急性心肌梗死(Si)的診斷及治療，心內(nèi)科第一頁(yè)，共八十六頁(yè)。第二頁(yè)，共八十六頁(yè)。第三頁(yè)，共八十六頁(yè)。第四頁(yè)，共八十六頁(yè)。內(nèi)(Nei)容

1急性心肌梗死的定(Ding)義和背景

2急性心肌梗死的分類和發(fā)病機(jī)制

3急性心肌梗死的病理和病理生理

4臨床表現(xiàn)

5實(shí)驗(yàn)室檢查

6診斷和鑒別診斷

7治療第五頁(yè)，共八十六頁(yè)。心肌梗死危(Wei)害性1/3病人沒(méi)有癥狀，僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)1/3病人在(Zai)院外死亡，沒(méi)有機(jī)會(huì)見到醫(yī)生1/3病人有癥狀，有機(jī)會(huì)到達(dá)醫(yī)院血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有機(jī)會(huì)接受進(jìn)一步治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，死亡率50-80%一年內(nèi)約80%的有幸存活的病人發(fā)生心力衰竭未經(jīng)良好治療的心?；颊呋颊呒s1/3在一年內(nèi)死亡存活病人預(yù)后第六頁(yè)，共八十六頁(yè)。2007年著名相(Xiang)聲演員侯耀文死于2005年著名小品演員高秀敏(Min)死于2006年一代相聲宗師馬季死于心肌梗死第七頁(yè)，共八十六頁(yè)。急性心(Xin)肌梗死的定義Acutemyocardialinfarction定義(Yi)——心肌缺血壞死冠脈病變基礎(chǔ)——冠脈血供急劇減少或中斷——心肌嚴(yán)重而持久缺血——心肌壞死第八頁(yè)，共八十六頁(yè)。心肌(Ji)梗死的背景管腔(Qiang)狹窄阻塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管痙攣心肌缺血缺氧心肌梗死第九頁(yè)，共八十六頁(yè)。心肌梗死屬于冠心病的一(Yi)種1979年WHO將CHD分為五大(Da)類型：無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

第十頁(yè)，共八十六頁(yè)。ST段抬(Tai)高性心肌梗死ST-segmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI非ST段抬高性心肌梗(Geng)死NoneST-segmentelevationmyocardialinfarction

NSTEMI心肌梗死分類和發(fā)病機(jī)制第十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。心肌梗死(Si)的分類和發(fā)病機(jī)制ST段抬高性(Xing)心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死第十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。心(Xin)肌梗死的分類和發(fā)病機(jī)制FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張(Zhang)力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(ST段抬高性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例第十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。心肌梗(Geng)死的發(fā)病機(jī)制第十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。急(Ji)性心肌梗死的病理冠狀動(dòng)脈病(Bing)變心肌病變第十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。第十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。第十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。二、心肌(Ji)病變：顯微鏡下病變出現(xiàn)較早，冠脈閉(Bi)塞后20~30min：少數(shù)心肌開始?jí)乃?~2h：多數(shù)心肌凝固性壞死6h~1d：間質(zhì)充血、炎細(xì)胞浸潤(rùn)2d~1w：心肌纖維溶解、形成肌溶灶1w~2w：壞死組織吸收、纖維化6w~8w：癍痕愈合肉眼所見的心肌壞死至少在6~12h之后第十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。正常心肌(Ji)纖維第十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。2h后，心肌凝(Ning)固性壞死第二十頁(yè)，共八十六頁(yè)。6h后，間(Jian)質(zhì)充血、水腫第二十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。3d后，肌纖維溶解、炎(Yan)細(xì)胞浸潤(rùn)第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。3w后，肉芽組織增生、纖(Xian)維化第二十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。急性心(Xin)肌梗死的病理生理AMI引起的心力衰(Shuai)竭稱為泵衰竭心功能按Killip分級(jí)I級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭II級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野III級(jí)：急性肺水腫，滿肺啰音IV級(jí)：心源性休克泵衰竭最嚴(yán)重的類型：急性肺水腫+心源性休克

第二十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。心(Xin)室重塑（remodeling）AMI后重要的病(Bing)理生理變化：梗死節(jié)段變薄、非梗死節(jié)段增厚、室腔擴(kuò)大、形狀變化，收縮功能減退、電活動(dòng)異常。12小時(shí)1周3月第二十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。一、先兆（心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變(Bian)）二、癥狀

1

疼痛最先出現(xiàn)的癥狀，特點(diǎn)：持續(xù)大于20min

2

全身癥狀壞死物質(zhì)吸收所致

3

胃腸道癥狀迷走神經(jīng)受刺激、CO

4

心律失常發(fā)生率75%~95%，室性早搏最常見

5

低血壓和休克有休克表明心肌壞死范圍40%

6

心力衰竭持續(xù)出汗，皮膚濕涼急性心肌梗死的(De)臨床表現(xiàn)第二十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI臨床(Chuang)表現(xiàn)三(San)、體征心濁音界正?；蜉p度增大HR

S1、S4（+）心包摩擦音心律失常、心衰、休克相應(yīng)體征急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)第二十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI實(shí)(Shi)驗(yàn)室檢查1心(Xin)電圖特征性改變動(dòng)態(tài)改變定位診斷2血清心肌壞死標(biāo)記物增高3冠脈造影第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。1心電圖對(duì)心肌梗死有確(Que)診作用第二十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI病變與心(Xin)電圖關(guān)系經(jīng)(Jing)典觀念：T波倒置：心肌缺血ST段抬高：心肌損傷病理性Q波：心肌壞死將AMI分為Q波心梗和非Q波心梗第三十頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI病變與心電圖關(guān)(Guan)系目前(Qian)觀點(diǎn)：ST段抬高，表示冠脈管腔完全閉塞，如不盡快干預(yù)，幾乎全部進(jìn)展為Q波心梗因?yàn)镾T段抬高的出現(xiàn)早于Q波的出現(xiàn)，為及時(shí)挽救存活心肌，現(xiàn)認(rèn)為：ST段抬高心梗等同于Q波心梗將AMI分為STEMI和NSTEMI第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。NSTEMI與UA在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、心電圖(Tu)變化和治療措施方面完全相同，唯一區(qū)別是前者心肌壞死標(biāo)志物升高。STEMI有其特(Te)定的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、心電圖演變和治療方法。第三十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。STEMI心電圖特(Te)征性改變：面向損傷(Shang)區(qū)導(dǎo)聯(lián)，ST段弓背向上抬高面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)，病理性Q波面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)，T波倒置NSTEMI心電圖改變有2種類型：ST段壓低，伴或不伴T波倒置，無(wú)病理性Q波僅有T波倒置，無(wú)病理性Q波第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。STEMI心(Xin)電圖動(dòng)態(tài)改變超急性(Xing)型急性型亞急性型陳舊型第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。心(Xin)肌梗死的定位診斷主要根據(jù)ST段(Duan)變化出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗死部位廣泛前壁：V1~V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)前間壁：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)心尖部：V4導(dǎo)聯(lián)，也可波及V3、V5導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁：V5、V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁：I、aVL導(dǎo)聯(lián)下壁：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)右室：V3R，V4R，V5R第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。心肌梗死的(De)定位診斷冠狀動(dòng)脈(Mai)供血范圍第三十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。超(Chao)急性期（早期型）前壁第三十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。超急期型下側(cè)(Ce)壁第三十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。段某(Mou)，男，48歲。AMI第三十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。急性型(Xing)廣泛前壁第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)。急(Ji)性型下壁+右室第四十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。非ST段抬高性心肌梗死(Si)的ECG表現(xiàn)1、ST段壓低>0.5mm2、胸前(Qian)導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性倒置（≥2mm）3、ST段暫時(shí)一過(guò)性抬高。(>1mm)4、“正?！毙碾妶D胸痛病人的ECG完全正常并不能排除診斷，此類病人中1—6%有NSTEMI，4%UA。第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。NSTEMI牛(Niu)永福,男,57歲2004-2-2411AM第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。牛永(Yong)福第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。2AMI心肌壞死標(biāo)(Biao)記物目前使用(Yong)指標(biāo)：肌紅蛋白肌鈣蛋白I或T（cTnI、cTnT）肌酸激酶同工酶CK-MB以往使用指標(biāo)：肌酸激酶CK天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST乳酸脫氫酶LDH第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。標(biāo)(Biao)記物升高時(shí)間高峰時(shí)間恢復(fù)時(shí)間肌紅蛋(Dan)白

2h12h24~48hcTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d

CK-MB

4h16~24h3~4dCK6h24h3~4dAST6~12h24~48h3~6dLDH8~10h2~3d1~2w第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。不同指標(biāo)特點(diǎn)(Dian)與價(jià)值：肌紅蛋白：AMI后出(Chu)現(xiàn)最早2小時(shí)cTnI、cTnT：特異性最高CK-MB：升高程度能較準(zhǔn)確判斷梗死范圍高峰出現(xiàn)時(shí)間可判斷溶栓治療是否成功

第四十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。急性心肌(Ji)梗死的診斷典(Dian)型臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變心肌壞死標(biāo)記物

確立CHDAMI診斷三項(xiàng)中任何兩項(xiàng)同時(shí)存在，即可建立診斷，并按AMI處理

第五十頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI鑒別(Bie)診斷心絞痛急性心肌心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹(Fu)癥主動(dòng)脈夾層第五十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI并發(fā)(Fa)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（發(fā)生率最高）心臟破裂（多為左室游離壁、偶為室間隔）栓塞室壁瘤心肌梗(Geng)死后綜合征第五十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。室壁瘤、附壁血(Xue)栓第五十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。第五十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。急性心肌梗死(Si)的治療STEMI治(Zhi)療原則：盡快恢復(fù)心肌血液灌注以挽救瀕死心肌、防止梗死擴(kuò)大并縮小心肌缺血范圍。及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。使患者不但能渡過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。

第五十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI治(Zhi)療一、監(jiān)護(hù)和一般(Ban)治療（收住CCU）休息吸氧監(jiān)測(cè)護(hù)理阿司匹林波利維：即刻嚼服300mg300mg/d3d75~100mg/d長(zhǎng)期第五十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI治(Zhi)療二(Er)、解除疼痛度冷丁或嗎啡可待因或罌粟堿硝酸甘油心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：第五十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI治(Zhi)療三(San)、再灌注心肌溶栓療法介入療法（PCI）緊急外科手術(shù)（CABG）三種再灌注療法均應(yīng)在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)目前觀點(diǎn)發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)，溶栓與介入相當(dāng)，3小時(shí)到12小時(shí)，首選介入。第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI治(Zhi)療如何盡快恢(Hui)復(fù)心肌血液灌注？方式？時(shí)間？溶栓：介入：CABG:

第五十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。1AMI溶栓療(Liao)法目前國(guó)內(nèi)常用(Yong)三種溶栓藥：尿激酶UK鏈激酶SK重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑rt-PA第六十頁(yè)，共八十六頁(yè)。適(Shi)應(yīng)證1)發(fā)病時(shí)間<12h，年齡<75歲，心電圖相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)(Dao)聯(lián)ST段抬高；或AMI病史+新發(fā)LBBB2)以上條件均符合但年齡>75歲，如無(wú)其他禁忌證仍應(yīng)考慮3)以上條件均符合但發(fā)病時(shí)間>12h，如仍有胸痛并ST段抬高，還應(yīng)考慮1AMI溶栓療法第六十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。禁忌(Ji)證既往任何時(shí)候腦卒中史顱內(nèi)腫瘤4周內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血可疑主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重且未控制的高血壓>180/110mmHg正在使用抗凝藥或有出血傾向4周內(nèi)創(chuàng)傷史3周內(nèi)外科大手術(shù)史2周內(nèi)曾行(Xing)血管穿刺術(shù)1AMI溶栓療法第六十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI溶栓再通指(Zhi)標(biāo)直接(Jie)指標(biāo)：間接指標(biāo)：抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50%胸痛于2h內(nèi)基本消失2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常CK-MB峰值提前（14h以內(nèi)）冠狀動(dòng)脈造影達(dá)TIMI血流II~III級(jí)第六十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。選擇安全高效溶栓劑(Ji)盡早溶栓治療第六十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。2AMI介(Jie)入療法直接PCI(直接PTCA+支(Zhi)架植入):不經(jīng)過(guò)藥物溶栓，入院后直接進(jìn)行PCI補(bǔ)救性PCI：藥物溶栓未成功，立即實(shí)施PCI擇期PCI：藥物溶栓成功，或錯(cuò)過(guò)急診PCI時(shí)期，7~10d后進(jìn)行PCI第六十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。冠(Guan)狀動(dòng)脈造影（CAG）第六十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形(Xing)術(shù)（PTCA）第六十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。冠狀(Zhuang)動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（STENTING）第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。冠狀(Zhuang)動(dòng)脈搭橋橋血(Xue)管CABG3冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）第六十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI治(Zhi)療四、消除心(Xin)律失常室早或室速：胺碘酮室顫、多形性室速或藥物不能控制的室速：電復(fù)律緩慢心律失常：阿托品II度以上AVB：臨時(shí)人工心臟起搏室上性快速心律失常依次選用：維拉帕米/地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃、胺碘酮，藥物無(wú)效電復(fù)律快慢第七十頁(yè)，共八十六頁(yè)。電復(fù)(Fu)律臨時(shí)起(Qi)搏第七十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。第七十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI治(Zhi)療五、控制(Zhi)休克補(bǔ)充血容量：根據(jù)血?jiǎng)訉W(xué)參數(shù)調(diào)整應(yīng)用升壓藥：多巴胺或多巴酚丁胺應(yīng)用血管擴(kuò)張藥：硝普鈉或硝酸甘油主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏并直接PCI第七十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI治(Zhi)療六(Liu)、治療心力衰竭嗎啡/度冷丁+利尿劑（主要）硝酸甘油發(fā)病24h內(nèi)禁用洋地黃第七十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。AMI治(Zhi)療七、其(Qi)他治療無(wú)禁忌癥盡早使用受體阻滯劑早期應(yīng)用ACEI/ARB極化液療法溶栓或PCI后低分子肝素抗凝第七十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。右室AMI處(Chu)理右心衰竭+低血壓：補(bǔ)充血容量應(yīng)用(Yong)正性肌力藥：多巴酚丁胺禁用利尿劑第七十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。心肌梗死緩解期(Qi)治療1.抗心(Xin)肌缺血治療2.抗栓治療3.穩(wěn)定斑塊治療4.有合并癥時(shí)使用ACEI類藥物

5.內(nèi)科保守?zé)o效,考慮介入或手術(shù)治療第七十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。UA治(Zhi)療抗血小板：阿司匹(Pi)林抗凝血酶：肝素（低分子肝素）心肌梗死治療--抗栓第七十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。UA治(Zhi)療他汀類(Lei)及早應(yīng)用調(diào)脂藥心肌梗死治療—穩(wěn)定斑塊立普妥舒降之可定阿樂(lè)第七十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。心肌梗死(Si)緩解期治療1.抗心肌缺血治療受體阻滯劑(Ji)2.抗栓治療阿司匹林3.穩(wěn)定斑塊治療他汀類藥物4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全

ACEI類藥物

5.內(nèi)科保守?zé)o效介入或手術(shù)治療第八十頁(yè)，共八十六頁(yè)。美國(guó)CAD治療指南：

A.aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

anti-anginals

抗心絞痛，硝酸類制劑

B.beta-blocker

預(yù)防心律失常，減輕心臟(Zang)負(fù)荷

bloodpressurecontrol

控制好血壓

C.cholesterollowing

控制好血脂

cigarettesquiting

戒煙

D.dietcontrol

控制飲食

diabetestreatment

治療糖尿病

E.educat