糖尿病患者門診隨訪依從性提升策略演講人01糖尿病患者門診隨訪依從性提升策略02引言：糖尿病門診隨訪依從性的時(shí)代意義與挑戰(zhàn)03糖尿病患者門診隨訪依從性的現(xiàn)狀與核心內(nèi)涵04糖尿病患者門診隨訪依從性低下的原因分析05提升糖尿病患者門診隨訪依從性的核心策略06實(shí)踐案例與效果評估：以某三甲醫(yī)院為例07總結(jié)與展望：構(gòu)建“以患者為中心”的糖尿病管理新生態(tài)目錄01糖尿病患者門診隨訪依從性提升策略02引言：糖尿病門診隨訪依從性的時(shí)代意義與挑戰(zhàn)引言：糖尿病門診隨訪依從性的時(shí)代意義與挑戰(zhàn)糖尿病作為一種慢性、進(jìn)展性代謝性疾病，已成為威脅我國公共健康的重大挑戰(zhàn)?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2022》顯示，我國糖尿病患病人數(shù)已達(dá)1.4億，其中2型糖尿病占比超過90%。糖尿病管理的核心在于長期、系統(tǒng)的血糖控制與并發(fā)癥預(yù)防，而門診隨訪作為連接醫(yī)院與患者的重要橋梁，是落實(shí)“五駕馬車”（飲食控制、運(yùn)動療法、藥物治療、血糖監(jiān)測、健康教育）策略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，臨床實(shí)踐中糖尿病患者門診隨訪依從性普遍偏低——據(jù)《中國糖尿病健康管理白皮書》數(shù)據(jù)，我國2型糖尿病患者規(guī)律隨訪率不足50%，血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7.0%）僅約32%，直接導(dǎo)致微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，大血管并發(fā)癥（如冠心病、腦卒中）風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-2倍。引言：糖尿病門診隨訪依從性的時(shí)代意義與挑戰(zhàn)作為臨床一線工作者，我曾在門診接診過多位因隨訪中斷導(dǎo)致病情惡化的患者：一位56歲的男性患者，確診糖尿病后因“工作繁忙”未規(guī)律復(fù)診，2年后因糖尿病足潰瘍住院，最終面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)；一位68歲的老年患者，自行停藥并放棄隨訪，3年內(nèi)發(fā)展為糖尿病腎病尿毒癥，每周需進(jìn)行3次透析。這些案例讓我深刻認(rèn)識到：提升門診隨訪依從性，不僅是對疾病管理質(zhì)量的優(yōu)化，更是對患者生命健康的守護(hù)。本文將從依從性現(xiàn)狀與影響因素出發(fā)，結(jié)合臨床實(shí)踐與管理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)探討糖尿病患者門診隨訪依從性的提升策略，旨在為醫(yī)療從業(yè)者提供可落地的參考方案，推動糖尿病管理從“被動治療”向“主動健康管理”轉(zhuǎn)型。03糖尿病患者門診隨訪依從性的現(xiàn)狀與核心內(nèi)涵1門診隨訪依從性的定義與維度門診隨訪依從性（OutpatientFollow-upCompliance）是指患者按照醫(yī)療建議，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返回醫(yī)院接受定期檢查、治療調(diào)整及健康指導(dǎo)的行為程度。在糖尿病管理中，依從性并非單一維度的“按時(shí)復(fù)診”，而是包含五個(gè)核心要素的綜合性概念：-時(shí)間依從性：按照醫(yī)囑間隔（如初診2周、穩(wěn)定后3個(gè)月、并發(fā)癥患者1個(gè)月）按時(shí)復(fù)診；-行為依從性：完成復(fù)診時(shí)的必要檢查（如HbA1c、尿微量白蛋白、眼底檢查等）；-治療依從性：遵醫(yī)囑用藥、調(diào)整飲食與運(yùn)動方案；-監(jiān)測依從性：規(guī)律自我血糖監(jiān)測（SMBG）并記錄數(shù)據(jù)；-教育依從性：參與糖尿病健康教育課程并掌握自我管理技能。1門診隨訪依從性的定義與維度這五個(gè)維度相互關(guān)聯(lián)、缺一不可。例如，患者即使按時(shí)復(fù)診（時(shí)間依從性），但未完成HbA1c檢查（行為依從性）或未遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量（治療依從性），仍無法實(shí)現(xiàn)有效的疾病管理。2我國糖尿病患者隨訪依從性的現(xiàn)狀與特征0504020301基于全國多中心研究數(shù)據(jù)，我國糖尿病患者門診隨訪依從性呈現(xiàn)以下特征：-整體依從率偏低：規(guī)律復(fù)診（每年≥4次）率約為40%-60%，低于發(fā)達(dá)國家（美國70%、歐洲65%）；-依從性隨病程延長下降：新診斷患者1年內(nèi)依從率約60%，5年后降至30%以下；-地區(qū)與人群差異顯著：城市患者依從率（55%）高于農(nóng)村（38%），年輕患者（18-44歲）依從率（45%）低于老年患者（≥65歲，52%）；-依從性“斷崖式”下降：患者常在首次確診后3-6個(gè)月內(nèi)中斷隨訪，這一階段是血糖控制的關(guān)鍵時(shí)期，依從性下降直接導(dǎo)致“蜜月期”縮短。3提升依從性的臨床價(jià)值與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義提升門診隨訪依從性對改善患者預(yù)后、降低醫(yī)療成本具有多重價(jià)值：-改善代謝指標(biāo)：規(guī)律隨訪患者HbA1c平均降低0.5%-1.0%，血糖達(dá)標(biāo)率提高20%-30%；-減少并發(fā)癥發(fā)生：UKPDS研究顯示，規(guī)律隨訪可使糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)降低34%，腎病風(fēng)險(xiǎn)降低33%；-降低醫(yī)療支出：美國糖尿病協(xié)會（ADA）研究指出，每提升10%的隨訪依從性，可減少人均年度醫(yī)療支出$1200-$1800（約合人民幣8600-1.3萬元），主要源于并發(fā)癥住院費(fèi)用減少。04糖尿病患者門診隨訪依從性低下的原因分析糖尿病患者門診隨訪依從性低下的原因分析依從性低下是“生物-心理-社會”多因素共同作用的結(jié)果。基于臨床觀察與國內(nèi)外研究，可將其歸納為三大層面、12項(xiàng)核心因素，為后續(xù)策略制定提供靶向依據(jù)。1患者層面因素1.1疾病認(rèn)知不足與認(rèn)知偏差01-對糖尿病危害認(rèn)識不足：約40%患者認(rèn)為“糖尿病無非是血糖高點(diǎn)”，未意識到高血糖對血管、神經(jīng)的隱匿性損害；02-對“無癥狀=病情穩(wěn)定”的誤解：部分患者因無明顯癥狀（如口渴、多尿）而認(rèn)為“無需復(fù)診”，實(shí)際上高血糖在無癥狀期仍持續(xù)損傷器官；03-對治療方案認(rèn)知偏差：如部分患者認(rèn)為“西藥傷肝”而自行停用二甲雙胍，或盲目相信“根治糖尿病”的偏方。1患者層面因素1.2自我管理能力薄弱-健康素養(yǎng)不足：老年患者（≥65歲）中約65%無法正確理解“空腹血糖”“餐后血糖”等醫(yī)學(xué)術(shù)語，更無法根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食或用藥；-自我監(jiān)測技能缺乏：僅30%患者掌握正確血糖監(jiān)測方法（如采血深度、讀數(shù)時(shí)間），20%患者從未使用血糖儀；-行為改變困難：飲食控制與運(yùn)動療法需長期堅(jiān)持，但“高鹽高脂飲食”“久坐少動”等習(xí)慣難以改變，部分患者因“管不住嘴、邁不開腿”而放棄管理。1患者層面因素1.3心理因素與情緒障礙1-疾病負(fù)擔(dān)感與焦慮抑郁：糖尿病診斷后，患者易產(chǎn)生“終身疾病”的絕望感，焦慮抑郁患病率達(dá)30%-40%，導(dǎo)致“逃避心理”——不愿面對病情而拒絕復(fù)診；2-“治療疲勞”：長期用藥、頻繁監(jiān)測使患者產(chǎn)生倦怠感，尤其病程超過5年的患者，治療疲勞發(fā)生率高達(dá)50%；3-“破罐破摔”心態(tài)：部分患者因血糖控制不理想而喪失信心，認(rèn)為“治不好也治不好”，進(jìn)而放棄隨訪。1患者層面因素1.4經(jīng)濟(jì)與交通障礙-醫(yī)療費(fèi)用壓力：降糖藥物、血糖試紙、檢查費(fèi)用等對低收入患者（月收入<3000元）構(gòu)成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，約25%患者因“覺得浪費(fèi)錢”而減少復(fù)診；-交通時(shí)間成本：農(nóng)村患者居住地距醫(yī)院較遠(yuǎn)（平均單程時(shí)間>1小時(shí)），加上掛號、排隊(duì)時(shí)間，單次復(fù)診需耗時(shí)半天以上，導(dǎo)致依從性下降。2醫(yī)療系統(tǒng)層面因素2.1隨訪流程與資源配置問題-隨訪模式單一：多數(shù)醫(yī)院仍采用“患者到院-醫(yī)生接診-開具檢查-取藥”的傳統(tǒng)模式，未考慮患者時(shí)間成本與便捷性需求；01-隨訪間隔“一刀切”：未根據(jù)患者病情（如血糖穩(wěn)定性、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）個(gè)性化設(shè)定隨訪時(shí)間，如將所有患者統(tǒng)一要求為“3個(gè)月復(fù)診”，導(dǎo)致穩(wěn)定患者認(rèn)為“沒必要”，高?；颊哒J(rèn)為“間隔太長”；02-醫(yī)療資源不足：內(nèi)分泌科醫(yī)生與患者比例嚴(yán)重失衡（平均1:5000），醫(yī)生接診時(shí)間短（平均5-10分鐘/人），無法充分溝通病情與調(diào)整方案，患者“感覺沒說清楚”而失去復(fù)診意愿。032醫(yī)療系統(tǒng)層面因素2.2醫(yī)患溝通有效性不足-溝通內(nèi)容“重治療、輕教育”：醫(yī)生接診時(shí)多聚焦“開藥”“調(diào)藥”，忽視對患者自我管理技能的指導(dǎo)（如“如何識別低血糖”“足部檢查方法”）；01-溝通方式“單向灌輸”：部分醫(yī)生使用專業(yè)術(shù)語（如“糖化血紅蛋白”“胰島素抵抗”），未轉(zhuǎn)化為患者易懂的語言（如“近3個(gè)月平均血糖”“身體對胰島素不敏感”）；02-缺乏情感共鳴：醫(yī)生未關(guān)注患者心理需求（如“最近是不是覺得控制飲食很難？”），導(dǎo)致患者感覺“不被理解”，依從性降低。032醫(yī)療系統(tǒng)層面因素2.3信息化管理滯后21-隨訪數(shù)據(jù)碎片化：門診病歷、住院記錄、檢驗(yàn)結(jié)果分散在不同系統(tǒng)，醫(yī)生無法獲取患者完整的血糖監(jiān)測曲線與用藥史，影響方案調(diào)整；-線上隨訪覆蓋不足：疫情期間雖推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，但多數(shù)醫(yī)院線上隨訪僅限“圖文咨詢”，無法完成血糖數(shù)據(jù)上傳、檢查報(bào)告解讀等核心功能。-缺乏智能提醒系統(tǒng)：僅15%的醫(yī)院具備患者隨訪自動提醒功能（如短信、APP推送），多數(shù)患者需自行記憶復(fù)診時(shí)間，易遺忘；33社會支持層面因素3.1家庭支持缺失-家屬監(jiān)督不足：約30%患者獨(dú)居或子女不在身邊，缺乏“用藥提醒”“飲食監(jiān)督”等家庭支持；-家屬認(rèn)知偏差：部分家屬認(rèn)為“糖尿病少吃糖就行”，不支持患者嚴(yán)格控制飲食，甚至提供高糖食物，干擾患者自我管理。3社會支持層面因素3.2社區(qū)與政策支持不足-社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力薄弱：基層醫(yī)院缺乏糖尿病?？漆t(yī)生，無法提供規(guī)范的血糖監(jiān)測與并發(fā)癥篩查，患者對社區(qū)醫(yī)療信任度低；-醫(yī)保政策限制：部分地區(qū)的醫(yī)保政策未將“糖尿病教育”“自我管理培訓(xùn)”納入報(bào)銷范圍，患者需自費(fèi)參與，降低依從性；-社會歧視與病恥感：部分患者因擔(dān)心被貼上“糖尿病”標(biāo)簽而隱瞞病情，不愿參與社區(qū)糖友活動，缺乏同伴支持。05提升糖尿病患者門診隨訪依從性的核心策略提升糖尿病患者門診隨訪依從性的核心策略針對上述影響因素，需構(gòu)建“以患者為中心、醫(yī)療系統(tǒng)為支撐、社會資源為補(bǔ)充”的立體化提升策略體系，從“便捷性、有效性、支持性”三個(gè)維度入手，實(shí)現(xiàn)“讓患者愿意隨訪、能夠隨訪、堅(jiān)持隨訪”的目標(biāo)。1優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)模式，構(gòu)建便捷隨訪體系1.1推行“線上+線下”融合的隨訪路徑-線下隨訪精準(zhǔn)化：根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分層（低風(fēng)險(xiǎn)：血糖穩(wěn)定、無并發(fā)癥；中風(fēng)險(xiǎn)：血糖波動大、有并發(fā)癥前期；高風(fēng)險(xiǎn)：已出現(xiàn)并發(fā)癥）制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃：-低風(fēng)險(xiǎn)患者：3個(gè)月復(fù)診1次，重點(diǎn)監(jiān)測HbA1c、血壓、血脂；-中風(fēng)險(xiǎn)患者：1個(gè)月復(fù)診1次，增加尿微量白蛋白、下肢血管超聲檢查；-高風(fēng)險(xiǎn)患者：2周復(fù)診1次，多學(xué)科協(xié)作（內(nèi)分泌科、眼科、腎內(nèi)科）聯(lián)合管理。-線上隨訪常態(tài)化：開發(fā)醫(yī)院糖尿病管理APP或小程序，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)上傳-方案調(diào)整-提醒隨訪”閉環(huán)管理：-功能模塊：患者可上傳血糖、飲食、運(yùn)動數(shù)據(jù)，AI算法自動分析趨勢并預(yù)警異常（如“連續(xù)3天餐后血糖>10mmol/L，建議調(diào)整飲食或復(fù)診”）；1優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)模式，構(gòu)建便捷隨訪體系1.1推行“線上+線下”融合的隨訪路徑-醫(yī)生端：醫(yī)生可查看患者完整健康檔案，在線開具處方、調(diào)整方案，并推送個(gè)性化教育內(nèi)容（如“您的血糖波動大，建議學(xué)習(xí)‘食物交換份’知識”）；-智能提醒：復(fù)診前3天通過APP、短信、電話三重提醒，支持“一鍵預(yù)約掛號”，減少患者等待時(shí)間。1優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)模式，構(gòu)建便捷隨訪體系1.2應(yīng)用智能化隨訪管理工具21-可穿戴設(shè)備聯(lián)動：與智能血糖儀、動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）設(shè)備廠商合作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動同步至APP，醫(yī)生可實(shí)時(shí)查看患者血糖波動曲線，精準(zhǔn)調(diào)整方案；-電子健康檔案（EHR）標(biāo)準(zhǔn)化：建立統(tǒng)一的糖尿病管理數(shù)據(jù)庫，整合門診、住院、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，支持跨機(jī)構(gòu)調(diào)閱，避免重復(fù)檢查。-AI隨訪助手：開發(fā)智能聊天機(jī)器人，解答患者常見問題（如“二甲雙胍飯后吃還是飯前吃？”“低血糖了怎么辦？”），減輕醫(yī)生咨詢壓力；31優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)模式，構(gòu)建便捷隨訪體系1.3優(yōu)化隨訪流程與資源配置030201-設(shè)立糖尿病隨訪管理中心：配備專職糖尿病教育護(hù)士（CDE），負(fù)責(zé)患者預(yù)約、數(shù)據(jù)錄入、初步指導(dǎo)，醫(yī)生僅處理復(fù)雜病例，提高接診效率；-“一站式”隨訪服務(wù)：將掛號、繳費(fèi)、檢查、取藥整合在同一區(qū)域，減少患者移動距離；-延長門診服務(wù)時(shí)間：開設(shè)周末、夜間門診，方便工作日無法脫產(chǎn)的患者復(fù)診。2強(qiáng)化患者賦能，提升自我管理效能2.1構(gòu)建“分層分眾”的健康教育體系-新診斷患者“強(qiáng)化教育”：開設(shè)“糖尿病學(xué)?！?，采用“理論+實(shí)操”模式，課程內(nèi)容包括：疾病基礎(chǔ)知識（“糖尿病是什么？”“為什么需要長期治療？”）、自我管理技能（“如何使用血糖儀？”“如何搭配低GI餐？”）、心理調(diào)適（“如何應(yīng)對糖尿病焦慮？”），課程結(jié)束后考核合格頒發(fā)“糖尿病管理合格證書”；-穩(wěn)定患者“鞏固教育”：每季度舉辦“糖友沙龍”，邀請血糖控制良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我是如何堅(jiān)持運(yùn)動的？”“我的控糖食譜”），增強(qiáng)患者信心；-高危/并發(fā)癥患者“專項(xiàng)教育”：針對糖尿病足患者開展“足部護(hù)理工作坊”，教授“每日溫水洗腳”“趾甲修剪方法”；針對腎病患者開設(shè)“低蛋白飲食烹飪課”，提供食譜模板。2強(qiáng)化患者賦能，提升自我管理效能2.2建立同伴支持與社會互助網(wǎng)絡(luò)-“糖友互助小組”：按年齡、病程分組，每組由1名CDE護(hù)士和2名“糖友領(lǐng)袖”（病程5年以上、血糖控制穩(wěn)定的患者）帶領(lǐng)，定期組織活動（如健步走、健康廚藝比賽），患者可分享管理心得、傾訴心理困擾；-“一對一”mentorship：為新診斷患者匹配“糖友mentor”，提供經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)（如“第一次打胰島素別害怕，我當(dāng)初也緊張，現(xiàn)在習(xí)慣了”）；-線上支持社區(qū)：在APP內(nèi)開設(shè)“糖友論壇”，鼓勵(lì)患者打卡控糖日記、提問互動，醫(yī)生定期參與答疑。2強(qiáng)化患者賦能，提升自我管理效能2.3提升健康素養(yǎng)與自我管理技能-制作個(gè)性化教育材料：根據(jù)患者文化程度、閱讀習(xí)慣提供不同形式資料（老年患者配圖版手冊，年輕患者短視頻、漫畫），避免“千篇一律”；-“教-學(xué)-練-評”四步技能培訓(xùn)：如教授胰島素注射時(shí)，先由護(hù)士示范（教），患者模仿操作（學(xué)），護(hù)士糾正錯(cuò)誤（練），患者獨(dú)立完成并考核（評）；-設(shè)定“小目標(biāo)”激勵(lì)機(jī)制：幫助患者設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的短期目標(biāo)（如“1周內(nèi)每天主食減少1兩”“每天步行30分鐘”），達(dá)成后給予獎(jiǎng)勵(lì)（如免費(fèi)血糖試紙、健康教育書籍），增強(qiáng)成就感。3整合社會資源，構(gòu)建多維支持網(wǎng)絡(luò)3.1推行家庭參與的“共同照護(hù)”模式-家屬健康教育課堂：邀請患者家屬參與，內(nèi)容涵蓋“如何監(jiān)督患者用藥”“如何識別低血糖癥狀”“如何提供心理支持”，提升家屬照護(hù)能力；-家庭隨訪制度：對獨(dú)居或行動不便患者，由社區(qū)護(hù)士上門隨訪，同時(shí)評估家庭環(huán)境（如“廚房是否有高油鹽調(diào)味品？”“是否備有急救糖果？”），提供針對性建議；-“家庭控糖契約”：醫(yī)生、患者、家屬共同簽署契約，明確各方責(zé)任（如患者負(fù)責(zé)每日血糖監(jiān)測，家屬負(fù)責(zé)提醒復(fù)診），增強(qiáng)家庭責(zé)任感。3整合社會資源，構(gòu)建多維支持網(wǎng)絡(luò)3.2構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動機(jī)制-雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：制定糖尿病轉(zhuǎn)診路徑，穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)至社區(qū)隨訪（社區(qū)負(fù)責(zé)基礎(chǔ)監(jiān)測、健康教育），高危/復(fù)雜患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院（醫(yī)院負(fù)責(zé)調(diào)整方案、并發(fā)癥處理）；-社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)：上級醫(yī)院定期對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行糖尿病管理培訓(xùn)（如“HbA1c解讀”“胰島素泵使用”），提升社區(qū)服務(wù)能力；-信息共享平臺：打通醫(yī)院與社區(qū)電子健康檔案，社區(qū)醫(yī)生可查看患者既往病史，醫(yī)院可獲取社區(qū)隨訪數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“無縫銜接”管理。3整合社會資源，構(gòu)建多維支持網(wǎng)絡(luò)3.3爭取政策與醫(yī)保支持21-推動糖尿病管理納入醫(yī)保支付：建議將“糖尿病教育”“自我管理培訓(xùn)”“動態(tài)血糖監(jiān)測”等納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；-社會宣傳與反歧視：通過媒體宣傳“糖尿病可防可控”理念，消除社會對糖尿病患者的歧視，鼓勵(lì)患者主動參與隨訪與管理。-“長處方”政策：對病情穩(wěn)定的2型糖尿病患者，開具1-3個(gè)月的長處方，減少患者往返醫(yī)院的頻率；306實(shí)踐案例與效果評估：以某三甲醫(yī)院為例1背景與實(shí)施策略某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科2021年1月至2023年12月開展“糖尿病患者隨訪依從性提升項(xiàng)目”，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲、確診2型糖尿病、意識清楚、能使用智能手機(jī)。共納入患者1200例，隨機(jī)分為干預(yù)組（600例）和對照組（600例）。干預(yù)組實(shí)施策略：-便捷隨訪：上線糖尿病管理APP，提供線上復(fù)診、數(shù)據(jù)上傳、智能提醒功能；-患者賦能：開設(shè)“糖尿病學(xué)?！?2期、“糖友沙龍”48場，培訓(xùn)“糖友領(lǐng)袖”20名；-社會支持：聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診，對100例獨(dú)居患者實(shí)施上門隨訪，家屬參與教育課堂6場；-政策支持：與醫(yī)保局合作，將動態(tài)血糖監(jiān)測納入報(bào)銷，長處方覆蓋80%穩(wěn)定患者。對照組采用傳統(tǒng)隨訪模式（僅線下復(fù)診、無系統(tǒng)化管理）。2效果評估指標(biāo)-主要指標(biāo)：隨訪依從率（按時(shí)復(fù)診率+完成必要檢查率）、HbA1c達(dá)標(biāo)率、低血糖事件發(fā)生率；-次要指標(biāo)：患者自我管理能力（采用糖尿病自我管理量表，DSMP評分）、生活質(zhì)量（采用糖尿病特異性生活質(zhì)量量表，DQOL評分）、醫(yī)療費(fèi)用（年人均門診+住院費(fèi)用）。3結(jié)果分析-隨訪依從率：干預(yù)組1年后依從率為78.5%，顯著高于對照組的52.0%（P<0.01）；-代謝指標(biāo)：干預(yù)組HbA1c達(dá)標(biāo)率為68.2%，高于對照組的45.8%（P<0.01）；低血糖事件發(fā)生率為5.3%，低于對照組的12.7%（P<0.05）；-自我管理與生活質(zhì)量：干預(yù)組DSMP評分為（78.6±6.3）分，高于對照組的（65.4±7.1）分（P<0.01）；DQOL評分