病的臨床檢查誤區(qū):不能正確掌握檢查方法,忽略陽性體征,導(dǎo)致誤診、漏診。過分依賴輔助檢查：如CT、MRI等

MRI對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的成像水平有質(zhì)的飛躍，但費(fèi)用高，不易普及，且對(duì)半月板、關(guān)節(jié)外韌帶損傷等診斷準(zhǔn)確率不高。臨床上正確體查方法，同樣可得出正確地診斷，并有利選擇更好輔助檢查方法。2021/3/29星期一2膝關(guān)節(jié)體檢前的注意事項(xiàng)患者的充分合作及放松。急性損傷病人勿使用暴力，加重患者痛苦，可待腫痛緩解再進(jìn)一步檢查。體檢方法的選擇。麻醉下檢查。2021/3/29星期一3內(nèi)容望觸動(dòng)量特殊檢查2021/3/29星期一4膝關(guān)節(jié)外觀力線檢查光足站立雙膝并攏雙踝間距4－6cm2021/3/29星期一5膝關(guān)節(jié)外觀力線檢查膝內(nèi)翻：國人較常見膝外翻明顯的膝部力線畸形時(shí)，保守治療或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可能不能獲得長期的優(yōu)良效果，應(yīng)考慮力線矯正手術(shù)(截骨或關(guān)節(jié)置換）。2021/3/29星期一6畸形2021/3/29星期一7畸形膝外翻膝內(nèi)翻等2021/3/29星期一8脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病是由于股四頭肌的長期、反復(fù)、猛烈的收縮暴力，通過髕骨和髕韌帶集中于脛骨結(jié)節(jié)骨骺，使其發(fā)生慢性損傷，以致骨骺缺血壞死而引起的臨床癥狀，又稱脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎等。是一種少年的疾患，患兒的脛骨結(jié)節(jié)變大伴疼痛。其臨床表現(xiàn)主要為脛骨結(jié)節(jié)部位疼痛、腫大和壓痛，無明顯功能障礙。病人多有外傷史。本病多見于12—18歲的青少年，男多于女，多為單側(cè)2021/3/29星期一9髕前滑囊炎2021/3/29星期一10髕前及髕下滑囊炎2021/3/29星期一11膝關(guān)節(jié)外觀－腫脹腫脹：炎性積液滑膜增生創(chuàng)傷性積血－80％的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷性積血合并前交叉韌帶損傷2021/3/29星期一12關(guān)節(jié)積液膝關(guān)節(jié)病變：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年骨關(guān)節(jié)病性滑膜炎、剝脫性滑軟骨炎晚期、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核、膝關(guān)節(jié)滑膜肉瘤。化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)鄰近關(guān)節(jié)病變也可造成關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液。2021/3/29星期一13浮髕試驗(yàn)正常膝內(nèi)有液體約5ml，當(dāng)關(guān)節(jié)積液達(dá)到或超過50ml時(shí)，浮髕試驗(yàn)為陽性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液。2021/3/29星期一14膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈伸)2021/3/29星期一15股四頭肌萎縮在髕骨上緣上方10cm處測(cè)量2021/3/29星期一16膝關(guān)節(jié)外觀－肌萎縮排除神經(jīng)、骨骼因素的嚴(yán)重股四頭肌萎縮，必然有關(guān)節(jié)內(nèi)非X顯影的結(jié)構(gòu)損傷，股四頭肌萎縮以股內(nèi)側(cè)肌最早、最明顯－Caklin癥。ACL損傷股內(nèi)側(cè)肌萎縮特別明顯2021/3/29星期一17膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的檢查大小腿圍度的測(cè)量

(髕骨上緣10cm)(脛骨結(jié)節(jié)下10cm)2021/3/29星期一18髕骨的檢查2021/3/29星期一19活動(dòng)度的檢查髕骨內(nèi)移度正常：Ⅰ－Ⅱ度之間外側(cè)支持帶松解內(nèi)側(cè)支持帶緊縮脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移2021/3/29星期一20研磨試驗(yàn)研磨試驗(yàn)(患者膝關(guān)節(jié)微屈,膝后墊枕,醫(yī)者用手掌垂直按壓髕骨,適當(dāng)施加壓力并向上下左右推動(dòng)髕骨)陽性。嚴(yán)重者除疼痛外,還有粗糙感或摩擦音2021/3/29星期一21髕周指壓痛髕周指壓痛是指髕骨軟骨病并發(fā)周圍軟組織炎癥時(shí)，用食指指甲扣刮髕周可以出現(xiàn)疼痛。常見于髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷。2021/3/29星期一22推髕抗阻試驗(yàn)將髕骨向遠(yuǎn)端推擠同時(shí)股四頭肌收縮髕下出現(xiàn)酸痛為陽性。髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的體征之一。2021/3/29星期一23Q角從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性小于10°，女性小于15°。Q角越大，使髕骨外移分力越大。每增加5度，髕股關(guān)節(jié)間壓力增加50%。2021/3/29星期一24髕骨脫位髕骨的后關(guān)節(jié)面與股骨下端兩髁之間的關(guān)節(jié)面發(fā)生移位。髕骨脫位往往發(fā)生在跑步（特別是彎道、轉(zhuǎn)體時(shí)）、半蹲側(cè)方移位（打籃球防守移步）或膝關(guān)節(jié)側(cè)方撞擊等直接創(chuàng)傷。部分髕骨脫位的病人可以有自身的解剖異常，如全身性的關(guān)節(jié)囊松弛、高位髕、膝關(guān)節(jié)外翻（X形腿）等表現(xiàn)。2021/3/29星期一25半月板檢查2021/3/29星期一26半月板的活動(dòng)度及形態(tài)2021/3/29星期一27過伸\過屈試驗(yàn)患者仰臥，伸膝，檢查者一手固定膝部，一手托起小腿，使膝過伸，出現(xiàn)疼痛者可能是半月板前角損傷、髕下脂肪墊肥厚或股骨髁軟骨傷半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。2021/3/29星期一28麥?zhǔn)险骰匦龜D壓試驗(yàn)：又稱麥克馬瑞（McMurray）試驗(yàn)、又稱半月板彈響試驗(yàn)、回旋研磨試驗(yàn)。本試驗(yàn)是利用膝關(guān)節(jié)面的旋轉(zhuǎn)和相互研磨動(dòng)作來檢查半月板是否有損傷。本法有兩個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作包括三種力量。操作方法是：囑患者仰臥，先使膝關(guān)節(jié)最大屈曲，左手固定膝關(guān)節(jié)，右手握足踝上較細(xì)部，盡量用力使脛骨長軸外旋。2021/3/29星期一29左手在腓側(cè)推擠使膝關(guān)節(jié)外翻，在此外旋外翻力量繼續(xù)作用的同時(shí)，慢慢伸直膝關(guān)節(jié)。如果內(nèi)側(cè)有音響和疼痛，則證明內(nèi)側(cè)半月板有破裂。按上述原理作反方向動(dòng)作，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)翻的同時(shí)伸直膝關(guān)節(jié)，如果有音響和疼痛，則證明外側(cè)半月板有破裂。2021/3/29星期一30

研磨擠壓試驗(yàn)研磨擠壓試驗(yàn)（Apley試驗(yàn)）患者俯臥位，檢查者固定患膝大腿，雙手握持患肢足部，向上提拉膝關(guān)節(jié)并向內(nèi)外側(cè)旋轉(zhuǎn)，如果發(fā)生疼痛，表示關(guān)節(jié)韌帶損傷；反之，雙手握持患肢足部向下擠壓膝關(guān)節(jié)并向內(nèi)外側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)極度屈膝再伸直膝關(guān)節(jié)，如果發(fā)生疼痛，則提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板損傷，并依照疼痛發(fā)生時(shí)膝關(guān)節(jié)的角度來大致判斷半月板破裂的部位2021/3/29星期一31關(guān)節(jié)間隙壓痛（+）2021/3/29星期一32交叉韌帶查體2021/3/29星期一33前后抽屜試驗(yàn)前抽屜試驗(yàn)內(nèi)旋位前交叉韌帶，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)中立位前交叉韌帶外旋位前交叉韌帶，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)2021/3/29星期一34前后抽屜試驗(yàn)前抽屜試驗(yàn)2021/3/29星期一35前后抽屜試驗(yàn)后抽屜試驗(yàn)內(nèi)旋性后交叉韌帶，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)中立性后交叉韌帶外旋性后交叉韌帶，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)2021/3/29星期一36前后抽屜試驗(yàn)2021/3/29星期一37內(nèi)外旋性后抽屜試驗(yàn)2021/3/29星期一38Lachman試驗(yàn)2021/3/29星期一39Lachman試驗(yàn)前交叉韌帶急性損傷時(shí)可以檢查由于消除半月板的干擾敏感性明顯提高同樣可以檢查后交叉韌帶的終止點(diǎn)2021/3/29星期一40軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)軸移脛骨本身的軸心的移動(dòng)

↓↑圍繞另一個(gè)異常中心2021/3/29星期一41軸移試驗(yàn)原理伴隨脛骨內(nèi)旋以外翻應(yīng)力而發(fā)生的錯(cuò)動(dòng)感或突然脫位，或突然復(fù)位

●膝：伸屈，30°位，脛骨平臺(tái)從脫位復(fù)位；

●軸移試驗(yàn)即再現(xiàn)脛骨平臺(tái)（外髁）向前半脫位及復(fù)位的檢查方法，一旦陽性幾乎百分百ACL損傷

2021/3/29星期一42軸移試驗(yàn)急性期不宜施行患者時(shí)常有疼痛及不安全恐懼感，肌肉緊張抗拒檢查，無法進(jìn)行陽性率不高，準(zhǔn)確率高必須先檢查Lachman試驗(yàn)2021/3/29星期一43軸移試驗(yàn)檢查右膝，檢查者有上臂與腰部夾住患肢小腿遠(yuǎn)端，伸直膝，內(nèi)旋脛骨，同時(shí)左手放在脛骨和膝骨近端施加外翻應(yīng)力，然后緩慢屈膝，維持內(nèi)旋和外翻應(yīng)力，使脛骨向前脫位，外翻脛骨在關(guān)節(jié)屈曲至約30°－40°，陽性時(shí)可以感覺脛骨由脫位→復(fù)位的錯(cuò)動(dòng)感在髖外展位，髂脛束放松，易引出2021/3/29星期一44側(cè)副韌帶檢查2021/3/29星期一45內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)2021/3/29星期一46內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)2021/3/29星期一47內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)2021/3/29星期一48內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻伸膝內(nèi)翻屈膝20°外翻屈膝20°內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)角內(nèi)側(cè)副韌帶交叉韌帶2021/3/29星期一49內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻伸膝內(nèi)翻屈膝20°外翻屈膝20°內(nèi)翻后外側(cè)角關(guān)節(jié)囊韌帶交叉韌帶2021/3/29星期一50內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻伸膝內(nèi)翻屈膝20°外翻屈膝20°內(nèi)翻內(nèi)側(cè)副韌帶交叉韌帶2021/3/29星期一51內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻伸膝內(nèi)翻屈膝20°外翻屈膝20°內(nèi)翻外側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)囊韌帶交叉韌帶2021/3/29星期一52關(guān)節(jié)外壓痛點(diǎn)及意義2021/3/29星期一53外側(cè)腓骨頭－股二頭肌腱止點(diǎn)炎外側(cè)副韌帶－外側(cè)副韌帶損傷Gerdy氏結(jié)－髂脛束止點(diǎn)炎股骨外上髁－髂脛束磨擦征腘肌止點(diǎn)－腘肌止點(diǎn)炎2021/3/29星期一54膝周壓痛髂脛束磨擦征2021/3/29星期一55膝周壓痛髂脛束磨擦征2021/3/29星期一56前側(cè)

股四頭肌腱止點(diǎn)髕骨下極髕韌帶中部及兩側(cè)脛骨結(jié)節(jié)髕骨內(nèi)側(cè)髕骨表面股四頭肌腱止點(diǎn)炎髕尖炎－跳躍膝（JumpingKnee)髕韌帶炎（JumpingKnee)／髕下脂肪墊肥厚脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎髕骨關(guān)節(jié)脫位／內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征急性外傷髕骨骨折／無外傷疼痛性二分髕骨（外上極）2021/3/29星期一57內(nèi)側(cè)鵝足內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙脛骨上端內(nèi)側(cè)干骺端部髖關(guān)節(jié)疾病引發(fā)膝內(nèi)側(cè)痛（閉孔神經(jīng)支配）鵝足炎內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)半月板損傷骨軟骨瘤無明顯壓痛點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)功能障礙，少兒多見2021/3/29星期一58后側(cè)腘窩腘窩囊腫腘窩脂肪墊炎2021/3/29星期一59關(guān)節(jié)線半月板損傷2021/3/29星期一60髖關(guān)節(jié)檢查法2021/3/29星期一61望診有無畸形和腫脹，肢體有無伸長或縮短，肌有無萎縮。檢查病人的站立姿勢(shì)和步態(tài)。觀察下肢是否存在外旋畸形。2021/3/29星期一622021/3/29星期一632021/3/29星期一642021/3/29星期一65觸診檢查壓痛點(diǎn)，是否有腫脹和肌痙攣，特別是內(nèi)收肌痙攣，是髖關(guān)節(jié)疾病的早期表現(xiàn)主要為臀肌攣縮的患者，癥狀為不能內(nèi)旋患肢2021/3/29星期一66動(dòng)診應(yīng)該雙側(cè)對(duì)比檢查2021/3/29星期一67活動(dòng)度俯臥位內(nèi)旋40°～50°；外旋30°～40°仰臥位內(nèi)旋30°～45°；外旋40°～50°。2021/3/29星期一682021/3/29星期一69量診下肢長度和周徑的測(cè)量是檢查，對(duì)比兩側(cè)是否對(duì)稱。兩下肢必須置于對(duì)稱位，骨盆應(yīng)放在同一水平位，兩側(cè)髂嵴應(yīng)在一橫面上。周徑測(cè)量可了解肌肉的萎縮程度。2021/3/29星期一70Bryant三角病人仰臥沿骼前上棘作一垂直線，在從大轉(zhuǎn)子尖端畫一水平線，即成一個(gè)三角形。測(cè)其底線，與健側(cè)對(duì)比，大轉(zhuǎn)子上移時(shí)，此底線較健側(cè)為短，見于股骨頸骨折的患者。2021/3/29星期一71Nelaton髂坐線髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之連線，髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)大轉(zhuǎn)子上移，高出髂坐線。是判斷髖關(guān)節(jié)脫位類型的重要標(biāo)志。2021/3/29星期一72“4”字試驗(yàn)患者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)肢體以4字形狀將外踝擱在伸肢髕骨上方，兩手分別同時(shí)下壓對(duì)側(cè)髂嵴和屈膝上本試驗(yàn)包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展和外旋三種運(yùn)動(dòng)2021/3/29星期一73方法如下：若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。本試驗(yàn)受個(gè)體因素(年老或肥胖)的影響較大，故應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比；作對(duì)比時(shí)外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。2021/3/29星期一74“4”試驗(yàn)Haer試驗(yàn)用于診斷髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)與坐骨神經(jīng)疼痛疾患前二者有問題時(shí)不能貼