糖尿病心臟康復(fù)運動方案的實施與效果演講人01.02.03.04.05.目錄糖尿病心臟康復(fù)運動方案的實施與效果引言糖尿病心臟康復(fù)運動方案的實施糖尿病心臟康復(fù)運動方案的效果總結(jié)與展望01糖尿病心臟康復(fù)運動方案的實施與效果02引言引言作為一名從事心血管康復(fù)與糖尿病管理臨床工作十余年的專業(yè)人士，我深刻體會到糖尿病與心血管疾病之間“孿生兄弟”般的緊密關(guān)聯(lián)。據(jù)統(tǒng)計，我國成年糖尿病患者中心血管疾病的患病率高達15.6%，且糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險是非糖尿病者的2-4倍，心力衰竭風(fēng)險增加2-3倍。在這一背景下，糖尿病心臟康復(fù)（DiabetesCardiacRehabilitation,DCR）作為二級預(yù)防的核心策略，其重要性日益凸顯。而運動康復(fù)，作為DCR的“基石”，通過科學(xué)、個體化的方案設(shè)計與實施，不僅能改善患者的血糖控制、心功能，更能提升其生活質(zhì)量、降低心血管不良事件風(fēng)險。本文將結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，從糖尿病心臟康復(fù)運動方案的實施路徑、核心要素及效果評估三個維度，系統(tǒng)闡述其理論與實踐，旨在為同行提供可參考的臨床思維與實踐框架。03糖尿病心臟康復(fù)運動方案的實施糖尿病心臟康復(fù)運動方案的實施糖尿病心臟康復(fù)運動方案的實施絕非簡單的“開運動處方”，而是一個基于“評估-制定-執(zhí)行-監(jiān)測-調(diào)整”閉環(huán)管理的系統(tǒng)工程，需兼顧糖尿病與心血管病的雙重病理生理特點，實現(xiàn)個體化、精準(zhǔn)化干預(yù)。1實施前的綜合評估：個體化方案的“導(dǎo)航儀”任何運動康復(fù)方案的制定，均需以全面、精準(zhǔn)的評估為前提。對于糖尿病患者而言，其心臟康復(fù)評估需涵蓋醫(yī)學(xué)、功能、心理及社會支持四個維度，以識別風(fēng)險、明確基線、制定目標(biāo)。1實施前的綜合評估：個體化方案的“導(dǎo)航儀”1.1醫(yī)學(xué)評估：明確“能不能運動”醫(yī)學(xué)評估是安全實施運動康復(fù)的“第一道防線”。需重點收集以下信息：-病史與并發(fā)癥：詳細詢問糖尿病病程、分型（1型/2型/其他）、血糖控制情況（HbA1c、近期血糖波動）、低血糖發(fā)作史（頻率、嚴(yán)重程度、有無意識障礙）；心血管病史（如冠心病類型：穩(wěn)定型心絞痛/心肌梗死病史/PCI/CABG術(shù)后、心力衰竭NYHA分級、心律失常類型、外周動脈疾病）；合并癥（如高血壓、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變等）。例如，合并增殖期視網(wǎng)膜病變的患者需避免劇烈運動及屏氣動作，以防眼壓升高導(dǎo)致出血；合并糖尿病腎?。╡GFR<60ml/min/1.73m2）者需調(diào)整運動強度，避免過度疲勞加重腎臟負擔(dān)。1實施前的綜合評估：個體化方案的“導(dǎo)航儀”1.1醫(yī)學(xué)評估：明確“能不能運動”-體格檢查：測量身高、體重、BMI、腰圍；評估血壓（靜息、立位）、心率（靜息、立位）；檢查足部（足背動脈搏動、觸覺/痛覺、有無潰瘍/胼胝）；心臟查體（心界、心音、雜音、奔馬律）；肺部啰音、下肢水腫等。我曾接診一位68歲男性患者，2型糖尿病12年、陳舊性心肌梗死5年，評估時發(fā)現(xiàn)其雙足背動脈搏動消失，足底胼胝明顯，遂將其運動類型從“快走”調(diào)整為“固定自行車”，并轉(zhuǎn)診血管外科/足病科，避免了運動中足部損傷風(fēng)險。-實驗室與輔助檢查：HbA1c（反映近3個月血糖控制，目標(biāo)一般為<7.0%，但老年、合并癥患者可適當(dāng)放寬至<8.0%）、血脂（LDL-C、HDL-C、TG，他汀治療達標(biāo)是核心）、肝腎功能（eGFR、ALT/AST，指導(dǎo)藥物選擇及運動強度調(diào)整）；心電圖（靜息、運動后，1實施前的綜合評估：個體化方案的“導(dǎo)航儀”1.1醫(yī)學(xué)評估：明確“能不能運動”排查心肌缺血、心律失常）；超聲心動圖（LVEF、左室舒張功能，評估心功能儲備）；若條件允許，可進行心肺運動試驗（CPX），直接測定最大攝氧量（VO2max）、無氧閾（AT）、運動當(dāng)量（METs），為運動強度提供客觀依據(jù)。1實施前的綜合評估：個體化方案的“導(dǎo)航儀”1.2功能評估：確定“能耐受什么強度”功能評估的核心是明確患者的運動耐量，常用方法包括：-6分鐘步行試驗（6MWT）：簡單易行，適合中重度心功能不全或老年患者。正常參考值為：年齡>40歲男性：507±67米；女性：446±65米。低于預(yù)測值80%提示運動耐量顯著下降。-增量運動負荷試驗（如平板運動試驗、踏車試驗）：用于評估最大運動能力、心肌缺血閾值、心律失常誘發(fā)情況，是制定運動強度的金標(biāo)準(zhǔn)。試驗中需監(jiān)測心電圖、血壓、自覺疲勞程度（RPE），記錄出現(xiàn)癥狀（如心絞痛、呼吸困難）時的負荷及METs值。-日?；顒幽芰υu估：通過問卷（如“6分鐘日常生活活動問卷”）了解患者當(dāng)前活動水平（如能否獨立行走100米、上下1層樓梯、做家務(wù)等），避免運動方案脫離實際。1實施前的綜合評估：個體化方案的“導(dǎo)航儀”1.3個體化風(fēng)險分層：制定“分層干預(yù)策略”基于醫(yī)學(xué)與功能評估結(jié)果，需對患者進行風(fēng)險分層，指導(dǎo)運動強度選擇及監(jiān)護級別：-低危層：無心血管并發(fā)癥、靜息心電圖正常、運動試驗陰性、HbA1c<8.0%、無低血糖發(fā)作史?？蛇M行家庭自我管理運動，無需心電監(jiān)護。-中危層：合并輕度心血管并發(fā)癥（如穩(wěn)定性心絞痛、LVEF40%-49%、輕度外周動脈疾?。?、HbA1c8.0%-10.0%、有輕微低血糖史。需在專業(yè)人員監(jiān)督下進行院內(nèi)運動，初始強度較低，逐步遞增。-高危層：近期急性冠脈綜合征（<6周）、不穩(wěn)定性心絞痛、LVEF<40%、嚴(yán)重心律失常（如持續(xù)性室速）、重度心力衰竭（NYHAIII-IV級）、增殖期視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變（感覺缺失）。需在心電監(jiān)護下進行，制定“極低強度-短時間”方案，優(yōu)先進行床旁活動（如肢體被動運動、坐位踏車）。2運動方案的制定與要素設(shè)計：科學(xué)性、個體化的“藍圖”運動方案的核心要素包括運動類型、強度、頻率、時間及進展速度（即FITT-VP原則），需結(jié)合患者的風(fēng)險分層、合并癥、偏好及目標(biāo)進行個體化設(shè)計。2運動方案的制定與要素設(shè)計：科學(xué)性、個體化的“藍圖”2.1運動類型選擇：“有氧+抗阻+柔韌”三管齊下-有氧運動：改善心肺功能、增加胰島素敏感性、降低血糖和血脂，是糖尿病心臟康復(fù)的“主力軍”。推薦選擇低沖擊、可持續(xù)的運動，如：步行（最安全、易堅持）、固定自行車（避免膝關(guān)節(jié)負重）、游泳（全身肌群參與，關(guān)節(jié)壓力小）、橢圓機（上下肢協(xié)調(diào)，心肺刺激平穩(wěn)）。禁忌：高強度間歇訓(xùn)練（HIIT，初始階段）、爆發(fā)力運動（如跳繩、舉重）、屏氣用力的運動（如大重量深蹲）。-抗阻訓(xùn)練：增加肌肉量，提升基礎(chǔ)代謝率，改善血糖控制（肌肉是葡萄糖利用的主要器官），同時增強骨骼肌力量，改善日?；顒幽芰Γㄈ缟蠘?、提物）。推薦采用彈力帶、自由重量（啞鈴、杠鈴）、器械抗阻，選擇大肌群（如股四頭肌、臀肌、胸大肌、背闊?。?。原則：低負荷（40%-60%1RM）、高重復(fù)（12-20次/組）、少組數(shù)（2-3組/肌群）、間歇充分（60-90秒組間休息）。例如，對合并輕度心功能不全的患者，可采用坐位彈力帶膝關(guān)節(jié)伸展、肱二頭肌彎舉，避免臥位抗阻導(dǎo)致的回心血量驟增。2運動方案的制定與要素設(shè)計：科學(xué)性、個體化的“藍圖”2.1運動類型選擇：“有氧+抗阻+柔韌”三管齊下-柔韌性與平衡訓(xùn)練：改善關(guān)節(jié)活動度、預(yù)防跌倒（尤其合并神經(jīng)病變的患者，本體感覺減退易跌倒）。推薦太極、瑜伽、拉伸操（如股四頭肌拉伸、腓腸肌拉伸），每個動作保持15-30秒，重復(fù)2-4組，每周2-3次，可在有氧運動后進行。2運動方案的制定與要素設(shè)計：科學(xué)性、個體化的“藍圖”2.2運動強度控制：“有效且安全”的核心運動強度是運動方案的核心，過高增加心血管風(fēng)險，過低則難以達到效果。常用確定方法：-最大心率百分比法（%HRmax）：簡單實用，公式為“220-年齡”（適用于無β受體阻滯劑使用者）；若使用β受體阻滯劑，需用“（220-年齡）-靜息心率×（1-β受體阻滯劑對心率的抑制率）”估算，如患者靜息心率65次/分，服用美托洛爾（抑制心率約20%），則最大心率≈（220-65）-65×20%=148次/分。中低強度運動目標(biāo)心率為50%-70%HRmax（如65歲患者，目標(biāo)HR≈（220-65）×60%-70%=93-109次/分）。-自覺疲勞分級法（RPE）：結(jié)合心率使用，更主觀反映患者疲勞感。推薦RPE11-14級（“有點累”到“累”），此時心率通常為60%-80%HRmax，既能保證效果，又能耐受。2運動方案的制定與要素設(shè)計：科學(xué)性、個體化的“藍圖”2.2運動強度控制：“有效且安全”的核心-無氧閾法（AT）：通過CPX測定，AT時心率（HRAT）、VO2max（VO2AT）是“最佳強度”（此時脂肪供能比例最高，乳酸產(chǎn)生較少），適合精準(zhǔn)化方案設(shè)計。例如，患者AT時心率為100次/分、VO2max為15ml/kg/min，則運動強度可設(shè)定為HRAT的90%-100%（90-100次/分）、VO2AT的80%-90%（12-13.5ml/kg/min）。2運動方案的制定與要素設(shè)計：科學(xué)性、個體化的“藍圖”2.3運動頻率與時間：“規(guī)律性”的保障-頻率：有氧運動建議每周3-5次，抗阻訓(xùn)練每周2-3次（非連續(xù)日），柔韌性訓(xùn)練每周2-3次。若患者運動耐量差，可從每周2次有氧+1次抗阻開始，逐步增加頻率。-時間：單次運動總時間包括熱身（5-10分鐘，低強度有氧如關(guān)節(jié)活動、慢走）、正式運動（20-40分鐘，可分段完成，如2×10分鐘）、整理活動（5-10分鐘，拉伸、放松）。對于中高?；颊撸跏茧A段單次有氧時間可縮短至10-15分鐘，通過增加頻率（如每天2次）累積運動量。2運動方案的制定與要素設(shè)計：科學(xué)性、個體化的“藍圖”2.4循序漸進原則：“量力而行，逐步提升”運動方案的進展需遵循“10%原則”，即每周增加的運動量不超過上周的10%（如步行時間從20分鐘增至22分鐘，或速度從4km/h增至4.4km/h）。進展速度需結(jié)合患者的反應(yīng)（如運動后疲勞恢復(fù)情況、血糖波動、有無不適癥狀）調(diào)整，若運動后持續(xù)疲勞、血糖波動>3mmol/L或出現(xiàn)胸痛、頭暈等癥狀，需暫緩進展，必要時回退至前一階段。3實施過程中的動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整：“安全網(wǎng)”的構(gòu)建運動康復(fù)不是“一成不變”的方案，而是需根據(jù)患者實時反應(yīng)進行動態(tài)調(diào)整的“動態(tài)管理過程”。3實施過程中的動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整：“安全網(wǎng)”的構(gòu)建3.1即時生命體征監(jiān)測：識別“危險信號”運動中需持續(xù)監(jiān)測心電圖（中高?；颊撸?、血壓、血氧飽和度（尤其合并心力衰竭者），并詢問患者主觀感受（如有無胸痛、呼吸困難、頭暈、冷汗、視物模糊等）。若出現(xiàn)以下情況，需立即停止運動并處理：-心電圖ST段抬高≥0.2mV或壓低≥0.1mV，伴或不伴癥狀；-收縮壓下降>20mmHg或較基線升高>40mmHg；-心率>180次/分或<40次/分（非藥物導(dǎo)致）；-出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（如室性心動過速、三度房室傳導(dǎo)阻滯）；-血糖<3.9mmol/L（需立即補充碳水化合物，如15g葡萄糖片，待血糖回升至4.4mmol/L以上再恢復(fù)運動）。3實施過程中的動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整：“安全網(wǎng)”的構(gòu)建3.2運動反應(yīng)評估：優(yōu)化“方案細節(jié)”每次運動后，需記錄運動類型、強度、時間、心率、RPE及運動后反應(yīng)（如疲勞持續(xù)時間、血糖變化、有無延遲性肌肉酸痛）。例如，若患者步行后出現(xiàn)足底疼痛，需調(diào)整運動類型（改用固定自行車）并轉(zhuǎn)診足病科；若運動后血糖較運動前降低>2mmol/L且持續(xù)至夜間，需調(diào)整運動時間（避免臨睡前運動）或補充少量碳水化合物（如運動后1小時進食10g主食）。3實施過程中的動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整：“安全網(wǎng)”的構(gòu)建3.3定期復(fù)查與方案優(yōu)化：“長期療效”的保障03-若指標(biāo)改善不明顯，需評估依從性（如是否堅持運動、飲食控制是否到位），或調(diào)整運動強度（如從60%HRmax提升至70%）、增加抗阻訓(xùn)練負荷；02-若HbA1c下降>0.5%、VO2max增加>2ml/kg/min，提示運動有效，可繼續(xù)當(dāng)前方案或小幅進展；01每3-6個月需進行全面評估，包括HbA1c、血脂、血壓、心功能（超聲心動圖）、運動耐量（6MWT或CPX），根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案：04-若出現(xiàn)新的并發(fā)癥（如腎功能惡化、視網(wǎng)膜病變進展），需重新評估風(fēng)險，調(diào)整運動類型與強度。4提升患者依從性的策略：“從‘要我做’到‘我要做’”依從性是運動康復(fù)成功的關(guān)鍵，研究顯示，糖尿病心臟康復(fù)患者的1年依從率不足50%，需通過多維度干預(yù)提升患者參與度。4提升患者依從性的策略：“從‘要我做’到‘我要做’”4.1患者教育與動機激發(fā)：“認(rèn)知驅(qū)動行為改變”-個體化教育：用通俗語言解釋運動對糖尿病和心臟的益處（如“運動能幫肌肉‘吃掉’血糖，減少胰島素用量；能讓心臟血管更‘有彈性’，減少心絞痛”），糾正誤區(qū)（如“運動會讓血糖更低，所以不敢動”“心臟病患者不能運動”）。-目標(biāo)設(shè)定：采用SMART原則（具體、可測量、可實現(xiàn)、相關(guān)、有時限），如“3個月內(nèi)步行距離從300米提升至500米”“每周運動4次，每次30分鐘”，通過小目標(biāo)積累成就感。4提升患者依從性的策略：“從‘要我做’到‘我要做’”4.2家庭與社會支持：“構(gòu)建‘支持網(wǎng)絡(luò)’”-家庭參與：鼓勵家屬陪同運動（如夫妻共同散步、子女監(jiān)督運動打卡），或?qū)⑦\動融入家庭活動（如周末公園快走、家庭太極操）。-病友社群：組織“糖心病友運動小組”，分享運動經(jīng)驗、相互鼓勵，增強歸屬感。我曾建立患者微信群，每周發(fā)布運動小貼士、組織線上步數(shù)挑戰(zhàn)，患者參與度顯著提升。4提升患者依從性的策略：“從‘要我做’到‘我要做’”4.3數(shù)字化管理工具：“科技賦能便捷運動”推薦使用運動手環(huán)/APP（如“運動健康”“糖護士”）記錄步數(shù)、心率、血糖波動，通過數(shù)據(jù)可視化讓患者直觀看到運動效果；利用遠程監(jiān)測平臺，康復(fù)師可實時查看患者運動數(shù)據(jù)，及時給予反饋和指導(dǎo)，尤其適合行動不便或偏遠地區(qū)患者。5多學(xué)科協(xié)作模式的構(gòu)建：“團隊作戰(zhàn)”的必然要求010203040506糖尿病心臟康復(fù)涉及內(nèi)分泌、心血管、康復(fù)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)、心理、護理等多學(xué)科，需建立以“患者為中心”的MDT團隊，明確各角色職責(zé)：-心內(nèi)科醫(yī)生/內(nèi)分泌醫(yī)生：負責(zé)原發(fā)病評估與藥物調(diào)整（如β受體阻滯劑、降糖藥與運動的相互作用，如胰島素使用患者需預(yù)防運動后低血糖）；-康復(fù)治療師：制定個體化運動方案，指導(dǎo)運動技術(shù)，監(jiān)測運動反應(yīng)；-營養(yǎng)師：結(jié)合運動量調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（如運動前、中、后碳水化合物攝入，避免空腹運動導(dǎo)致低血糖）；-心理醫(yī)生：評估焦慮、抑郁情緒（糖尿病合并心血管病患者抑郁發(fā)生率約30%），提供認(rèn)知行為干預(yù)；-專科護士：負責(zé)患者教育、隨訪管理、協(xié)調(diào)多學(xué)科資源。5多學(xué)科協(xié)作模式的構(gòu)建：“團隊作戰(zhàn)”的必然要求通過MDT定期病例討論（如每周1次疑難病例討論），可確保方案制定的全面性與科學(xué)性，避免“單打獨斗”的局限性。04糖尿病心臟康復(fù)運動方案的效果糖尿病心臟康復(fù)運動方案的效果科學(xué)的運動方案實施后，患者將在生理功能、心理社會功能、生活質(zhì)量及長期預(yù)后等多個維度獲得顯著改善，這些效果并非“虛無縹緲的理論”，而是我在臨床中每日可見的“真實改變”。1生理功能的改善：“身體的‘主動修復(fù)’”1.1血糖代謝調(diào)控：“從‘被動降糖’到‘主動控糖’”運動通過多種機制改善血糖：增加骨骼肌葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4（GLUT4）的表達與轉(zhuǎn)位，促進葡萄糖攝取；提高胰島素敏感性（運動后胰島素敏感性可提高24-48小時）；減少肝臟糖輸出。研究顯示，規(guī)律運動（每周≥150分鐘中等強度有氧）可使2型糖尿病患者HbA1c降低0.5%-1.0%，相當(dāng)于一種降糖藥的療效。我曾隨訪一位56歲女性患者，2型糖尿病8年、口服二甲雙胍1.5g/日，HbA1c8.3%，實施運動康復(fù)6個月后（每周4次快走+2次彈力帶訓(xùn)練），HbA1c降至7.1%，且降糖藥劑量減少0.5g/日，血糖波動幅度從4.2mmol/L降至2.1mmol/L。1生理功能的改善：“身體的‘主動修復(fù)’”1.2心血管功能優(yōu)化：“心臟的‘減負與強健’”No.3-心功能改善：有氧運動增加心肌毛細血管密度，改善心肌供血；抗阻訓(xùn)練增強心肌收縮力，提升心輸出量。研究顯示，糖尿病合并心力衰竭患者進行3個月運動康復(fù)后，LVEF可提升5%-10%，6分鐘步行距離增加30-50米。-血流動力學(xué)改善：運動降低靜息心率（減少心肌氧耗）、降低收縮壓（平均降低5-10mmHg）、改善血管內(nèi)皮功能（增加一氧化氮釋放，舒張血管）。合并高血壓的糖尿病患者，運動聯(lián)合降壓藥可使血壓控制達標(biāo)率提升20%-30%。-危險因素控制：運動降低LDL-C（平均降低0.3-0.5mmol/L）、升高HDL-C（平均升高0.1-0.2mmol/L）、降低甘油三酯（平均降低0.3-0.8mmol/L），綜合改善血脂譜，減少動脈粥樣硬化進展。No.2No.11生理功能的改善：“身體的‘主動修復(fù)’”1.3代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)改善：“全身代謝的‘再平衡’”運動降低BMI（平均降低1-2kg/m2）、減少內(nèi)臟脂肪（內(nèi)臟脂肪每減少1kg，胰島素敏感性提高約5%），改善胰島素抵抗；降低高尿酸血癥（平均降低30-50μmol/L），減少痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險。對于合并代謝綜合征的糖尿病患者，運動康復(fù)可使代謝綜合征組分減少1-2個，顯著降低心血管事件風(fēng)險。2心理社會功能的提升：“心靈的‘陽光’”3.2.1焦慮與抑郁情緒緩解：“從‘疾病陰影’到‘積極面對’”糖尿病心臟病患者因長期疾病負擔(dān)、對預(yù)后的擔(dān)憂，易出現(xiàn)焦慮（患病率約40%）、抑郁（約30%），而運動通過促進內(nèi)啡肽、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，改善情緒。研究顯示，8周運動康復(fù)可使糖尿病合并冠心病患者的HAMA（漢密爾頓焦慮量表）評分降低30%，HAMD（漢密爾頓抑郁量表）評分降低25%。我記得一位62歲男性患者，心肌梗死合并糖尿病后，因恐懼“再次發(fā)病”不敢出門，整日臥床，存在中度抑郁，通過運動康復(fù)（從床旁踏車開始，逐漸過渡到戶外步行）及心理疏導(dǎo)，3個月后不僅能獨立購物，還加入了社區(qū)“老年太極隊”，抑郁癥狀完全緩解。2心理社會功能的提升：“心靈的‘陽光’”3.2.2自我管理能力增強：“從‘被動接受’到‘主動管理’”運動康復(fù)過程中，患者通過學(xué)習(xí)運動知識、監(jiān)測血糖血壓、調(diào)整飲食，逐漸掌握自我管理技能。研究顯示，參與運動康復(fù)的糖尿病患者自我管理能力評分（如飲食控制、規(guī)律運動、足部護理）提高40%-60%，對治療的依從性提升50%以上。這種“掌控感”的建立，是長期康復(fù)的內(nèi)在動力。2心理社會功能的提升：“心靈的‘陽光’”2.3社會參與度恢復(fù)：“從‘社會孤立’到‘回歸生活’”隨著身體功能的改善和心理狀態(tài)的提升，患者逐漸恢復(fù)工作、社交、娛樂活動。一位48歲企業(yè)高管患者，糖尿病合并心肌梗死支架術(shù)后，因擔(dān)心“運動影響工作”暫停所有社交，運動康復(fù)半年后，不僅恢復(fù)了日常工作，還能周末陪家人登山、打羽毛球，重新融入社會。3生活質(zhì)量的全面提升：“‘活著’到‘活得更好’”生活質(zhì)量是康復(fù)效果的終極體現(xiàn)，SF-36量表評估顯示，糖尿病心臟康復(fù)