幼年特發(fā)性關節(jié)炎少關節(jié)型個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒姓名：張某，性別：女，年齡：4歲6個月，民族：漢族，籍貫：河北省石家莊市，入院日期：2025年3月10日，入院科室：兒科風濕免疫科，主訴：“右膝關節(jié)腫脹、疼痛1月余，加重3天”?；純杭议L代訴，1月前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關節(jié)腫脹，伴輕微疼痛，活動后加重，休息后可稍緩解，無發(fā)熱、皮疹、晨僵等癥狀。家長自行給予“熱敷”處理后癥狀無明顯改善，3天前患兒右膝關節(jié)腫脹、疼痛加劇，行走時跛行明顯，夜間偶因疼痛哭鬧，遂來我院就診，門診以“右膝關節(jié)腫痛原因待查：幼年特發(fā)性關節(jié)炎？”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，體重較前無明顯變化。（二）既往史與個人史既往史：患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。按國家計劃免疫接種疫苗，無食物、藥物過敏史。無外傷史、手術史，無傳染病史。個人史：生長發(fā)育與同齡兒童相符，現(xiàn)能獨立行走、跑跳，會說簡單句子。平素體質(zhì)尚可，偶有上呼吸道感染史。家族史：父母均健康，非近親結婚，無風濕免疫性疾病家族史，無遺傳病史。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，體重18kg，身高105cm。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形。?？圃u估：右膝關節(jié)明顯腫脹，周徑較左膝關節(jié)大2.5cm（左膝周徑18cm，右膝周徑20.5cm），皮溫稍高，無發(fā)紅，壓痛（+），活動受限，膝關節(jié)屈伸范圍：伸直0°，屈曲60°（左側膝關節(jié)伸直0°，屈曲130°）。左膝關節(jié)無腫脹、壓痛，活動正常。雙肘、腕、髖、踝等其他關節(jié)無腫脹、疼痛及活動受限。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例58%，淋巴細胞比例36%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。2.炎癥指標：紅細胞沉降率（ESR）35mm/h（正常參考值0-20mm/h）；C反應蛋白（CRP）18mg/L（正常參考值0-10mg/L）。3.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常；抗核抗體（ANA）陽性（1:80，顆粒型）；類風濕因子（RF）陰性；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性。4.影像學檢查：右膝關節(jié)X線片示：右膝關節(jié)間隙未見明顯狹窄，關節(jié)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)未見明顯破壞。右膝關節(jié)超聲檢查示：右膝關節(jié)腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，最大深度約0.8cm，滑膜增厚約0.3cm，彩色多普勒血流顯像示滑膜內(nèi)血流信號稍增多。5.其他：結核菌素試驗（PPD）陰性；人類白細胞抗原B27（HLA-B27）陰性；尿常規(guī)、大便常規(guī)正常；傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚幮?。（五）心理社會評估患兒因膝關節(jié)疼痛、活動受限，出現(xiàn)情緒煩躁，哭鬧次數(shù)增多，對醫(yī)護人員的檢查和治療有抵觸情緒。家長對疾病認知不足，擔心患兒病情進展及預后，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，迫切希望了解疾病相關知識及護理方法。家庭經(jīng)濟條件尚可，父母均有穩(wěn)定工作，能給予患兒足夠的照顧和經(jīng)濟支持。二、護理問題與診斷（一）慢性疼痛：與膝關節(jié)滑膜炎癥、關節(jié)腔內(nèi)積液有關患兒主訴右膝關節(jié)疼痛，疼痛評分（FLACC量表）為4分（哭鬧時有肢體活動，表情痛苦），活動后疼痛加劇，休息后稍緩解，右膝關節(jié)腫脹、壓痛陽性，皮溫稍高。（二）軀體活動障礙：與膝關節(jié)疼痛、腫脹及活動受限有關患兒右膝關節(jié)屈伸范圍受限（伸直0°，屈曲60°），行走時跛行明顯，不能獨立上下樓梯、跑跳，日常生活活動如穿衣、如廁需家長協(xié)助。（三）焦慮（患兒及家長）：與疾病認知不足、擔心病情預后及治療效果有關患兒情緒煩躁，抵觸醫(yī)護操作；家長表現(xiàn)為頻繁詢問病情，對治療方案存在疑慮，睡眠質(zhì)量下降。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與疼痛導致食欲下降有關患兒入院前食欲稍差，進食量較平時減少約1/4，體重較上月無明顯增長，需警惕營養(yǎng)攝入不足。（五）有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、關節(jié)活動受限導致局部皮膚受壓有關患兒因膝關節(jié)疼痛活動減少，可能增加局部皮膚受壓時間，尤其在臥床時易發(fā)生壓瘡。（六）知識缺乏：家長對幼年特發(fā)性關節(jié)炎的病因、治療方案、護理要點及預后了解不足家長詢問“孩子為什么會得這個病”“需要治療多久”“會不會留下后遺癥”等問題，對藥物的用法、不良反應及復查時間不清楚。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-3天）1.患兒右膝關節(jié)疼痛評分降至2分以下，哭鬧次數(shù)減少，能配合簡單的護理操作。2.患兒右膝關節(jié)腫脹有所減輕，周徑較入院時縮小0.5-1cm，關節(jié)活動范圍改善至屈曲80°。3.患兒及家長焦慮情緒有所緩解，家長能主動與醫(yī)護人員溝通，患兒對治療的抵觸情緒減輕。4.患兒食欲改善，進食量恢復至平時的3/4以上，體重無下降。5.患兒皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。6.家長能了解幼年特發(fā)性關節(jié)炎的基本概念、主要治療藥物及簡單的護理要點。（二）長期護理目標（入院4-14天，出院時）1.患兒右膝關節(jié)疼痛消失（疼痛評分0分），關節(jié)腫脹明顯減輕，周徑接近左側膝關節(jié)，關節(jié)活動范圍恢復至屈曲110°以上。2.患兒能獨立行走，跛行癥狀消失，可完成簡單的跑跳動作，日常生活活動如穿衣、如廁能自理。3.患兒及家長焦慮情緒緩解，家長能正確面對疾病，患兒情緒穩(wěn)定，積極配合治療和康復鍛煉。4.患兒食欲正常，進食量恢復至患病前水平，體重較入院時增長0.5-1kg。5.患兒皮膚始終保持完整，無皮膚并發(fā)癥發(fā)生。6.家長能熟練掌握疾病的護理要點、藥物的用法及不良反應觀察、康復鍛煉方法及復查時間，能獨立照顧患兒出院后的生活和治療。四、護理過程與干預措施（一）慢性疼痛的護理1.疼痛評估：采用FLACC疼痛評估量表，每4小時評估患兒疼痛程度1次，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，并及時調(diào)整護理措施。入院時患兒疼痛評分為4分，給予以下干預措施。2.體位護理：指導患兒采取舒適體位，避免右膝關節(jié)過度屈曲或伸展，休息時可在膝關節(jié)下方墊一軟枕，使膝關節(jié)保持輕度屈曲（約15-30°），以減輕關節(jié)壓力，緩解疼痛。3.物理鎮(zhèn)痛：給予右膝關節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每日3次。冷敷可使局部血管收縮，減少滑膜充血和滲出，減輕腫脹和疼痛。操作時注意觀察皮膚顏色，避免凍傷。3天后患兒疼痛評分降至2分，改為熱敷，促進局部血液循環(huán)，加速炎癥吸收，每次15-20分鐘，每日2次。4.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml（含布洛芬0.1g）口服，每6-8小時1次，用于緩解關節(jié)疼痛。用藥后觀察患兒疼痛緩解情況及有無胃腸道不適（如惡心、嘔吐、腹痛）、皮疹等不良反應?；純河盟幒?0分鐘疼痛評分可降至1-2分，未出現(xiàn)明顯不良反應。5.分散注意力：通過播放患兒喜歡的動畫片、講故事、玩玩具等方式分散其注意力，減輕疼痛感知?；純簩赢嬈d趣較高，觀看時哭鬧明顯減少，疼痛耐受度提高。（二）軀體活動障礙的護理1.關節(jié)活動度訓練：在患兒疼痛緩解后（疼痛評分≤2分），指導其進行右膝關節(jié)主動和被動活動訓練。被動活動由護士或家長協(xié)助，一手固定膝關節(jié)上方，另一手握住踝關節(jié)，緩慢屈伸膝關節(jié)，每次10-15分鐘，每日2次，逐漸增加活動范圍，避免過度用力導致疼痛加劇。主動活動指導患兒自主屈伸膝關節(jié)，每次5-10分鐘，每日3次。入院第3天，患兒右膝關節(jié)屈曲范圍改善至80°；入院第7天，屈曲范圍達100°；出院時，屈曲范圍恢復至115°。2.肌力訓練：指導患兒進行股四頭肌等長收縮訓練，患兒取仰臥位，膝關節(jié)伸直，用力收縮大腿前側肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15組，每日2次。通過訓練增強股四頭肌肌力，為膝關節(jié)活動提供支撐，改善行走功能。3.日常生活活動指導：協(xié)助患兒完成穿衣、如廁等日常生活活動時，盡量讓其使用健側肢體，減少患側膝關節(jié)負重。逐漸訓練患兒獨立行走，初期可借助學步車或家長攙扶，待平衡能力改善后再獨立行走。入院第10天，患兒可獨立行走，跛行癥狀明顯減輕；出院時，可獨立上下樓梯，完成簡單跑跳動作。4.環(huán)境調(diào)整：保持病房地面平整、干燥，清除障礙物，防止患兒跌倒。床旁放置扶手，方便患兒上下床?；純夯顒訁^(qū)域設置防護墊，避免意外碰撞導致關節(jié)損傷。（三）焦慮情緒的護理1.患兒心理護理：護士多與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，給予撫摸、擁抱等肢體安慰，建立良好的護患關系。鼓勵患兒表達自己的感受，對其哭鬧、抵觸情緒給予理解和包容，不責備、不批評。通過表揚和鼓勵增強患兒的自信心，使其積極配合治療。例如，患兒主動完成康復訓練后，及時給予“你真棒”“加油”等表揚，并獎勵小貼紙，患兒積極性明顯提高。2.家長心理護理：主動與家長溝通，耐心解答其提出的問題，詳細介紹疾病的病因、治療方案、預后及成功案例，減輕其對病情的擔憂。向家長說明治療過程中可能出現(xiàn)的情況及應對措施，讓其有充分的心理準備。鼓勵家長參與患兒的護理過程，如協(xié)助進行康復訓練、喂食等，增強其照顧患兒的信心。定期與家長交流患兒的病情進展，讓其感受到醫(yī)護人員對患兒的重視和關心。經(jīng)過護理，家長焦慮情緒明顯緩解，能主動配合醫(yī)護工作。（四）營養(yǎng)失調(diào)的預防護理1.飲食評估：每日評估患兒的食欲、進食量及體重變化，記錄飲食日記，了解患兒的飲食喜好和習慣。2.飲食指導：根據(jù)患兒的口味和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油膩、生冷食物。鼓勵患兒自主進食，營造輕松愉快的進食環(huán)境，如播放輕柔的音樂、與家長一起進餐等。3.營養(yǎng)支持：若患兒進食量持續(xù)減少，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)制劑補充，如小兒氨基酸口服液、維生素制劑等?；純航?jīng)過飲食指導后，食欲逐漸改善，入院第5天進食量恢復至平時的4/5，出院時進食量正常，體重較入院時增長0.6kg。（五）皮膚完整性的護理1.皮膚評估：每日檢查患兒皮膚情況，重點觀察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）及膝關節(jié)周圍皮膚的顏色、溫度、有無壓紅、破損等。2.翻身與體位變換：每2小時協(xié)助患兒翻身1次，避免長時間保持同一體位。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位放置軟枕或氣墊，減輕局部壓力。3.皮膚清潔與保護：保持患兒皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1-2次，擦浴后涂抹潤膚露，避免皮膚干燥。及時更換尿布和衣物，選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。患兒住院期間皮膚始終保持完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（六）用藥護理1.非甾體抗炎藥（布洛芬混懸液）：遵醫(yī)囑準確給藥，注意藥物劑量和服用時間。觀察藥物不良反應，如胃腸道反應（惡心、嘔吐、腹痛）、肝腎功能損害、皮疹等。告知家長飯后服藥可減輕胃腸道刺激，若出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員?；純悍幤陂g未出現(xiàn)明顯不良反應。2.慢作用抗風濕藥（甲氨蝶呤片）：患兒入院第5天，遵醫(yī)囑給予甲氨蝶呤片2.5mg口服，每周1次。用藥前向家長詳細說明藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應（如骨髓抑制、肝損傷、胃腸道反應等），簽署用藥知情同意書。用藥后定期復查血常規(guī)、肝腎功能，觀察患兒有無出血傾向、黃疸、食欲下降等情況?；純菏状斡盟幒鬅o明顯不適，復查血常規(guī)、肝腎功能均正常。3.糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉）：因患兒右膝關節(jié)積液較多，入院第3天遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉10mg關節(jié)腔內(nèi)注射。注射前嚴格無菌操作，選擇合適的注射部位，注射后按壓針眼5-10分鐘，觀察有無出血、腫脹加劇等情況。注射后24小時內(nèi)避免洗澡，保持針眼清潔干燥?；純鹤⑸浜笥蚁リP節(jié)腫脹明顯減輕，無不良反應發(fā)生。（七）病情觀察與并發(fā)癥預防1.生命體征監(jiān)測：每日監(jiān)測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，觀察有無發(fā)熱情況。幼年特發(fā)性關節(jié)炎少關節(jié)型患兒一般無發(fā)熱，但需警惕病情活動或合并感染。患兒住院期間體溫始終正常。2.關節(jié)癥狀觀察：密切觀察右膝關節(jié)腫脹、疼痛、皮溫及活動度變化，每日測量膝關節(jié)周徑并記錄。觀察有無其他關節(jié)受累表現(xiàn)，如腫脹、疼痛等。患兒右膝關節(jié)周徑從入院時的20.5cm逐漸縮小至出院時的18.5cm，接近左側膝關節(jié)周徑（18cm）。3.實驗室指標監(jiān)測：定期復查血常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能等指標，評估病情活動度和治療效果。入院第7天復查ESR22mm/h，CRP10mg/L；入院第14天復查ESR15mm/h，CRP5mg/L，均較入院時明顯下降。4.并發(fā)癥預防：預防關節(jié)畸形，避免患兒長時間保持不良體位，堅持康復鍛煉。預防感染，保持病房空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘；嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。患兒住院期間未出現(xiàn)關節(jié)畸形及感染等并發(fā)癥。（八）健康教育1.疾病知識宣教：向家長講解幼年特發(fā)性關節(jié)炎少關節(jié)型的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預后，讓其了解疾病的慢性過程，需要長期治療和隨訪，增強治療的依從性。2.藥物知識宣教：詳細告知家長所用藥物的名稱、用法、劑量、服藥時間及不良反應觀察要點。如布洛芬混懸液需飯后服用，注意觀察有無胃腸道不適；甲氨蝶呤片每周服用1次，服藥后每周復查血常規(guī)、肝腎功能，避免漏服或過量服用。發(fā)放藥物使用手冊，方便家長查閱。3.康復鍛煉指導：指導家長掌握膝關節(jié)活動度訓練、股四頭肌肌力訓練的方法和注意事項，告知其每日堅持訓練，循序漸進，避免過度勞累。示范正確的訓練動作，讓家長現(xiàn)場操作，確保其掌握。4.日常生活指導：告知家長患兒出院后應注意休息，避免劇烈運動和長時間站立、行走；注意保暖，避免受涼；保持營養(yǎng)均衡，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物；保持皮膚清潔，預防感染。5.隨訪指導：告知家長患兒出院后需定期復查，首次復查時間為出院后1周，復查項目包括血常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能及膝關節(jié)超聲；之后根據(jù)病情每2-4周復查1次，病情穩(wěn)定后可延長至每3-6個月復查1次。如出現(xiàn)關節(jié)腫脹、疼痛加劇、發(fā)熱、皮疹等情況，應及時就診。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：根據(jù)患兒疼痛程度及時調(diào)整鎮(zhèn)痛措施，從冷敷到熱敷的轉換時機恰當，結合藥物鎮(zhèn)痛和分散注意力的方法，有效緩解了患兒的疼痛，提高了其舒適度和治療依從性。2.康復訓練循序漸進：在患兒疼痛緩解的基礎上，逐步開展關節(jié)活動度訓練和肌力訓練，制定了詳細的訓練計劃，由被動活動到主動活動，由簡單動作到復雜動作，確保了訓練的安全性和有效性，促進了患兒肢體功能的恢復。3.心理護理細致到位：針對患兒和家長的焦