原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，退休教師，因“反復(fù)腰背部疼痛3年，加重伴乏力1月”于2025年7月10日入院?；颊呱裰厩宄?，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。既往無高血壓、糖尿病、冠心病病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史，無煙酒不良嗜好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。近1月來疼痛明顯加重，伴全身乏力、四肢酸痛，偶有下肢抽搐，夜間明顯，影響睡眠。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血鈣3.2mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L），甲狀旁腺激素（PTH）890pg/mL（正常參考值15-65pg/mL）。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”收入我科。自發(fā)病以來，患者食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，腰背部壓痛（+），叩擊痛（+），四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿鈣2.8mmol/24h（正常參考值2.5-7.5mmol/24h）；血生化：血鈣3.3mmol/L，血磷0.75mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白40g/L，堿性磷酸酶（ALP）180U/L（正常參考值40-150U/L）；甲狀旁腺激素（PTH）920pg/mL；甲狀腺功能：游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）2.1mIU/L。2.影像學(xué)檢查：頸部超聲示：甲狀腺右葉下極背側(cè)可見一大小約1.8cm×1.5cm×1.2cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見豐富血流信號(hào)，考慮甲狀旁腺腺瘤可能性大；甲狀腺左葉及峽部未見明顯異常。腰椎MRI示：L3-L5椎體骨質(zhì)密度減低，椎體邊緣可見骨質(zhì)增生，L4椎體壓縮性改變（輕度），考慮與骨質(zhì)疏松相關(guān)。骨密度檢查示：腰椎骨密度T值-2.8，提示骨質(zhì)疏松。胸部X線片未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：與骨鈣流失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、椎體壓縮有關(guān)患者腰背部疼痛3年，加重1月，查體腰背部壓痛（+）、叩擊痛（+），腰椎MRI示L3-L5椎體骨質(zhì)密度減低、L4椎體輕度壓縮性改變，骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松，符合慢性疼痛的護(hù)理診斷依據(jù)。（二）電解質(zhì)紊亂：高鈣血癥，與甲狀旁腺激素分泌過多導(dǎo)致骨鈣釋放入血有關(guān)患者入院查血鈣3.3mmol/L，高于正常參考值（2.2-2.7mmol/L），甲狀旁腺激素920pg/mL，明顯高于正常，因甲狀旁腺激素過多促進(jìn)破骨細(xì)胞活性，使骨鈣釋放入血，導(dǎo)致高鈣血癥，故存在電解質(zhì)紊亂的護(hù)理問題。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加、易發(fā)生骨折有關(guān)患者存在骨質(zhì)疏松，腰椎已有輕度壓縮性改變，骨骼脆性增加，在日?；顒?dòng)中如轉(zhuǎn)身、彎腰、跌倒等情況下易發(fā)生骨折，因此存在有受傷的風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)患者對(duì)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病因、治療及預(yù)后了解較少，擔(dān)心手術(shù)能否成功切除病灶，術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，以及術(shù)后疼痛能否緩解等，表現(xiàn)為情緒緊張、睡眠差，故存在焦慮情緒。（五）知識(shí)缺乏：與缺乏原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)有關(guān)患者入院時(shí)對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制、術(shù)前準(zhǔn)備的具體內(nèi)容（如飲食、檢查配合等）、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（如傷口護(hù)理、并發(fā)癥觀察、活動(dòng)指導(dǎo)等）及出院后的注意事項(xiàng)均不了解，主動(dòng)詢問較少，提示知識(shí)缺乏。（六）潛在并發(fā)癥：低鈣血癥、傷口出血、感染、聲音嘶啞等原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)后因甲狀旁腺激素水平驟降，骨對(duì)鈣的攝取增加，易出現(xiàn)低鈣血癥；手術(shù)部位位于頸部，血供豐富，存在傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)為有創(chuàng)操作，若無菌操作不嚴(yán)格或患者自身抵抗力下降，可能發(fā)生傷口感染；手術(shù)中若損傷喉返神經(jīng)，可導(dǎo)致聲音嘶啞等并發(fā)癥，故需警惕這些潛在并發(fā)癥的發(fā)生。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理計(jì)劃針對(duì)患者的護(hù)理問題，制定圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，包括術(shù)前、術(shù)后及出院指導(dǎo)三個(gè)階段。術(shù)前重點(diǎn)關(guān)注疼痛管理、高鈣血癥糾正、安全防護(hù)、心理護(hù)理及健康宣教；術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、病情變化，做好傷口護(hù)理、并發(fā)癥觀察與護(hù)理，指導(dǎo)飲食與活動(dòng)；出院時(shí)給予詳細(xì)的健康指導(dǎo)，確?；颊叱鲈汉竽苷_自我護(hù)理。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腰背部疼痛程度減輕，視覺模擬評(píng)分（VAS）由入院時(shí)的7分降至3分以下。2.術(shù)前患者血鈣水平控制在3.0mmol/L以下，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥或發(fā)生后能及時(shí)糾正。3.住院期間患者未發(fā)生跌倒、骨折等意外傷害。4.患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)，能正確配合術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。6.患者術(shù)后未發(fā)生傷口出血、感染、聲音嘶啞等嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時(shí)有效處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法，入院時(shí)評(píng)分為7分。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如仰臥位時(shí)在腰部墊軟枕，側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間夾軟枕，避免長時(shí)間站立、久坐及彎腰動(dòng)作。告知患者避免劇烈活動(dòng)，減少腰部負(fù)重。遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。同時(shí)，采用放松療法，如聽舒緩音樂、深呼吸訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，術(shù)前1日患者VAS評(píng)分降至3分。2.高鈣血癥護(hù)理密切監(jiān)測患者血鈣水平，每日抽血查電解質(zhì)1次。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000mL，以促進(jìn)鈣的排泄。飲食指導(dǎo)患者限制高鈣食物攝入，如牛奶、豆制品、蝦皮等，增加膳食纖維攝入，預(yù)防便秘。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500mL靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)腎臟排鈣；同時(shí)給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次，注意觀察患者尿量及電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥等不良反應(yīng)。術(shù)前3日復(fù)查血鈣降至2.9mmol/L，達(dá)到手術(shù)要求。3.安全防護(hù)對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分為中風(fēng)險(xiǎn)。在病房床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，提醒患者及家屬注意安全。保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手，衛(wèi)生間放置防滑墊。指導(dǎo)患者穿防滑鞋，衣褲不宜過長，避免絆倒。告知患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，如起床時(shí)先平臥30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，無頭暈不適再行走。協(xié)助患者完成日?；顒?dòng)，如洗漱、進(jìn)食等，避免患者單獨(dú)行動(dòng)。住院期間患者未發(fā)生跌倒、骨折等意外。4.心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的顧慮，給予心理支持。向患者詳細(xì)講解原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病因、治療方法及手術(shù)的必要性，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及科室同類手術(shù)的成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)措施，減輕患者對(duì)并發(fā)癥的擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過心理干預(yù)，患者情緒逐漸穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合各項(xiàng)檢查與治療。5.術(shù)前準(zhǔn)備與健康宣教指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等，向患者解釋檢查的目的及配合要點(diǎn)。術(shù)前1日指導(dǎo)患者洗澡，更換手術(shù)衣，修剪指甲，避免化妝。告知患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，防止麻醉時(shí)嘔吐誤吸。訓(xùn)練患者床上大小便，避免術(shù)后因體位不適導(dǎo)致尿潴留、便秘。向患者及家屬講解術(shù)后傷口護(hù)理、引流管護(hù)理（若有）、并發(fā)癥觀察等知識(shí)，指導(dǎo)患者術(shù)后正確咳嗽、咳痰的方法，即雙手按住頸部傷口兩側(cè)，輕輕咳嗽，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致傷口出血。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察患者生命體征變化，尤其是呼吸情況，防止因傷口出血壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難。患者術(shù)后體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口與引流管護(hù)理（若有）患者手術(shù)切口位于頸部右側(cè)，長約3cm，術(shù)后給予沙袋壓迫傷口6小時(shí)，防止出血。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若滲血較多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料。告知患者避免頸部劇烈活動(dòng)，減少傷口張力。本例患者術(shù)后未放置引流管，術(shù)后24小時(shí)觀察傷口敷料干燥，無滲血滲液。3.并發(fā)癥觀察與護(hù)理（1）低鈣血癥：術(shù)后密切觀察患者有無手足抽搐、麻木、口周刺痛等低鈣血癥表現(xiàn)，每6小時(shí)監(jiān)測血鈣1次。術(shù)后6小時(shí)患者出現(xiàn)手足麻木、口周刺痛，查血鈣2.0mmol/L，立即遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10mL靜脈緩慢推注，推注過程中觀察患者有無心率減慢、心律失常等不良反應(yīng)。推注后30分鐘患者癥狀緩解，復(fù)查血鈣2.2mmol/L。之后遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片1.5g口服，每日3次，骨化三醇膠丸0.25μg口服，每日2次，定期監(jiān)測血鈣，根據(jù)血鈣水平調(diào)整藥物劑量。術(shù)后3日患者血鈣穩(wěn)定在2.3-2.4mmol/L，未再出現(xiàn)低鈣血癥癥狀。（2）聲音嘶?。盒g(shù)后觀察患者聲音情況，鼓勵(lì)患者輕聲說話，詢問有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等。本例患者術(shù)后聲音清晰，無嘶啞及飲水嗆咳，提示喉返神經(jīng)未受損傷。（3）傷口出血與感染：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察傷口有無活動(dòng)性出血，若患者出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，提示可能有傷口內(nèi)出血，需立即報(bào)告醫(yī)生處理。觀察傷口有無紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱等感染跡象，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染。術(shù)后患者傷口無紅腫、疼痛，體溫正常，未發(fā)生感染。4.飲食與活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后6小時(shí)患者麻醉清醒后，給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，觀察患者有無吞咽困難、嗆咳等。術(shù)后第1日改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，逐漸過渡到軟食，術(shù)后第3日恢復(fù)普通飲食。飲食宜富含蛋白質(zhì)、維生素，避免辛辣刺激性食物。指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)，術(shù)后6小時(shí)可在床上翻身，術(shù)后第1日可坐起，床邊活動(dòng)，術(shù)后第2日可在病房內(nèi)行走，逐漸增加活動(dòng)量，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)及頸部過度后仰?；顒?dòng)時(shí)有人陪伴，防止跌倒。5.疼痛護(hù)理術(shù)后患者傷口有輕微疼痛，VAS評(píng)分2分，告知患者疼痛為術(shù)后正常反應(yīng)，隨著傷口愈合會(huì)逐漸減輕。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免頸部過度活動(dòng)加重疼痛。若疼痛加劇，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。患者術(shù)后疼痛可耐受，未使用止痛藥物。（三）出院指導(dǎo)1.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用碳酸鈣D3片和骨化三醇膠丸，嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量服藥，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者正確服用藥物，碳酸鈣D3片隨餐服用，以利于吸收；骨化三醇膠丸晨起空腹服用。告知患者服藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如便秘、高鈣血癥等，若出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，增加富含鈣、維生素D的食物攝入，如牛奶、雞蛋、魚類、豆制品、綠葉蔬菜等，促進(jìn)骨骼修復(fù)。避免高鹽、高糖、高脂飲食，戒煙限酒。3.活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及頸部過度后仰，防止跌倒和骨折。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為宜。4.傷口護(hù)理：告知患者出院后保持傷口清潔干燥，術(shù)后7-10天拆線，拆線前避免傷口沾水。若傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。5.復(fù)查指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查血鈣、甲狀旁腺激素及骨密度。告知患者復(fù)查的重要性，以便醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。6.自我監(jiān)測：告知患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測血鈣水平的相關(guān)癥狀，如出現(xiàn)手足抽搐、麻木、口周刺痛等低鈣血癥表現(xiàn)，或惡心、嘔吐、便秘、乏力等高鈣血癥表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用VAS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度，結(jié)合藥物治療與非藥物干預(yù)（如體位指導(dǎo)、放松療法），有效減輕了患者的疼痛，術(shù)前疼痛評(píng)分從7分降至3分，術(shù)后疼痛得到良好控制。2.高鈣血癥護(hù)理方面：通過多飲水、飲食指導(dǎo)、靜脈補(bǔ)液及利尿劑應(yīng)用等綜合措施，術(shù)前將患者血鈣控制在3.0mmol/L以下，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件；術(shù)后密切監(jiān)測血鈣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低鈣血癥，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.安全防護(hù)方面：對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取了一系列防跌倒措施，如懸掛標(biāo)識(shí)、改善病房環(huán)境、指導(dǎo)患者改變體位等，住院期間患者未發(fā)生意外傷害，保障了患者的安全。4.心理護(hù)理方面：針對(duì)患者的焦慮情緒，給予充分的溝通與支持，講解疾病知識(shí)及手術(shù)相關(guān)信息，增強(qiáng)了患者的信心，使患者能積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者進(jìn)行了圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)的宣教，但在出院指導(dǎo)中，對(duì)于藥物不良反應(yīng)的觀察及應(yīng)對(duì)措施講解不夠詳細(xì)，部分患者家屬對(duì)復(fù)查時(shí)間及重要性記憶不牢固。2.術(shù)后并發(fā)癥觀