壓瘡的(De)分期及護(hù)理第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。一、皮膚構(gòu)(Gou)造及功能皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，并含有附屬器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲)以及血管、淋巴管、神經(jīng)和肌(Ji)肉等。第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。皮膚構(gòu)(Gou)造及功能皮膚功能皮膚是人體最大的器官，總重量占體重的5％～15％，總面積為1.5～2平方米，厚度因人或因部位而異，為0.5～4毫米。皮膚覆蓋全身，它使體內(nèi)各種組織和器官免受物理性、機(jī)械性、化學(xué)性和病原微(Wei)生物性的侵襲。皮膚具有兩個(gè)方面的屏障作用：一方面防止體內(nèi)水分，電解質(zhì)和其他物質(zhì)的丟失。另一方面阻止外界有害物質(zhì)的侵入。第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。壓瘡的概(Gai)念2007NPUAP和EPUAP聯(lián)(Lian)合定義：指皮膚或/和皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或和摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生的骨隆突處的局限性損傷。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。NPUAP2007壓(Ya)瘡分期及護(hù)理可疑(Yi)的深部組織損傷期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。可疑深部組織損傷(Shang)期深度未知，由于壓力和或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。保護(hù)促進(jìn)(Jin)血運(yùn)護(hù)(Hu)理重點(diǎn)處理方法完全減壓無(wú)血泡、黑痂者使用水膠體敷料促進(jìn)淤血吸收、軟化結(jié)痂有血泡、黑痂者剪開(kāi)皰皮徹底引流，外敷滲液吸收貼保護(hù)第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。Ⅰ期在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，皮膚完整。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、松(Song)軟、較冷或較熱。第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。保(Bao)護(hù)觀察發(fā)展趨勢(shì)護(hù)理(Li)重點(diǎn)處理方法完全減壓使用水膠體敷料或滲液吸收貼保護(hù)第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。Ⅱ期

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為表淺局部開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞死(Si)和潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的充滿漿液或血清液體的水泡。創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的周?chē)鸁o(wú)壞死(Si)組織的淺表潰瘍。此期不適用于皮膚撕裂傷、帶狀燒傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。促進(jìn)上皮爬(Pa)行保護(hù)上皮組織護(hù)(Hu)理重點(diǎn)處理方法完全減壓如有水泡剪開(kāi)引流生理鹽水沖洗創(chuàng)面滲液少者使用水膠體敷料覆蓋滲液較多者使用滲液吸收貼覆蓋第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。Ⅲ期全層皮膚缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但無(wú)骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、竇(Dou)道、潛行此期壓瘡深度因解剖部位不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，潰瘍表淺。肥胖的部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接觸及。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。清除腐肉減少損傷促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)預(yù)防和控制感(Gan)染護(hù)理(Li)重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口刮除或剪去腐肉，局部使用清創(chuàng)膠，外敷滲液吸收貼有感染者使用抗感染的敷料第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。Ⅳ期組織(Zhi)全層缺損，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，傷口床可能會(huì)有部分覆蓋腐肉和焦痂，常有潛行和竇道。此期壓瘡深度取決于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，潰瘍表淺。可深及肌肉和/或支撐組織（筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。清除腐肉保護(hù)暴露的骨骼或肌腱減少死腔控(Kong)制感染護(hù)理(Li)重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗傷口外科清創(chuàng)，清創(chuàng)膠保護(hù)骨骼肌肉，外敷滲液吸收貼有感染者使用抗感染的敷料第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。不可分期：組織全層缺損，但潰瘍被創(chuàng)面的壞死組織和/或焦痂所覆蓋，無(wú)法確定其實(shí)際深度(Du)。除非徹底清除壞死組織和/或焦痂暴露出創(chuàng)面底部，才能確定其深度及分期。足跟部的固定焦痂（干燥、附著緊密、完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于天然的（生物的）遮蓋物，不應(yīng)清除。第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。清除焦痂和腐(Fu)肉護(hù)理(Li)重點(diǎn)處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口外科清創(chuàng)難以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面劃痕，使用清創(chuàng)膠+水膠體敷料溶解第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)?，F(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方(Fang)向——防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡(Chuang)發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡(Chuang)護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。壓瘡預(yù)(Yu)防皮膚護(hù)理：保持床單位清潔干燥，無(wú)皺褶出汗(Han)多、大小便失禁的病人及時(shí)給予清洗、擦干，更換衣服和床單腹瀉病人肛周給予氯鋅油涂擦保護(hù)皮膚臥床病人定期給予溫水浴，保持皮膚清潔干燥做好健康宣教第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。壓瘡預(yù)(Yu)防減輕局部壓力:對(duì)能自行翻身者督促和鼓勵(lì)其自行翻身。對(duì)不能自行翻身的病人2h協(xié)助翻身一次，以減少骨(Gu)突部位長(zhǎng)期受壓，觀察皮膚有無(wú)擦傷及紅、腫、熱、痛等受壓癥狀為避免壓瘡多發(fā)部位受壓，可采用氣墊床保護(hù)第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。壓瘡預(yù)(Yu)防管道護(hù)理對(duì)吸氧及有胃管、尿管、氣管切開(kāi)等保留體內(nèi)導(dǎo)管的患者受壓部位的觀察(Cha)和保護(hù)醫(yī)療儀器的導(dǎo)線第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。壓瘡(Chuang)預(yù)防假肢、矯形器(Qi)、輔助支具的護(hù)理：講解示范正確使用方法。使用時(shí)應(yīng)墊襯墊，并定時(shí)松解，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。第二十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。內(nèi)(Nei)容總結(jié)壓瘡的分期及護(hù)理。皮膚覆蓋全身，它使體內(nèi)各種組織和器官免受物理性、機(jī)械性、化學(xué)性和病原微生物性的侵襲。無(wú)血泡、黑痂者使用水膠體敷料促進(jìn)淤血吸收、軟化結(jié)痂。真皮層部分缺損，表現(xiàn)(Xian)為表淺局部開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞死和潰瘍。創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的周?chē)鸁o(wú)壞死組織的淺表潰瘍。滲液較多者使用滲液吸收貼覆蓋。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，潰瘍表淺。刮除或剪去腐肉，局部使用清創(chuàng)膠，外敷滲液吸收貼。可深及肌肉和/或支撐組織（筋膜、肌腱、關(guān)