第六章吸入麻醉

麻醉學教研室教學要求1、了解判斷深度的方法、標準及常用裝置2、掌握特點、方法、優(yōu)缺點與適用范圍3、掌握影響麻醉藥吸收、分布與消除的因素4、熟悉麻醉前準備、誘導、維持、麻醉管理5、掌握吸入麻醉藥物臨床評價的內(nèi)容

重點吸入麻醉的麻醉前準備、誘導和維持、麻醉管理的基本內(nèi)容和要求。難點

吸入麻醉深度的方法和標準以及常用的吸入麻醉裝置。Definitionof

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制；使病人意識消失而致不感到周身疼痛，稱為吸入麻醉

W.T.G.MortonandAnesthesiaOctober16,1846

Triumph第一節(jié)吸入麻醉藥的臨床評價

1.可控性：吸入麻醉藥可控性較靜脈麻醉藥為好。

2.麻醉強度：吸入麻醉藥的麻醉強度與麻醉藥的油氣分配系數(shù)有關。油氣分配系數(shù)愈高，麻醉強度愈大，所需MAC也小。

3.對心血管系統(tǒng)的抑制作用,所有強效吸入麻醉藥都有減弱心肌收縮能力的作用。

4.對呼吸的影響：所有較強效的吸入麻醉藥都會引起與藥量有關的呼吸抑制。

5.對運動終板的影響：吸入麻醉藥具有肌松弛作用。

6.對顱內(nèi)壓和EEG的影響：所有吸入麻醉藥都會使顱內(nèi)壓升高。MAC（minimalalveolarconcentration）

即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧同時吸入時在肺泡內(nèi)能達到50%的病人對手術刺激不會引起搖頭、四肢運動等反應的濃度。理想的吸入麻醉藥物要求1.不燃燒、爆炸；

2.室溫容易揮發(fā)；

3.麻醉強度大；

4.血溶解度低，可控性好，誘導、蘇醒快

5.體內(nèi)代謝少；

6.不增加心肌的應激性，能與腎上腺素同用；

7.使肌肉松弛；

8.能抑制過強的交感神經(jīng)活動；

9.對呼吸道無刺激性，有支氣管擴張作用；

10.對心肌無明顯抑制；

11.不致腦血管擴張；

12.對肝、腎無毒性。

第二節(jié)

常用的吸入麻醉裝置及吸入麻醉方法

一、常用的吸入麻醉裝置

麻醉裝置包括以下各部件：氣源、流量計、蒸發(fā)器、貯氣囊（呼吸囊）、呼吸螺紋管、不重復吸入活瓣、二氧化碳吸收器及濕化器。

1．氣源

一些醫(yī)院的氣源來自中心供氣，但目前我國大多數(shù)醫(yī)院都來自高壓氣瓶。無論中心供氣還是應用高壓氣瓶，均需經(jīng)過減壓閥，使高壓氧（200bar）和N2O（50bar）降壓后才能連接麻醉機。氧氣高壓瓶為藍色N2O高壓瓶為灰色2．流量計是檢測從氣源逸出的氧氣和麻醉氣體經(jīng)麻醉機進入病人的流量。

3．蒸發(fā)器1.

內(nèi)裝有液態(tài)吸入麻醉藥，后者經(jīng)蒸發(fā)器的作用蒸發(fā)成氣態(tài)而被病人吸入。2.一般蒸發(fā)器均有溫度補償裝置。在室溫下每種吸入麻醉藥均有不同的蒸氣壓和飽和濃度，因此，每種吸入麻醉藥有專用的蒸發(fā)器。4．貯氣囊（呼吸囊）

不僅作為貯氣用，手壓貯氣囊可以進行輔助或控制呼吸，亦可借此檢測呼吸道的阻力以及肌肉松弛度。5．呼吸管

其作用為轉運呼吸環(huán)路或回路中氧氣和麻醉氣體等氣體。為減少管腔阻力，呼吸管口徑宜大而不過長。6．呼吸活瓣

其作用使麻醉機內(nèi)的氧氣和麻醉氣體等循一定的方向流動。也可借助活瓣裝置使空氣或氧氣與麻醉氣體混合吸入，然后再通過活瓣呼出，排于大氣中。7．二氧化碳吸收器

在密閉式或半密閉式的裝置中，吸氣和呼氣完全或部分與大氣隔絕，呼氣則通過鈉石灰或鋇石灰把其中二氧化碳吸收。RalphWaters二、常用的吸入麻醉方法

按使用的裝置及使用方法的不同，有多種分類方法。如Moyers按有無貯氣囊及有無重復吸入將吸入麻醉分成四類：開放半開放半緊閉緊閉1開放式

開放式有三種方法：開放點滴法、沖氣法和重復吸入法。優(yōu)點:無效腔及呼吸阻力小，故適用于嬰幼兒，能進行輔助及控制呼吸。缺點:氣道易干燥及喪失熱量，呼氣中的濕氣、分泌物、血液等可使活瓣失靈，致通氣困難。圖7-2無重復吸入麻醉裝置2半開放式

呼氣大部分排出至大氣中，一小部分被重復吸入。吸入麻醉的通氣系統(tǒng)中，沒有重復吸入活瓣及CO2吸收裝置的CO2清除回路，由麻醉機輸出的麻醉氣體、蒸氣及氧氣進入貯氣囊和（或）貯氣呼吸管，與病人部分呼出氣混合后被病人吸入。

3半緊閉式

循環(huán)式麻醉機，對逸氣活瓣保持一定程度的開放，在呼氣時一部分呼出氣體經(jīng)此活瓣排出，一部分呼氣通過CO2吸收器，再與新鮮氣體混合后被重復吸入，故不易產(chǎn)生CO2蓄積。

優(yōu)點:容易控制麻醉藥濃度。因為增加新鮮氣流量時，重復吸入的氣體比例減少，吸入氣體的成分接近新鮮氣體的成分，易于調(diào)節(jié)吸入麻醉藥濃度。

缺點:浪費麻醉藥及污染室內(nèi)空氣，在低流量時或吸入氧濃度不夠高時可引起缺氧。圖7-5循環(huán)式半緊閉環(huán)路的氣體流量與吸氣中的氧濃度4緊閉式

本法是用來回式或循環(huán)式緊閉麻醉裝置實施吸入麻醉的方法，在呼氣時全部呼出氣通過CO2吸收器，再與新鮮氣體混合后重復吸入。圖7-6來回式裝置示意圖圖7-7循環(huán)緊閉裝置示意圖緊閉式方法的優(yōu)點：①CO2排除完全；②吸入氣體的濕度接近正常，易保持呼吸道濕潤，保留體內(nèi)水分；③可減少體熱喪失，堿石灰產(chǎn)熱，有助于維持麻醉中的體溫；④因采用低流量氣體，行低流量吸入麻醉，可顯著節(jié)約麻醉藥和氧氣；⑤麻醉深淺較易調(diào)節(jié)和控制，麻醉易維持平穩(wěn)，一般維持肺泡麻醉藥濃度于1.3MAC即可；⑥可隨時了解潮氣量的大小和氣道阻力的變化；⑦可減少手術室的空氣污染緊閉式方法的主要缺點：①結構較復雜，整機連接口較多，均有出現(xiàn)連接不良或漏氣等可能；②導向活瓣較易失靈而引起嚴重事件：活瓣固定于開放位置時可致嚴重CO2蓄積；固定在密閉位置可致呼吸道完全阻塞；③體積較大，不如麥氏裝置使用方便。圖7-1按重復吸入程度、有無CO2吸收裝置的分類

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低流量吸入麻醉

1.新鮮氣流量大于4L/min為高流量；

2.小于2L/min為低流量吸入麻醉。故只有在半緊閉式和緊閉式兩種方式下，并有CO2吸收器的重復吸入系統(tǒng)才能進行低流量吸入麻醉。低流量吸入麻醉的優(yōu)點：①減少手術室污染，節(jié)約吸入麻醉藥。②保持濕度和溫度，由于吸入氣體的溫度及濕度高，起到保持體溫、減少隱性失水量及保護肺的作用。③增加對病人情況的了解。緊閉式麻醉病人肺與麻醉機回路成一整體，肺內(nèi)氣體的攝入量直接反映在回路容積上。當肺順應性發(fā)生變化時，回路內(nèi)容積也發(fā)生相應改變。當支氣管痙攣或氣道阻塞時，貯氣囊和回路內(nèi)容積增加、壓力增高。

④較易發(fā)現(xiàn)回路故障。如麻醉中回路脫落，可立即發(fā)現(xiàn)貯氣囊突然變小，回路內(nèi)壓力降低。低流量吸入麻醉的缺點：①使用N2O時必須監(jiān)測氧濃度，因為流量計的N2O/O2比與肺泡氣濃度之比不同，可引起缺氧。②吸氣濃度不易控制，因低流量吸入的新鮮氣流被呼氣稀釋，使吸入濃度不易控制，故應對回路內(nèi)麻醉氣體濃度進行監(jiān)測。③須有適當?shù)穆樽頇C，例如適用于低流量的流量計、蒸發(fā)器、通氣機等。④回路內(nèi)有麻醉氣體以外的氣體蓄積：a．氮的蓄積，因此，在緊閉式麻醉并用N2O時，首先應將麻醉機回路及肺內(nèi)的氮排出，麻醉前用10L/min的氧去氮3min，可達到置換95%的氣體。b．一氧化碳的蓄積，但一般都是輕度增加，不致引起組織缺氧。c．吸入麻醉藥代謝產(chǎn)物甲烷、丙酮等的蓄積。6吸入麻醉誘導1.全身麻醉誘導分為靜脈快速誘導、吸入麻醉誘導及其他誘導方法，如表面麻醉清醒插管法。2.其中靜脈快速誘導迅速、平穩(wěn)，是臨床最常用的方法。

慢誘導法是用左手將面罩固定于口鼻部，右手輕握貯氣囊（或點滴麻醉藥），將蒸發(fā)器打開，讓病人稍深呼吸，逐漸增加麻醉藥濃度，至外科麻醉期；吸入麻醉誘導高濃度誘導法是先用面罩吸純氧6L/min去氮3min，然后吸入高濃度麻醉藥如5%安氟醚，讓病人深呼吸1～2次后改吸中等濃度如3%安氟醚，至外科麻醉期。

第三節(jié)吸入麻醉期間的觀察與管理一、麻醉前準備1.麻醉前訪視病人，全面了解病人的情況和手術計劃，并制定好麻醉計劃。2.準備好麻醉機及其他用具、藥品。3.病人入手術室后應核對病人，對病人的全身情況、病房的準備、麻醉前用藥的效果等進行核查。4.測血壓、脈搏、呼吸，并做好記錄5.開放靜脈輸液通路。

二、臨床麻醉深度監(jiān)測1.麻醉深度的觀察和管理是麻醉期間主要任務之一。2.由于肌松藥、新吸入麻醉藥以及復合麻醉廣泛應用，典型乙醚麻醉分期已不能滿意地表達其他全身麻醉藥的麻醉征象，但為應用臨床體征監(jiān)測麻醉深度和分期奠定了基礎。三、麻醉期間的觀察和管理1.加強對病人的臨床觀察和各項生理指標的監(jiān)測。2.呼吸、脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、血氣、體溫、ECG和有條件時監(jiān)測腦電圖EEG等。

呼吸的觀察最簡單的措施是應用一聽診器置于胸部前后細聽呼吸音的變化淺而快的呼吸是呼吸功能不全的表現(xiàn)，常使通氣量銳減，引起低氧血癥呼吸道梗阻時往往表現(xiàn)為呼吸困難，吸氣時胸廓軟組織凹陷，輔助呼吸肌用力，出現(xiàn)鼻翼呼吸，甚至全身紫紺。潮氣量減低者，可能因麻醉過深使呼吸中樞受抑制，或肌松藥的殘余影響，或椎管內(nèi)麻醉平面過高所致。

圖7-9解除梗阻法（1）用口咽通氣道（2）用鼻咽導氣管

保持呼吸道通暢是臨床麻醉和復蘇中的最基本原則對呼吸道通暢的理解，不僅包括從口唇、鼻腔到肺的通暢，也包括到肺泡內(nèi)毛細血管壁整個通路的通氣無阻。

麻醉中呼吸道阻塞的臨床表現(xiàn)1.呼吸囊的換氣和胸、腹呼吸運動減小，說明肺的通氣功能減弱或消失；2.吸氣時見胸骨上頸部軟組織或肋間隙塌陷，亦或有胸廓反常呼吸運動；3.麻醉不深時可見輔助肌呼吸與鼻翼呼吸；4.吸氣時見喉頭與氣管拖曳現(xiàn)象；5.呼吸雜音增強；6.脈搏增速、血壓升高、皮膚青紫，如病人清醒時則表現(xiàn)為煩躁不安。

循環(huán)功能的觀察最簡單的辦法是用置于心前區(qū)的聽診器或食管內(nèi)聽診器辨別心音異常的改變，及根據(jù)血壓、脈搏、脈壓以及每小時尿量的變化衡量循環(huán)系統(tǒng)的狀態(tài)。

病人血壓下降，脈搏增速，脈壓減小，尿量減少，結合全身皮色蒼白，是休克的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頸靜脈怒張，聽診時肺部出現(xiàn)噦音，觸診時發(fā)現(xiàn)肝腫大，中心靜脈壓又急劇升高，則是心衰的表現(xiàn)。

心電圖監(jiān)測

１.監(jiān)測心律失常、心臟傳導異常、心肌供血優(yōu)劣及心肌梗死２.評價麻醉藥對心肌的影響，觀察某些心臟藥物的療效和副作用３.顯示電解質(zhì)鉀、鈣等的作用很有參考價值。

精神狀態(tài)的觀察

注意病人對各種刺激的應激反應休克時病人表情往往淡漠，對周圍事物漠不關心，嚴重休克時病人甚至昏迷；麻醉、手術中病人發(fā)生缺氧時亦?；杳圆恍鸦蛱K醒延遲；局部麻醉藥中毒輕度者起初常出現(xiàn)精神興奮癥狀，中毒明顯時則多從面部開始出現(xiàn)肌肉抽搐，接著擴展至全身發(fā)生驚厥。

體溫

注意謹防高熱的發(fā)生，特別是小兒其體溫易受周圍環(huán)境溫度的影響，隨室溫上升或下降。

缺氧和二氧化碳蓄積二氧化碳蓄積的早期，血壓升高，脈搏增速，呼吸加深、加快，肌緊張度增加，由于毛細血管擴張，故面部潮紅；如同時有缺氧，紫紺當更加明顯。在二氧化碳迅速排出后，血壓可突然下降或偶有呼吸暫停的現(xiàn)象。嚴重缺氧與二氧化碳蓄積的病人，呼吸變?yōu)椴灰?guī)則，血壓下降，脈搏減慢，且有心律失常，最后可導致呼吸、心臟停搏。課堂小結第六章吸入麻醉第一節(jié)吸入麻醉藥的臨床評價第二節(jié)常用的吸入麻醉裝置及吸入麻醉方法一、常用的吸入麻醉裝置