膽道惡性腫瘤腹腔鏡根治性切除手術(shù)質(zhì)量控制指南2026膽道惡性腫瘤（biliarytractcancer，BTC）是起源于膽道上皮的高度惡性腫瘤，包括肝內(nèi)膽管癌、肝門(mén)部膽管癌、中段膽管癌、遠(yuǎn)端膽管癌及膽囊癌［1］。近年來(lái)，關(guān)于BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)的報(bào)道逐年增加［2］。BTC的解剖復(fù)雜、侵襲性強(qiáng)，手術(shù)難度大、對(duì)技術(shù)要求高；過(guò)度或不規(guī)范地開(kāi)展可能導(dǎo)致腹腔轉(zhuǎn)移、戳卡孔種植轉(zhuǎn)移、切除不充分、并發(fā)癥發(fā)生率高、遠(yuǎn)期療效差等不良后果［3］。為了指導(dǎo)BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)的規(guī)范開(kāi)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科專(zhuān)家工作組組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家，經(jīng)過(guò)多輪討論，制訂了本指南，從手術(shù)安全性、療效、適應(yīng)證及圍手術(shù)期質(zhì)量控制等方面提出指導(dǎo)性建議，旨在提高BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)的質(zhì)量控制與同質(zhì)化管理水平，保障其規(guī)范與有序開(kāi)展。目標(biāo)人群和使用人群本指南適用于接受腹腔鏡根治性切除手術(shù)的成年（年齡≥18歲）BTC患者。使用人群為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事膽道疾病相關(guān)工作的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及從事相關(guān)教學(xué)、科研等工作的人員。檢索策略工作組系統(tǒng)檢索了PubMed、Medline、Embase及CochraneLibrary等數(shù)據(jù)庫(kù)中截至2025年10月1日的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞包括膽囊癌（gallbladdercancer）、膽管癌（cholangiocarcinoma、bileductcancer）、肝門(mén)部膽管癌（hilarcholangiocarcinoma、perihilarcholangiocarcinoma）、肝內(nèi)膽管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma、intrahepaticbileductcancer）、肝外膽管癌（extrahepaticcholangiocarcinoma、extrahepaticbileductcancer）、中段膽管癌（middlecholangiocarcinoma、middlebileductcancer）、遠(yuǎn)端膽管癌（distalcholangiocarcinoma、distalbileductcancer），以及腹腔鏡（laparoscopic）與微創(chuàng)（minimallyinvasive）等。初步獲得3767篇文獻(xiàn)，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、基礎(chǔ)研究、讀者來(lái)信、評(píng)論及會(huì)議摘要等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，最終保留372篇臨床相關(guān)文獻(xiàn)。此外，本指南參考了已發(fā)表的相關(guān)指南和專(zhuān)家共識(shí)［416］。推薦意見(jiàn)和評(píng)論的說(shuō)明工作組綜合證據(jù)等級(jí)和專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行推薦強(qiáng)度分級(jí)的評(píng)估。證據(jù)等級(jí)評(píng)估遵循以下流程：基于牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011年標(biāo)準(zhǔn)［17］進(jìn)行初始評(píng)級(jí)，再依據(jù)GRADE循證指南［18］對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行核定，形成最終證據(jù)等級(jí)。專(zhuān)家工作組采用德?tīng)柗茊?wèn)卷調(diào)查法對(duì)形成的推薦意見(jiàn)進(jìn)行多輪專(zhuān)家匿名函詢(xún)，并借助“9分李克特量表”進(jìn)行量化。共識(shí)強(qiáng)度以共識(shí)度=量化：>80%為強(qiáng)共識(shí)，65%~80%為有條件共識(shí)，<65%為弱共識(shí)。推薦意見(jiàn)的形成參考GRADE系統(tǒng)對(duì)推薦意見(jiàn)分級(jí)的指導(dǎo)，同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)多輪投票與討論結(jié)果，最終將推薦強(qiáng)度劃分為強(qiáng)、中、弱三個(gè)等級(jí)。正文內(nèi)容一、BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)的安全性與療效（一）腹腔鏡與開(kāi)腹根治性切除術(shù)的安全性與療效對(duì)比在腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，腹腔鏡肝內(nèi)膽管癌、肝門(mén)部膽管癌、膽囊癌、遠(yuǎn)端膽管癌根治與開(kāi)腹手術(shù)在出血量、輸血率、總體和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面相當(dāng)或更低，住院時(shí)間更短，R0切除率相當(dāng)，可獲得不亞于開(kāi)腹手術(shù)的遠(yuǎn)期療效［19］。但在經(jīng)驗(yàn)不豐富或未度過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)階段的中心，BTC腹腔鏡根治性切除手術(shù)仍面臨挑戰(zhàn)。腹腔鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管癌的大范圍肝切除比例和淋巴結(jié)清掃率低于開(kāi)腹組［20］；腹腔鏡肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)效應(yīng)明顯，易出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、膽管切緣不充分、多支膽管重建困難等［21］；不規(guī)范的膽囊癌腹腔鏡手術(shù)有導(dǎo)致腹腔播散、戳卡孔轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃不規(guī)范等的風(fēng)險(xiǎn)［22］；對(duì)中、遠(yuǎn)段膽管癌實(shí)施不規(guī)范的腹腔鏡手術(shù)，可能面臨膽管切緣陽(yáng)性率高、淋巴結(jié)清掃數(shù)目少、并發(fā)癥發(fā)生率高、遠(yuǎn)期生存率低、高復(fù)發(fā)率等風(fēng)險(xiǎn)［23］。因此，對(duì)于BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)，建議在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心嚴(yán)格選擇病例開(kāi)展，以減少并發(fā)癥和保證療效。推薦意見(jiàn)1：在嚴(yán)格篩選病例和質(zhì)量控制的前提下，經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開(kāi)展BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)是安全可行的，住院時(shí)間更短，出血量、并發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)或更低，遠(yuǎn)期生存不亞于開(kāi)腹手術(shù)。建議腹腔鏡手術(shù)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心循序開(kāi)展，設(shè)定準(zhǔn)入制度、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹閾值，以確保手術(shù)安全與療效（證據(jù)等級(jí)：2a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：92.9%）。（二）腹腔鏡根治性切除術(shù)是否增加腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)戳卡孔或腹腔種植轉(zhuǎn)移多與術(shù)中腫瘤破裂、膽汁污染及不規(guī)范手術(shù)相關(guān)［23］。有系統(tǒng)綜述和薈萃分析結(jié)果顯示，在嚴(yán)選病例并嚴(yán)格無(wú)瘤操作前提下，膽囊癌微創(chuàng)入路手術(shù)的復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)模式（含腹腔種植、穿刺孔種植）與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)［24］。肝內(nèi)膽管癌［25］、肝門(mén)部膽管癌［26］、膽囊癌［24］及遠(yuǎn)端膽管癌［27］的腹腔鏡根治性切除術(shù)后總體復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)模式與開(kāi)腹未見(jiàn)明顯差異，目前尚無(wú)高等級(jí)循證證據(jù)表明，BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)增加戳卡孔或腹腔種植轉(zhuǎn)移的概率。推薦意見(jiàn)2：在嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤操作與保證腫瘤學(xué)療效的前提下，目前尚無(wú)高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明BTC腹腔鏡根治術(shù)增加腹腔或戳卡孔種植轉(zhuǎn)移的概率（證據(jù)等級(jí)：2b；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：90.5%）。二、BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)的術(shù)前評(píng)估與質(zhì)量控制（一）術(shù)前評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作的質(zhì)量控制術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估是安全、規(guī)范和高質(zhì)量開(kāi)展BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)的重要前提。對(duì)術(shù)前分期、肝功能評(píng)估、余肝體積、手術(shù)規(guī)劃等關(guān)鍵因素的評(píng)估與開(kāi)腹手術(shù)一致，參見(jiàn)相關(guān)指南的推薦意見(jiàn)［57，9，28］。術(shù)前可切除性評(píng)估除常規(guī)行胸腹部增強(qiáng)CT檢查外，建議按病種選擇性補(bǔ)充MRI、超聲內(nèi)鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)口膽道子鏡、三維重建、PETCT等檢查，全面評(píng)估膽管、血管、淋巴結(jié)周?chē)鞴偈芾酆娃D(zhuǎn)移等情況?？筛鶕?jù)基礎(chǔ)疾病情況、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分等評(píng)估預(yù)測(cè)患者的手術(shù)耐受性評(píng)估及術(shù)后并發(fā)癥，所有患者資料及檢查結(jié)果納入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（≥3個(gè)學(xué)科）統(tǒng)一判讀并制訂手術(shù)規(guī)劃。建議圍手術(shù)期全程對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，并結(jié)合術(shù)后加速康復(fù)管理。推薦意見(jiàn)3：BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)的術(shù)前評(píng)估應(yīng)遵循開(kāi)腹手術(shù)的原則與指南，綜合評(píng)估膽管、血管、淋巴結(jié)及周?chē)鞴偈芾酆娃D(zhuǎn)移情況，在多學(xué)科協(xié)作框架下結(jié)合術(shù)前分期、術(shù)者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)和患者情況，共同制訂符合規(guī)范的個(gè)體化診療方案，確保手術(shù)安全性與療效（證據(jù)等級(jí)：3b；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：92.9%）。（二）手術(shù)適應(yīng)證肝內(nèi)膽管癌行腹腔鏡根治性切除術(shù)的適應(yīng)證目前無(wú)確切指南推薦，原則上應(yīng)與開(kāi)腹手術(shù)一致［9］。腫瘤最大徑較小且位于肝臟外周段的病灶、無(wú)明顯肝十二指腸淋巴結(jié)腫大者可優(yōu)先考慮行腹腔鏡根治性切除術(shù)；腫瘤最大徑較大且位于手術(shù)切除困難部位、有明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腫大者，優(yōu)先考慮行開(kāi)腹手術(shù)。經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)格把握手術(shù)質(zhì)量的前提下，可考慮嘗試性開(kāi)展腹腔鏡根治性切除術(shù)［29］；如需聯(lián)合肝外膽管、血管或周?chē)鞴偾谐亟ǎㄗh首選開(kāi)腹手術(shù)，保障手術(shù)安全與療效。推薦意見(jiàn)4：對(duì)于腫瘤最大徑較小且位于肝臟外周段、無(wú)明顯肝十二指腸淋巴結(jié)腫大的肝內(nèi)膽管癌，可優(yōu)先考慮腹腔鏡根治術(shù)；對(duì)于腫瘤最大徑較大且位于手術(shù)切除困難部位，伴有明顯肝十二指腸淋巴結(jié)腫大或需聯(lián)合血管和（或）多器官切除者，首選開(kāi)腹手術(shù)；對(duì)于僅伴淋巴結(jié)腫大的高選擇病例，可考慮在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心嘗試開(kāi)展腹腔鏡根治性切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)：2b；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：81.0%）。目前，肝門(mén)部膽管癌的腹腔鏡根治手術(shù)的適應(yīng)證包括BismuthCorlette分型Ⅰ型、Ⅱ型、部分Ⅲ型和Ⅳ型（無(wú)門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈侵犯）的患者［6］。對(duì)于合并血管侵犯的患者，雖有腹腔鏡下血管切除重建的案例報(bào)道，但對(duì)技術(shù)要求高，應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，在經(jīng)驗(yàn)豐富中心嘗試性開(kāi)展和積累經(jīng)驗(yàn)［30］。如在腹腔鏡下吻合無(wú)法保障多支膽管的吻合質(zhì)量，建議中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或通過(guò)輔助切口完成多支膽管的吻合。推薦意見(jiàn)5：在嚴(yán)格選擇病例的前提下，BismuthCorlette分型Ⅰ型、Ⅱ型的肝門(mén)部膽管癌可在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施腹腔鏡切除及重建；部分BismuthCorlette分型Ⅲ型、Ⅳ型（無(wú)門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈侵犯）者，可考慮在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心嘗試性開(kāi)展，如術(shù)中無(wú)法達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或無(wú)法保障多支膽管吻合的質(zhì)量，建議中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)以保障療效（證據(jù)等級(jí)：2a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：81.0%）。目前，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的適應(yīng)證主要包括T1b期、無(wú)明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T2期及部分T3期病例（腫瘤侵犯肝臟<2cm、無(wú)明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）［8］。部分研究結(jié)果顯示，對(duì)于嚴(yán)格篩選的T3期病例，腹腔鏡手術(shù)同樣能達(dá)到不劣于開(kāi)腹根治性切除術(shù)的近遠(yuǎn)期療效［24］；而對(duì)于需聯(lián)合右半肝切除、右三肝切除、廣泛淋巴結(jié)清掃、多器官或血管切除的患者，推薦行開(kāi)腹根治性切除術(shù)。推薦意見(jiàn)6：開(kāi)腹根治性切除術(shù)是進(jìn)展期膽囊癌的首選手術(shù)方式。對(duì)于T1b期、T2期（無(wú)明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）和部分T3期（腫瘤侵犯肝臟<2cm、無(wú)明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）膽囊癌，可在腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，在嚴(yán)控手術(shù)質(zhì)量前提下規(guī)范開(kāi)展（證據(jù)等級(jí)：2a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：92.9%）。中段膽管癌的定義為發(fā)生于膽囊管與肝總管匯合處至胰腺上緣之間膽管段的惡性腫瘤［31］。關(guān)于中段膽管癌的相關(guān)報(bào)道較少，其根治性切除術(shù)式是選擇肝外膽管切除還是胰十二指腸切除，目前仍存在較大爭(zhēng)議。有薈萃分析結(jié)果顯示，肝外膽管切除術(shù)與胰十二指腸切除術(shù)在總體遠(yuǎn)期預(yù)后方面無(wú)顯著差異［32］，但亦有研究結(jié)果表明，胰十二指腸切除組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、R0切除率、遠(yuǎn)期預(yù)后等方面優(yōu)于肝外膽管切除，但其并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高［33］。對(duì)于中段膽管癌的術(shù)式選擇，建議根據(jù)膽管切緣情況，同時(shí)兼顧手術(shù)范圍和安全性：在膽管上下切緣獲得陰性的前提下，根據(jù)病情可考慮采用肝外膽管切除術(shù)或包括左右肝管匯合部在內(nèi)的擴(kuò)大肝外膽管切除術(shù)；如膽管上端達(dá)不到陰性切緣，需考慮行肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)；如膽管下端無(wú)法達(dá)到陰性切緣，需考慮行胰十二指腸切除術(shù)。推薦意見(jiàn)7：在保障膽管上下切緣陰性的前提下，中段膽管癌可根據(jù)病情考慮采用肝外膽管切除術(shù)；如膽管上端達(dá)不到陰性切緣，需考慮行相應(yīng)的肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)；如膽管下端達(dá)不到陰性切緣，需考慮行胰十二指腸切除（證據(jù)等級(jí)：3a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：81.0%）。遠(yuǎn)端膽管癌的腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證主要包括膽管癌AJCC第8版分期Ⅰ~Ⅱ期、組織結(jié)構(gòu)清晰、無(wú)明顯血管侵犯者。而對(duì)于Ⅲ期及以上或合并血管侵犯者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，建議由易至難逐步擴(kuò)展適應(yīng)證［28］。目前，門(mén)靜脈腸系膜上靜脈侵犯并非腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但應(yīng)在腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，參考相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)嘗試性謹(jǐn)慎開(kāi)展［10］。推薦意見(jiàn)8：腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)治療遠(yuǎn)端膽管癌主要適用于Ⅰ~Ⅱ期患者，對(duì)于部分Ⅲ期或合并有門(mén)靜脈腸系膜上靜脈侵犯的患者，可在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，嚴(yán)格保障手術(shù)質(zhì)量的前提下嘗試開(kāi)展（證據(jù)等級(jí)：2a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：83.3%）。三、術(shù)中質(zhì)量評(píng)估（一）手術(shù)團(tuán)隊(duì)資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量控制為了規(guī)范和高質(zhì)量開(kāi)展BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備熟練的腹腔鏡肝切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建技術(shù)，以及豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并從基礎(chǔ)至復(fù)雜逐步擴(kuò)展適應(yīng)證。關(guān)于手術(shù)資質(zhì)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，目前各術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)病例數(shù)報(bào)道不一?！陡骨荤R肝門(mén)部膽管癌根治性切除操作流程專(zhuān)家建議（2019）》建議團(tuán)隊(duì)具備豐富的腹腔鏡肝切除與胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)（>50例）［6］；亦有共識(shí)認(rèn)為度過(guò)圍肝門(mén)切除和肝楔形切除的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)分別需要35例和25例，聯(lián)合半肝切除需要50例［11，13］；《腹腔鏡胰十二指腸切除國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)》建議腹腔鏡胰十二指腸術(shù)在年中心量≥20例的中心開(kāi)展，并至少具有50例的腹腔鏡胰十二指腸術(shù)經(jīng)驗(yàn)，年手術(shù)量少于25例團(tuán)隊(duì)的病死率和腫瘤學(xué)獲益不理想［34］。結(jié)合目前的相關(guān)報(bào)道，BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)如需行小范圍肝切除或胰十二指腸切除術(shù)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)例數(shù)建議≥25例；如需行大范圍肝切除術(shù)，建議例數(shù)≥50例；腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的高容量中心是安全和高質(zhì)量開(kāi)展BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)的重要資質(zhì)保障，不具備條件的單位建議首選開(kāi)腹根治性切除術(shù)。推薦意見(jiàn)9：開(kāi)展BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備豐富的開(kāi)腹根治性切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并由易至難逐步擴(kuò)展適應(yīng)證；豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和病例數(shù)積累是腹腔鏡根治性切除術(shù)高質(zhì)量開(kāi)展的重要和必備條件（證據(jù)等級(jí)：2c；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：92.9%）。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征主要包括：（1）技術(shù)性因素：術(shù)中遇解剖困難，難以控制的出血，無(wú)法實(shí)現(xiàn)規(guī)范化切除、淋巴結(jié)清掃及可靠重建等情況；（2）腫瘤學(xué)因素：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯器官與血管，無(wú)法實(shí)現(xiàn)R0切除；（3）患者安全因素：不能耐受氣腹、發(fā)生嚴(yán)重副損傷或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。核心原則：若術(shù)前或術(shù)中評(píng)估腹腔鏡下無(wú)法達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的安全性與根治性標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)直接選擇開(kāi)腹手術(shù)［6，89，28］。推薦意見(jiàn)10：術(shù)中若發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重或解剖層次不清、出現(xiàn)難以控制的出血、腫瘤侵犯周?chē)匾鞴偌把?、淋巴結(jié)融合成團(tuán)、腹腔鏡手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、無(wú)法保障R0切除或消化道重建時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，確保手術(shù)的安全性和療效（證據(jù)等級(jí)：2a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：100%）。術(shù)中病理學(xué)檢查及切緣質(zhì)量控制術(shù)中冰凍活檢和充分的R0切緣是保障BTC根治性切除術(shù)質(zhì)量與療效的重要保障，腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中病理學(xué)檢查和切緣質(zhì)量控制方面與開(kāi)腹手術(shù)保持一致。1.對(duì)肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)切緣評(píng)價(jià)中，多項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)寬切緣（≥10mm）的預(yù)后可能優(yōu)于窄切緣（<10mm）［35］。鑒于腹腔鏡手術(shù)缺乏觸覺(jué)反饋，對(duì)腫瘤邊界的判斷困難，建議術(shù)中常規(guī)行冰凍病理學(xué)切片確認(rèn)關(guān)鍵切緣，并結(jié)合吲哚菁綠熒光導(dǎo)航及術(shù)中超聲定位，提高肝內(nèi)膽管癌的R0切除率。推薦意見(jiàn)11：肝內(nèi)膽管癌腹腔鏡手術(shù)中需常規(guī)對(duì)肝臟和膽管切緣行冰凍病理學(xué)檢查，可考慮聯(lián)合吲哚菁綠熒光導(dǎo)航與術(shù)中超聲，力爭(zhēng)獲得充分的陰性寬切緣，提高R0切除率（證據(jù)等級(jí)：2b；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：88.1%，強(qiáng)共識(shí)）。對(duì)肝門(mén)部膽管癌的病理學(xué)切緣評(píng)價(jià)，應(yīng)包括近端和遠(yuǎn)端膽管切緣、肝臟切緣、血管切緣及血管周?chē)M織，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)360°切緣陰性。Yoo等［36］研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)到R0切除的前提下，窄切緣（≤5mm）的生存率和寬切緣（>5mm）無(wú)顯著差異，并均優(yōu)于陽(yáng)性切緣。在保障患者安全和手術(shù)范圍可控的前提下，充分的R0切緣是保障預(yù)后，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。推薦意見(jiàn)12：肝門(mén)部膽管癌腹腔鏡根治性切除術(shù)中，應(yīng)將近端、遠(yuǎn)端膽管切緣送檢，同時(shí)力爭(zhēng)達(dá)到肝臟切緣、血管及周?chē)M織切緣陰性，獲得R0切除（證據(jù)等級(jí)：2b；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：97.6%）。對(duì)于膽囊癌的病理學(xué)切緣評(píng)價(jià)，應(yīng)包括膽囊管斷端和肝切緣。膽囊病變和膽囊頸管均需常規(guī)術(shù)中送檢，膽囊頸管斷端初次送檢如為陽(yáng)性，可考慮再次送檢，鄰近肝總管切緣仍為陽(yáng)性時(shí)則行肝外膽管切除。延遲診斷膽囊癌的術(shù)中送檢原則可參考《腹腔鏡膽囊癌根治性切除專(zhuān)家共識(shí)（2023）》［8］，結(jié)合術(shù)中多點(diǎn)冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)方式選擇［37］。楔形切除的肝切緣如為陽(yáng)性，則需改行肝臟4b+5段切除甚至半肝切除獲得R0切緣。切緣“寬度”以陰性為前提，兼顧手術(shù)范圍和手術(shù)安全性［38］。推薦意見(jiàn)13：對(duì)于膽囊癌腹腔鏡根治性切除術(shù)，建議常規(guī)行膽囊及膽囊管斷端冰凍病理學(xué)檢查。對(duì)于延遲診斷膽囊癌行二次根治性切除時(shí)，建議術(shù)中行膽囊管斷端、周?chē)梢山M織的多點(diǎn)冰凍病理學(xué)檢查，指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇（證據(jù)等級(jí)：2b；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：95.2%）。膽管癌有沿膽管黏膜縱向和橫向浸潤(rùn)、跳躍性轉(zhuǎn)移、術(shù)后易復(fù)發(fā)的特征，建議在達(dá)到R0切除的同時(shí)力爭(zhēng)獲取寬切緣。Park等［39］的研究結(jié)果顯示，切緣≥5mm有助于改善中段膽管癌患者的生存預(yù)后并降低復(fù)發(fā)率；Jikei等［33］的研究結(jié)果表明，切緣≥10mm是中段膽管癌的獨(dú)立預(yù)后保護(hù)因素?；谥卸文懝馨┬g(shù)后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，Hwang等［40］對(duì)肝外膽管切除術(shù)無(wú)法獲得足夠陰性切緣的患者，采取肝外膽管切除聯(lián)合近端胰腺內(nèi)膽管的漏斗狀切除，達(dá)到了R0切除，但該術(shù)式的效果仍需大宗病例驗(yàn)證。推薦意見(jiàn)14：中段膽管癌腹腔鏡根治性切除術(shù)中應(yīng)獲得膽管上下斷端的充分陰性切緣，必要時(shí)向上可切除左右肝管匯合部或向下切除部分胰腺段膽管，根據(jù)切緣情況指導(dǎo)手術(shù)方式選擇（證據(jù)等級(jí)：2b；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：88.1%）。5.關(guān)于遠(yuǎn)端膽管癌的病理學(xué)切緣評(píng)價(jià)，應(yīng)盡量達(dá)到所有切緣陰性，尤其上段膽管斷端切緣陰性［41］。Kang等［42］發(fā)現(xiàn)，寬切緣組（>5mm）遠(yuǎn)端膽管癌的預(yù)后可能優(yōu)于窄切緣組（≤5mm）。Kim等［43］發(fā)現(xiàn)，切緣≥10mm的肝外膽管癌患者的5年生存期可能優(yōu)于窄切緣或R1切緣。初次切緣陽(yáng)性時(shí)可考慮再次送檢，直至結(jié)果為陰性，可獲得與首次切緣陰性相似的生存預(yù)期。有研究者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全切緣長(zhǎng)度大于開(kāi)腹組（20mm比12mm），通過(guò)術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查可提高R0切除率［44］。推薦意見(jiàn)15：遠(yuǎn)端膽管癌腹腔鏡根治性切除術(shù)中應(yīng)盡量保證膽管上段斷端的陰性寬切緣，初次送檢陽(yáng)性時(shí)，建議再次送檢，直至切緣陰性（證據(jù)等級(jí)：2b；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：95.2%）。（四）腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量控制1.對(duì)于肝內(nèi)膽管癌，美國(guó)肝胰膽協(xié)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)［45］、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)（2020年1.0版）建議區(qū)域清掃范圍界定為肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈旁等區(qū)域。AJCC第8版［4］和《肝內(nèi)膽管癌淋巴結(jié)清掃專(zhuān)家共識(shí)（2025）》指出，左右側(cè)肝內(nèi)膽管癌因淋巴引流途徑差異，導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃范圍不同；中央型建議清掃肝十二指韌帶、胰頭后及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)［12］；清掃淋巴結(jié)推薦獲取≥6枚，清掃范圍超過(guò)第12組淋巴結(jié)有助于增加陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率和指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估。推薦意見(jiàn)16：對(duì)于肝內(nèi)膽管癌，需基于腫瘤部位確定腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃范圍。腫瘤位于肝左葉者，需清掃肝十二指腸韌帶、小網(wǎng)膜囊至胃小彎及賁門(mén)旁淋巴結(jié)；腫瘤位于肝右葉者，需清掃肝十二指腸韌帶、門(mén)腔間隙、胰頭后上方淋巴結(jié)。建議清掃淋巴結(jié)數(shù)目≥6枚，以進(jìn)行準(zhǔn)確分期和輔助治療決策（證據(jù)等級(jí)：2a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：92.9%）。對(duì)于肝門(mén)部膽管癌，應(yīng)廓清肝門(mén)區(qū)、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動(dòng)脈旁、胰頭后上淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織［14］。對(duì)于T1b期及以上膽囊癌患者，建議常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍應(yīng)覆蓋肝十二指腸韌帶（第12組）、肝總動(dòng)脈旁（第8組）及胰頭后上和胰頭后方（第13組，常指第13a組）淋巴結(jié)；其中第13a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在亞洲人群中常見(jiàn)，被納入常規(guī)區(qū)域清掃范圍［3］。AJCC與NCCN指南建議至少清掃≥6枚淋巴結(jié)，腹腔鏡手術(shù)的清掃范圍與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與開(kāi)腹手術(shù)保持一致。推薦意見(jiàn)17：對(duì)于肝門(mén)部膽管癌及≥T1b期膽囊癌患者，建議行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，應(yīng)廓清肝門(mén)區(qū)、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動(dòng)脈旁、胰頭后的淋巴脂肪神經(jīng)組織；腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃需達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)（≥6枚）（證據(jù)等級(jí)：2a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：100%）。中段、遠(yuǎn)端膽管癌的第8、12、13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高［46］。有研究結(jié)果顯示，根據(jù)淋巴結(jié)腫大情況，對(duì)于中段膽管癌，清掃胰頭部前方淋巴結(jié)（第17組）和腸系膜上動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)（第14組），可能有助于預(yù)防復(fù)發(fā)和改善預(yù)后［47］。遠(yuǎn)端膽管癌的相關(guān)研究建議清掃第12、8、13、17和14組淋巴結(jié)，以便于精準(zhǔn)分期及改善預(yù)后［48］。目前尚無(wú)關(guān)于中段膽管癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目的大宗病例報(bào)道。對(duì)于中段/遠(yuǎn)端膽管癌的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，建議參考遠(yuǎn)端膽管癌的AJCC標(biāo)準(zhǔn)（≥12枚），規(guī)范的神經(jīng)叢廓清有助于降低復(fù)發(fā)率［4］。腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)目應(yīng)與開(kāi)腹手術(shù)一致。推薦意見(jiàn)18：對(duì)于中段和遠(yuǎn)端膽管癌，在常規(guī)完成第8、12、13組淋巴結(jié)清掃和神經(jīng)叢廓清的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置和淋巴結(jié)腫大情況，決定是否清掃第14、17組淋巴結(jié)；腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃需達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)（≥12枚），以利于術(shù)后分期及指導(dǎo)后續(xù)治療（證據(jù)等級(jí)：2a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：81.0%）。4.BTC腹腔鏡淋巴結(jié)清掃的技術(shù)要點(diǎn)和質(zhì)量控制：（1）術(shù)中將剪刀和超聲刀配合使用，完成血管裸化，力爭(zhēng)整塊清掃淋巴結(jié)，注意避免血管的熱損傷和過(guò)度牽拉，以及變異血管的副損傷，以免發(fā)生術(shù)后假性動(dòng)脈瘤；（2）注意膽管壁的副損傷和膽管周?chē)┑谋Ｗo(hù)，避免發(fā)生術(shù)后膽管缺血壞死及膽瘺；（3）膽管腫瘤有沿神經(jīng)鞘膜擴(kuò)散的特點(diǎn)，在保障手術(shù)安全的前提下，建議將剪刀、超聲刀、電鉤配合使用，完成鞘內(nèi)解剖和清掃，對(duì)老年人、粘連重或轉(zhuǎn)化治療的病例，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇鞘內(nèi)清掃；（4）可采取左側(cè)或右側(cè)入路逐步清掃淋巴結(jié)，須達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)清掃的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)融合成團(tuán)，難以完成規(guī)范清掃時(shí)，建議中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。推薦意見(jiàn)19：腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，需選擇合適的器械，避免動(dòng)脈熱損傷和發(fā)生術(shù)后假性動(dòng)脈瘤；合理選擇鞘內(nèi)解剖和清掃范圍，力爭(zhēng)做到整塊清掃，達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的解剖學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；淋巴結(jié)融合成團(tuán)難以完成規(guī)范清掃時(shí)，建議選擇開(kāi)腹手術(shù)（證據(jù)等級(jí)：3a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：81.0%）。肝切除和消化道重建的原則與質(zhì)量控制膽道腫瘤的肝切除范圍和原則與開(kāi)腹手術(shù)一致［5］。聯(lián)合半肝切除時(shí)，可根據(jù)肝臟缺血線(xiàn)、術(shù)中超聲標(biāo)記肝中靜脈、吲哚菁綠熒光染色確定肝臟離斷平面；對(duì)于膽囊癌，行聯(lián)合肝臟4b+5段切除時(shí)，可考慮解剖離斷肝臟4b+5段的肝蒂后，術(shù)中通過(guò)吲哚菁綠反染指示肝臟切除范圍。對(duì)肝門(mén)部膽管癌行腹腔鏡包括尾狀葉在內(nèi)的肝切除的技術(shù)要點(diǎn)可參考文獻(xiàn)［6］。膽腸吻合口質(zhì)量對(duì)于圍手術(shù)期安全及預(yù)后至關(guān)重要，特別是左半肝切除后常存在多個(gè)膽管開(kāi)口，整形后吻合難度相對(duì)較大，同時(shí)需注意吻合口張力。如因小腸系膜較短或肥胖導(dǎo)致吻合張力較大時(shí)，可通過(guò)調(diào)整體位、調(diào)整腸襻至結(jié)腸后或經(jīng)網(wǎng)膜囊區(qū)域解決，適當(dāng)利用周?chē)母螆A韌帶、肝包膜等減小張力。術(shù)前可根據(jù)具體情況將經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管留置在吻合口旁，在術(shù)后無(wú)膽瘺跡象后予以拔除。推薦意見(jiàn)20：膽道腫瘤的腹腔鏡肝切除范圍和原則與開(kāi)腹手術(shù)保持一致，可借助術(shù)中超聲和吲哚菁綠染色，確定肝切除邊界；腹腔鏡膽腸吻合需注意吻合質(zhì)量和張力，特別是行多支小膽管吻合時(shí)，如在腹腔鏡下完成困難，可行輔助切口或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，必要時(shí)放置支撐引流管，酌情延遲經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管的拔除時(shí)間（證據(jù)等級(jí)：2a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：92.9%）。擴(kuò)大根治性切除術(shù)與淋巴結(jié)清掃目前對(duì)膽道腫瘤行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，尚缺乏明確的生存獲益證據(jù)，不推薦常規(guī)行第16組淋巴結(jié)清掃。對(duì)于膽道腫瘤行聯(lián)合多器官和血管切除的擴(kuò)大根治性切除術(shù)，遠(yuǎn)期療效爭(zhēng)議較大［4951］。對(duì)于嚴(yán)格篩選的肝門(mén)部膽管癌，實(shí)施肝膽胰、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈聯(lián)合切除的根治性切除術(shù)可帶來(lái)一定生存獲益［49］；進(jìn)展期膽囊癌（尤其T4期）實(shí)施多器官和血管聯(lián)合切除的風(fēng)險(xiǎn)大、遠(yuǎn)期獲益有限，應(yīng)慎重選擇［50］；對(duì)肝內(nèi)膽管癌行聯(lián)合肝外膽管或周?chē)鞴偾谐?，?yīng)限于明確受累且可提高R0切除率的高選擇病例［51］。聯(lián)合器官和血管切除是部分患者獲取R0切除的重要途徑，但需在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，嚴(yán)格選擇病例的情況下謹(jǐn)慎實(shí)施［4951］。在轉(zhuǎn)化治療時(shí)代，部分進(jìn)展期病例可考慮經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后再行手術(shù)治療，但轉(zhuǎn)化治療后腫瘤與血管、器官仍存在毗鄰關(guān)系，可能仍需行多器官和血管聯(lián)合切除才能達(dá)到R0切除。部分轉(zhuǎn)化治療病例接受擴(kuò)大根治性切除可能獲得生存獲益，但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證、手術(shù)范圍、切緣與手術(shù)時(shí)機(jī)?？傮w原則以R0切除為核心、兼顧安全與功能保留，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心嚴(yán)格選擇病例；術(shù)中依托病理學(xué)檢查，注意判定轉(zhuǎn)化后病灶與重要器官、管道間的病理切緣邊界，確保R0切除。轉(zhuǎn)化后手術(shù)的療效與時(shí)機(jī)仍需多中心多學(xué)科共同探討。四、術(shù)后質(zhì)量控制（一）標(biāo)本取材與標(biāo)記的質(zhì)量控制規(guī)范的標(biāo)本取材和淋巴結(jié)分組是病理學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的重要保障。總體原則上，全面的視診和觸診后做好腫瘤組織、正常組織、癌旁組織、所有切緣的詳細(xì)標(biāo)記，應(yīng)還原淋巴結(jié)的術(shù)中位置，建議常規(guī)拍照存檔，操作流程可參考相關(guān)取材規(guī)范［15］。建議病理科與外科共同制訂標(biāo)準(zhǔn)化病理報(bào)告，著重描述膽道腫瘤性質(zhì)、所有切緣情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯等術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。在有條件的單位，建議對(duì)常見(jiàn)變異靶點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查，增加發(fā)現(xiàn)靶點(diǎn)的概率［16］。推薦意見(jiàn)21：BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)的標(biāo)本取材與標(biāo)記的質(zhì)量控制可參照《多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展膽道腫瘤病理學(xué)取材及報(bào)告規(guī)范化的意義》，規(guī)范的取材和建立標(biāo)準(zhǔn)化的病理報(bào)告體系可提高膽道腫瘤的病理報(bào)告質(zhì)量（證據(jù)等級(jí)：2a；推薦級(jí)別：強(qiáng)；共識(shí)度：95.2%）。（二）術(shù)后并發(fā)癥防控質(zhì)量控制體系術(shù)后并發(fā)癥質(zhì)量控制體系對(duì)于BTC腹腔鏡根治性切除術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)和規(guī)范化開(kāi)展具有重要意義。對(duì)于圍手術(shù)期并發(fā)癥，建議采用ClavienDindo并發(fā)癥