第八章肌松藥的臨床應用麻醉學教研室教學要求1、掌握肌松藥應用的基本原則。2、熟悉肌松藥常見的不良反應和影響因素，了解其消退過程與殘留作用。3、了解肌松藥的選擇及應用方法，熟悉應用指征、方法與注意事項。4、熟悉神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測的常用方法，重點掌握四個成串刺激（TOF）的臨床應用。

重點1、肌松藥的選擇及應用方法2、正確應用肌松藥拮抗藥的指征、方法與注意事項3、肌松藥在麻醉中應用的基本原則難點四個成串刺激（TOF）的臨床應用RichardC.Gill

肌松弛藥松弛骨骼?。ê喎Q肌松），是全麻中重要的輔助用藥，用以在全麻誘導時便于作氣管內插管和在術中保持良好肌松。

使用肌松藥可避免深全麻對人體的不良影響，但肌松藥沒有鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用，肌松藥不能在病人清醒時應用，更不能替代麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥。第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應用（掌握）

（一）用于氣管插管麻醉誘導時要求能迅速控制呼吸道，目的是防止反流誤吸。肌松藥的起效快慢直接影響全麻誘導時的氣管插管時間。

（二）起效時間與肌松強度

非去極化肌松藥的起效時間與強度呈反比。

（三）預給量

是縮短非去極化肌松藥起效時間的方法在給插管劑量的肌松藥之前先靜注小劑量肌松藥，一般為氣管插管劑量的1/5～1/10，數(shù)分鐘后靜注余下的大部分肌松藥。

（四）肌松的維持

肌松維持應根據(jù)手術對肌松要求而追加肌松藥。整個手術期間沒有必要自始至終保持同樣深度的肌松，肌顫搐抑制90%即能滿足一般外科手術的要求。

（五）肌松藥的復合應用

1．琥珀膽堿與非去極化肌松藥去極化肌松藥和非去極化肌松藥兩種不同類型的肌松藥合用其作用是拮抗的。

琥珀膽堿與非去極化肌松藥合用臨床上有三種情況：

①誘導時為了減輕琥珀膽堿的不良反應如肌纖維成束收縮，減少術后肌痛，減輕高鉀血癥及腹內壓升高等。

②誘導用琥珀膽堿作氣管插管，肌松維持用非去極化肌松藥。

③術中用非去極化肌松藥維持，在接近手術結束時為加深肌松而靜注琥珀膽堿。

2．非去極化肌松藥的復合應用（1）前后復合應用：兩種不同時效的肌松藥前后復合應用，則前用的肌松藥影響其后加用的另一肌松藥的時效，如長時效肌松藥后加用中時效或短時效肌松藥，長時效肌松藥使其后加用的中時效或短時效肌松藥的時效延長；反之，短時效肌松藥后加用長時效或中時效肌松藥，短時效肌松藥使其后加用的長時效或中時效肌松藥的時效縮短。

（2）同時復合應用：其結果可能是協(xié)同作用或相加作用，這取決于肌松藥的化學結構。

第二節(jié)肌松藥的不良反應（一）自主神經(jīng)系統(tǒng)作用肌松藥或多或少地興奮或阻斷神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體（二）組胺釋放

快速靜注相當量的肌松藥均可引起組織漿細胞和嗜堿性細胞釋放組胺。使血漿組胺濃度升高。

氯筒箭毒堿的組胺釋放作用較強，臨床應用時可引起血壓下降和心動過速。氯二甲箭毒和阿曲庫銨的組胺釋放作用較弱，阿曲庫銨的組胺釋放量僅為氯二甲箭毒和氯簡箭毒堿的1/2和1/3。

阿庫氯銨、戈拉碘銨、琥珀膽堿、阿曲庫銨、泮庫溴銨、維庫溴銨等在臨床應用范圍，它們的組胺釋放量甚微，極少引起不良反應。另外控制肌松藥用量和緩慢靜注可降低血漿組胺濃度和減少與組胺有關的循環(huán)系統(tǒng)不良反應。

第三節(jié)影響肌松藥作用的因素（一）影響肌松藥的藥代動力學

凡影響肌松藥在體內分布和消除者均可影響肌松藥作用。

（二）影響肌松藥的藥效動力學

1．水、電解質和酸堿平衡

2．低溫

低溫對肌松藥作用的影響與低溫程度有關，低溫影響肌肉、肝和腎血流量，影響肌松藥代謝、排泄、酶活性和肌松藥與蛋白結合，以及影響神經(jīng)肌肉的敏感性。3．年齡

嬰兒和成人比較，維庫溴銨的作用延長。

4．神經(jīng)肌肉疾病

重癥肌無力病人對非去極化肌松藥非常敏感，而對去極化肌松藥相對不敏感，但后者易發(fā)生Ⅱ相阻滯。5．假性膽堿酯酶異常

該酶量和質的改變可影響琥珀膽堿的分解而影響其時效。

（三）藥物相互作用

1．吸入全麻藥吸入全麻藥作用達一定深度即能產生肌松，吸入全麻藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚和地氟醚與非去極化肌松藥合用時，非去極化肌松藥的用量減少、時效延長且其間存在著量效關系。2．局麻藥和抗心律失常藥

局麻藥能增強肌松藥作用。大劑量局麻藥本身有神經(jīng)肌肉傳遞阻滯作用，較小劑量的局麻藥能增強非去極化肌松藥和去極化肌松藥作用。

3．抗生素

許多抗生素能增強肌松藥作用。但其增強機制因藥而異。在氨基甙抗生素中以新霉素和鏈霉素抑制神經(jīng)肌肉傳遞功能最強，這類藥中還有妥布霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素，均可增強非去極化肌松藥和去極化肌松藥作用。

4．抗驚厥藥和精神病藥

凡作用于神經(jīng)系統(tǒng)的藥均有可能作用于其他神經(jīng)組織，包括影響神經(jīng)肌肉接頭功能。5．其他

實驗用大劑量降血壓藥六甲溴銨、樟磺咪吩（阿佛那）有神經(jīng)肌肉阻滯作用和可增強氯筒箭毒堿的作用，但在臨床劑量范圍其影響較小。

第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥在體內不斷消除，血藥濃度逐步降低，肌松藥由神經(jīng)肌肉接頭部向血內轉移，使乙酰膽堿在該部位的相對濃度不斷增高，而使更多的膽堿受體從與肌松藥結合狀態(tài)中解離出來而恢復正常功能。

增加乙酰膽堿濃度或延長乙酰膽堿作用時間，均可能拮抗非去極化肌松藥作用用抗膽堿酯酶藥拮抗殘余肌松，其量取決于肌松深度，殘余肌松較深需要量較大。

酸堿和電解質失衡對抗膽堿酯酶藥的作用有影響，如呼吸性酸中毒不僅加強非去極化肌松藥的阻滯作用，且影響抗膽堿酯酶藥的作用。

低溫致外周血管收縮影響肌松藥在體內再分布和血流灌注。肌松藥難以從神經(jīng)肌肉接頭部滲出，抗膽堿酯酶藥也難以進入神經(jīng)肌肉接頭。

對用抗膽堿酯酶藥難以逆轉殘余肌松的病人，應考慮其他可能影響肌松藥作用的藥物相互作用，以及是否存在有影響肌松藥在體內消除的因素。

新斯的明和吡啶斯的明的起效和時效在時間上與格隆溴銨相一致。所以拮抗上述兩藥的副作用時，主張合用格隆溴銨來代替起效快和時效短的阿托品。

抗膽堿酯酶藥不能拮抗去極化肌松藥作用，但當去極化肌松藥作用發(fā)展為Ⅱ相阻滯時，則抗膽堿酯酶藥有拮抗作用。

第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測在麻醉期間和術后監(jiān)測肌松藥作用的起效、維持和消退，目的是科學合理地使用肌松藥，減少不良反應和術后及時正確地使用拮抗藥，逆轉肌松藥的殘余作用。

目前，臨床上監(jiān)測肌松藥的最佳方法是使用神經(jīng)刺激器；還可靠直接測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌，以及通過測定呼吸運動如潮氣量、肺活量、每分鐘通氣量和吸氣產生最大負壓。缺點：①受多種因素影響，如全麻深淺；②測試要求病人清醒合作；③不能精確定量或定性地評估肌松藥作用。

（一）不同神經(jīng)刺激模式的臨床意義

神經(jīng)刺激器是一個脈沖發(fā)生器，其產生刺激的基本單位是一個矩形脈沖波，脈沖波以不同的頻率與方式組合就構成不同種類的刺激。

臨床上應用的有單次肌顫搐刺激四個成串刺激強直刺激強直刺激后單刺激肌顫搐計數(shù)雙短強直刺激1．單次肌顫搐刺激簡稱單刺激

單刺激引起的肌收縮效應與所用刺激頻率有關，常用的刺激頻率為0.1Hz和1.0Hz，頻率超過0.15Hz肌收縮效應逐漸降低，并維持在一較低水平。2．強直刺激

部分非去極化肌松藥阻滯時，強直刺激引起的肌強直收縮的肌力不能維持，出現(xiàn)衰減。而強直刺激后短時間內給予單刺激，肌顫搐增強出現(xiàn)易化。

3．四個成串刺激（TOF）

給四個單刺激后分別產生四個肌顫搐，它們分別為Tl、T2、T3和T4。

4．強直刺激后單次刺激的肌顫搐計數(shù)（PTC）

在非去極化肌松藥完全抑制了單刺激和四個成串刺激引起的肌顫搐時，可進一步用PTC來估計阻滯深度。5．雙短強直刺激（DBS）

DBS的肌收縮衰減較TOF衰減更明顯，因此，在無記錄裝置的條件下，用手觸感覺評定術后殘余肌松，用DBS較TOF分辨效果好。（二）神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測的臨床應用在目前上述監(jiān)測尚不能普遍應用時，至少對下列病人應監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳遞功能：

①肝、腎功能障礙或全身情況差、疾病嚴重以致肌松藥的藥代動力學可能受影響的病人；②重癥肌無力和肌無力綜合征等肌松藥藥效有異常者；③對支氣管哮喘、嚴重心臟病等病人，為避免在術后使用新斯的明等抗膽堿酯酶藥拮抗肌松藥殘余作用的病人；④對過度肥胖、嚴重胸部創(chuàng)傷、嚴重肺部疾病及呼吸功能受損已近臨界水平、術后需充分恢復肌力的病人；⑤長時間應用或持續(xù)靜滴肌松藥的病人。課堂小結第九章肌松藥的臨床應用第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應用第二節(jié)肌松藥的不良反應第三節(jié)影響肌松藥作用的因素第四節(jié)肌松藥的拮抗第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測

重點1、肌松藥的選擇及應用方法2、正確應用肌松藥拮抗藥的指征、方法與注意事項3、肌松藥在麻醉中應用的基本原則難點四個成串刺激（TOF）的臨床應用思考題1松藥拮抗藥的指征?2肌松藥在麻醉中應用的基本原則?3四個成串刺激（TOF