糖尿病行為改變實(shí)踐中的問題與解決方案設(shè)計(jì)框架構(gòu)建演講人引言：糖尿病行為改變的時(shí)代命題與實(shí)踐困境01糖尿病行為改變解決方案設(shè)計(jì)框架構(gòu)建02糖尿病行為改變實(shí)踐中的核心問題剖析03結(jié)論：構(gòu)建“以患者為中心”的行為改變新生態(tài)04目錄糖尿病行為改變實(shí)踐中的問題與解決方案設(shè)計(jì)框架構(gòu)建01引言：糖尿病行為改變的時(shí)代命題與實(shí)踐困境引言：糖尿病行為改變的時(shí)代命題與實(shí)踐困境在全球糖尿病負(fù)擔(dān)日益沉重的今天，我國已成為糖尿病患者人數(shù)最多的國家，現(xiàn)有糖尿病患者超過1.4億，其中2型糖尿病占比超過90%。臨床實(shí)踐表明，糖尿病的有效管理不僅依賴于藥物治療，更核心的是患者長期堅(jiān)持健康行為——包括飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥及并發(fā)癥篩查等。然而，從臨床觀察到研究數(shù)據(jù)，糖尿病行為改變的實(shí)踐始終面臨諸多挑戰(zhàn)：據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2023版）》，我國2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率僅為49.2%，而行為依從性差是血糖控制不佳的首要原因。作為一名深耕糖尿病管理領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我深刻體會到行為改變“知易行難”的困境：曾有一位確診6年的患者，每次復(fù)診都能背出糖尿病飲食原則，但實(shí)際飲食記錄卻顯示每日主食攝入量超標(biāo)50%；也曾見過一群糖友在運(yùn)動(dòng)小組中熱情高漲堅(jiān)持一月，最終因缺乏持續(xù)監(jiān)督而逐漸懈怠。這些案例折射出糖尿病行為改變實(shí)踐的共性難題：如何將“知識”轉(zhuǎn)化為“行為”，將“被動(dòng)要求”變?yōu)椤爸鲃?dòng)行動(dòng)”？引言：糖尿病行為改變的時(shí)代命題與實(shí)踐困境本文立足于糖尿病行為改變的現(xiàn)實(shí)痛點(diǎn)，結(jié)合行為科學(xué)理論與多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)剖析實(shí)踐中的核心問題，并構(gòu)建一套“以患者為中心、多維度協(xié)同”的解決方案設(shè)計(jì)框架，為提升糖尿病行為干預(yù)效果提供可落地的路徑。02糖尿病行為改變實(shí)踐中的核心問題剖析糖尿病行為改變實(shí)踐中的核心問題剖析糖尿病行為改變是一個(gè)涉及個(gè)體認(rèn)知、心理狀態(tài)、社會支持及醫(yī)療系統(tǒng)等多維度的復(fù)雜過程，當(dāng)前實(shí)踐中存在的問題可從以下三個(gè)層面系統(tǒng)梳理：患者個(gè)體層面：認(rèn)知、動(dòng)機(jī)與能力的多重障礙知識-行為轉(zhuǎn)化斷層：認(rèn)知偏差與技能匱乏并存多數(shù)患者對糖尿病的認(rèn)知停留在“不能吃甜”“要打針”等表層，缺乏對疾病本質(zhì)、行為與代謝關(guān)系的科學(xué)理解。例如，部分患者認(rèn)為“無糖食品可放心食用”，卻忽略其碳水化合物的含量；還有患者將“空腹血糖達(dá)標(biāo)”等同于“血糖控制良好”，忽視餐后血糖及糖化血紅蛋白的整體管理。這種碎片化、表面化的認(rèn)知，導(dǎo)致行為改變?nèi)狈?nèi)在驅(qū)動(dòng)力。同時(shí)，行為技能的匱乏進(jìn)一步加劇了“知行脫節(jié)”。如老年患者不掌握食物交換份法，難以實(shí)現(xiàn)飲食的量化控制；年輕患者缺乏運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度判斷能力，要么過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致低血糖，要么運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不足達(dá)不到效果。我曾遇到一位45歲患者，明知“需控制主食”，但因不會計(jì)算每日熱量，每餐仍憑感覺盛飯，最終導(dǎo)致體重持續(xù)增加?；颊邆€(gè)體層面：認(rèn)知、動(dòng)機(jī)與能力的多重障礙自我管理效能感不足：挫敗感與習(xí)得性無助的惡性循環(huán)自我管理效能感（即患者對成功實(shí)施健康行為的信心）是行為改變的關(guān)鍵預(yù)測因素。然而，糖尿病管理的長期性與復(fù)雜性，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生挫敗感。例如，嚴(yán)格飲食一周后血糖仍未達(dá)標(biāo)，患者易歸因于“努力無用”，進(jìn)而放棄嘗試；偶發(fā)性低血糖事件可能讓患者對運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼，逐漸回避規(guī)律活動(dòng)。這種挫敗感長期積累會形成“習(xí)得性無助”——患者認(rèn)為自己的行為無法改變疾病結(jié)局，轉(zhuǎn)而依賴藥物或放棄管理。臨床數(shù)據(jù)顯示，自我管理效能感低的患者，飲食依從性僅為高效能感患者的1/3，血糖達(dá)標(biāo)率不足20%。患者個(gè)體層面：認(rèn)知、動(dòng)機(jī)與能力的多重障礙動(dòng)機(jī)波動(dòng)性：短期誘惑與長期目標(biāo)的沖突糖尿病行為改變本質(zhì)是“延遲滿足”的過程，而人類本能傾向于“即時(shí)回報(bào)”，這種內(nèi)在矛盾導(dǎo)致動(dòng)機(jī)極易波動(dòng)。例如，面對親友聚餐的美食誘惑，患者常因“偶爾一次沒關(guān)系”的僥幸心理破戒；在血糖暫時(shí)穩(wěn)定后，部分患者認(rèn)為“疾病已控制”，擅自減少藥物劑量或監(jiān)測頻率。此外，糖尿病的“無癥狀期”特征也削弱了患者的緊迫感——許多患者在出現(xiàn)并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變）后才重視行為管理，但此時(shí)已錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。醫(yī)療支持層面：干預(yù)碎片化與個(gè)性化不足干預(yù)模式碎片化：缺乏連續(xù)性與系統(tǒng)性當(dāng)前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病行為干預(yù)仍以“一次性教育”為主，如出院時(shí)的飲食指導(dǎo)、門診時(shí)的口頭叮囑，缺乏從“啟動(dòng)-維持-鞏固”的全周期管理。例如，患者確診后僅接受1次90分鐘的健康講座，卻未獲得后續(xù)的飲食調(diào)整方案、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃細(xì)化及定期效果評估，導(dǎo)致行為改變?nèi)狈Τ掷m(xù)支持。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制的缺失也加劇了干預(yù)碎片化。醫(yī)生關(guān)注藥物調(diào)整，護(hù)士側(cè)重注射指導(dǎo)，營養(yǎng)師提供飲食建議，但各環(huán)節(jié)缺乏有效聯(lián)動(dòng)，患者可能收到“矛盾信息”——如醫(yī)生建議“主食控制在5兩/日”，營養(yǎng)師卻根據(jù)患者體型建議“6兩/日”，導(dǎo)致患者無所適從。醫(yī)療支持層面：干預(yù)碎片化與個(gè)性化不足個(gè)性化干預(yù)不足：忽視患者異質(zhì)性特征糖尿病患者的年齡、病程、文化程度、生活習(xí)慣、并發(fā)癥情況存在顯著差異，但當(dāng)前干預(yù)方案?！扒艘幻妗?。例如，為老年患者推薦需要精確計(jì)算食物重量的飲食方案，卻未考慮其視力下降、操作困難的現(xiàn)實(shí)；為年輕上班族制定“每日運(yùn)動(dòng)1小時(shí)”的計(jì)劃，卻未兼顧其工作繁忙、通勤時(shí)間長的限制。我曾接診一位70歲農(nóng)村患者，文化程度低，不會使用血糖儀，護(hù)士卻發(fā)放了復(fù)雜的“血糖監(jiān)測記錄表”，導(dǎo)致患者因“看不懂、記不住”而放棄監(jiān)測。這種忽視患者個(gè)體特征的干預(yù)，本質(zhì)上是對“以患者為中心”理念的背離。醫(yī)療支持層面：干預(yù)碎片化與個(gè)性化不足數(shù)字化工具應(yīng)用淺層化：技術(shù)賦能未轉(zhuǎn)化為行為改變隨著智能設(shè)備與移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，血糖儀、運(yùn)動(dòng)APP、健康管理平臺等工具為行為干預(yù)提供了新可能，但實(shí)際應(yīng)用中仍存在“重工具輕效果”的問題。例如，部分醫(yī)院推廣的血糖管理APP僅具備數(shù)據(jù)記錄功能，缺乏基于數(shù)據(jù)的個(gè)性化反饋（如“今日早餐后血糖偏高，建議減少主食1兩”）；運(yùn)動(dòng)APP僅提供通用運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，未結(jié)合患者血糖水平、關(guān)節(jié)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。此外，數(shù)字鴻溝也限制了工具的普及——老年患者對智能設(shè)備接受度低，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏數(shù)字化支持能力，導(dǎo)致“技術(shù)紅利”未能惠及所有患者。社會環(huán)境層面：支持系統(tǒng)缺失與健康生態(tài)不完善1.家庭支持錯(cuò)位：從“協(xié)同管理”到“過度干預(yù)”或“放任不管”家庭是患者行為改變的重要環(huán)境，但家庭支持常存在兩極分化：一方面，部分家屬過度干預(yù)，如“強(qiáng)制患者只吃菜、不吃飯”，反而引發(fā)患者的逆反心理；另一方面，部分家屬認(rèn)為“糖尿病是自己的事”，缺乏監(jiān)督與鼓勵(lì)，甚至與患者共同食用高糖食物，形成不利于行為改變的家庭氛圍。我曾遇到一位患者，其妻子嚴(yán)格控制飲食，卻因“怕患者餓”每日偷偷添加零食，導(dǎo)致患者血糖長期波動(dòng)。這種“無效支持”不僅無法促進(jìn)行為改變，反而加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。社會環(huán)境層面：支持系統(tǒng)缺失與健康生態(tài)不完善社會支持網(wǎng)絡(luò)薄弱：缺乏持續(xù)性社群互動(dòng)糖尿病行為改變需要長期的社會支持，但當(dāng)前針對糖友的社群活動(dòng)多為“一次性講座”或“短期打卡”，缺乏持續(xù)性的互動(dòng)機(jī)制。例如，部分醫(yī)院組織的“糖友俱樂部”每月活動(dòng)1次，但活動(dòng)內(nèi)容以健康宣講為主，未設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)分享、同伴激勵(lì)等環(huán)節(jié)，導(dǎo)致社群凝聚力不足，患者參與度逐漸降低。此外，社區(qū)支持資源的不足也制約了行為改變——許多社區(qū)缺乏糖尿病管理專員，無法為患者提供就近的飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)場地支持；工作單位對員工健康管理重視不足，未為糖尿病患者提供靈活的就餐時(shí)間或運(yùn)動(dòng)條件。社會環(huán)境層面：支持系統(tǒng)缺失與健康生態(tài)不完善健康環(huán)境制約：高熱量食物可及性與運(yùn)動(dòng)設(shè)施短缺從宏觀環(huán)境看，不健康的食物環(huán)境與缺乏運(yùn)動(dòng)的空間環(huán)境，無形中增加了行為改變的難度。例如，社區(qū)周邊便利店、快餐店以高糖、高脂食品為主，新鮮蔬果價(jià)格較高、購買不便；城市中適合運(yùn)動(dòng)的公共場地（如公園、健身步道）分布不均，部分老舊小區(qū)甚至缺乏基本的運(yùn)動(dòng)設(shè)施。這些環(huán)境因素導(dǎo)致患者即使有行為改變的意愿，也難以在日常生活中踐行——想健康飲食卻“買不到、買不起”想吃的東西，想規(guī)律運(yùn)動(dòng)卻“找不到、沒地方”運(yùn)動(dòng)。03糖尿病行為改變解決方案設(shè)計(jì)框架構(gòu)建糖尿病行為改變解決方案設(shè)計(jì)框架構(gòu)建針對上述問題，結(jié)合行為科學(xué)理論（如健康信念模型、社會認(rèn)知理論、COM-B模型）及國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，本文提出“五維聯(lián)動(dòng)解決方案設(shè)計(jì)框架”，以系統(tǒng)化、個(gè)性化的路徑推動(dòng)糖尿病行為改變。該框架以“患者賦能”為核心，整合“個(gè)體-醫(yī)療-社會”三層面資源，構(gòu)建“啟動(dòng)-維持-鞏固”的全周期干預(yù)體系?？蚣茉O(shè)計(jì)原則：以患者為中心的多維協(xié)同1.需求導(dǎo)向原則：基于患者個(gè)體特征（年齡、病程、生活習(xí)慣等）開展需求評估，制定差異化干預(yù)方案，避免“一刀切”。2.循證實(shí)踐原則：干預(yù)策略需基于科學(xué)研究證據(jù)（如隨機(jī)對照試驗(yàn)、系統(tǒng)評價(jià)），同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整。3.全程管理原則：覆蓋行為改變的“啟動(dòng)期（0-3個(gè)月）-維持期（3-6個(gè)月）-鞏固期（6個(gè)月以上）”，提供持續(xù)支持。4.多學(xué)科協(xié)作原則：整合醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師等專業(yè)力量，形成“1+1>2”的干預(yù)合力。5.生態(tài)化支持原則：構(gòu)建醫(yī)療系統(tǒng)-家庭-社區(qū)-社會的“四位一體”支持網(wǎng)絡(luò)，改善行為改變的外部環(huán)境。框架核心模塊：五維聯(lián)動(dòng)驅(qū)動(dòng)行為改變維度一：精準(zhǔn)化需求評估——明確“改變什么”需求評估是行為干預(yù)的起點(diǎn)，需通過標(biāo)準(zhǔn)化評估工具與深度訪談，全面掌握患者的認(rèn)知水平、行為現(xiàn)狀、障礙因素及資源需求。（1）認(rèn)知評估：采用糖尿病知識量表（如DKN-45）評估患者對疾病知識、行為與代謝關(guān)系的理解程度，識別知識盲區(qū)（如“是否知道食物血糖生成指數(shù)對血糖的影響”）。（2）行為評估：通過24小時(shí)膳食回顧、國際體力活動(dòng)問卷（IPAQ）、血糖監(jiān)測記錄等工具，量化患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、監(jiān)測行為，明確具體問題（如“每日蔬菜攝入量不足200g”“每周運(yùn)動(dòng)不足3次”）。（3）心理評估：采用一般自我效能感量表（GSES）、糖尿病痛苦量表（DDS）評估患者的自我管理效能感、心理痛苦水平，識別情緒障礙（如“因血糖波動(dòng)感到焦慮、抑郁”）?？蚣芎诵哪K：五維聯(lián)動(dòng)驅(qū)動(dòng)行為改變維度一：精準(zhǔn)化需求評估——明確“改變什么”（4）社會評估：通過家庭支持量表、社區(qū)資源圖譜評估患者的家庭支持質(zhì)量、社區(qū)可及資源（如“家屬是否共同參與飲食管理”“社區(qū)是否有免費(fèi)血糖監(jiān)測點(diǎn)”）。案例應(yīng)用：針對前文提到的70歲農(nóng)村患者，需求評估發(fā)現(xiàn)其核心障礙為“不會使用血糖儀”“家庭支持不足”，因此干預(yù)重點(diǎn)簡化為“每周1次電話隨訪指導(dǎo)血糖儀操作”“與家屬溝通共同監(jiān)督飲食”，而非復(fù)雜的記錄方案?？蚣芎诵哪K：五維聯(lián)動(dòng)驅(qū)動(dòng)行為改變維度二：個(gè)性化目標(biāo)設(shè)定——明確“改變到什么程度”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容目標(biāo)設(shè)定需遵循SMART原則（具體、可衡量、可達(dá)成、相關(guān)性、時(shí)間限制），結(jié)合患者實(shí)際情況制定“階梯式”目標(biāo)，避免因目標(biāo)過高導(dǎo)致挫敗感。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）長期目標(biāo)：以“血糖達(dá)標(biāo)（糖化血紅蛋白<7%）、體重控制（BMI<24kg/m2）、無并發(fā)癥進(jìn)展”為核心，與患者共同制定愿景（如“半年后能和孫子爬山”）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）短期目標(biāo)：將長期目標(biāo)拆解為可操作的短期任務(wù)，如“第1周：每日主食固定為3兩，早餐增加1個(gè)雞蛋”“第2周：晚餐后散步30分鐘，每日步數(shù)達(dá)6000步”。案例應(yīng)用：對一位年輕上班族患者，短期目標(biāo)設(shè)定為“工作日午餐選擇輕食店套餐（提前與營養(yǎng)師確認(rèn)套餐內(nèi)容），下班后快走20分鐘”，兼顧工作場景與運(yùn)動(dòng)可行性。（3）動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)患者反饋與行為效果，每2周評估1次目標(biāo)可行性，及時(shí)調(diào)整（如若患者連續(xù)3日完成主食控制，可逐步增加至3.5兩）?？蚣芎诵哪K：五維聯(lián)動(dòng)驅(qū)動(dòng)行為改變維度三：多策略行為干預(yù)——明確“如何改變”基于COM-B模型（能力-機(jī)會-動(dòng)機(jī)-行為），從“提升能力、優(yōu)化機(jī)會、強(qiáng)化動(dòng)機(jī)”三方面設(shè)計(jì)干預(yù)策略，實(shí)現(xiàn)行為的多維度驅(qū)動(dòng)?？蚣芎诵哪K：五維聯(lián)動(dòng)驅(qū)動(dòng)行為改變提升能力：知識技能并重-認(rèn)知教育：采用“分層教育”模式，對文化程度低者采用圖示化、案例式教育（如“1碗米飯=2片面包，吃多了血糖會像坐電梯上升”）；對文化程度高者提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（如“研究顯示，每日運(yùn)動(dòng)30分鐘可使胰島素敏感性提高20%”）。-技能培訓(xùn)：通過“示教-練習(xí)-反饋”三部曲提升實(shí)操技能，如食物交換份法培訓(xùn)中，讓患者用食物模型實(shí)際搭配“1天3餐”，現(xiàn)場糾正錯(cuò)誤；血糖監(jiān)測培訓(xùn)中，讓患者在護(hù)士指導(dǎo)下完成“采血-讀數(shù)-記錄”全流程，直至獨(dú)立操作?？蚣芎诵哪K：五維聯(lián)動(dòng)驅(qū)動(dòng)行為改變優(yōu)化機(jī)會：醫(yī)療-家庭-社區(qū)協(xié)同-醫(yī)療支持：建立“1名醫(yī)生+1名護(hù)士+1名營養(yǎng)師”的團(tuán)隊(duì)管理機(jī)制，為患者提供“藥物調(diào)整+飲食指導(dǎo)+運(yùn)動(dòng)處方”的一體化方案；利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展“線上隨訪+實(shí)時(shí)答疑”，解決患者“復(fù)診難、咨詢難”問題。01-家庭支持：開展“家屬賦能計(jì)劃”，通過專題講座教會家屬“非評判性溝通技巧”（如用“我們一起少吃點(diǎn)咸菜，血壓會更穩(wěn)定”代替“你怎么又吃咸菜”）、“行為監(jiān)督方法”（如協(xié)助記錄飲食日志、陪同運(yùn)動(dòng)）。02-社區(qū)支持：聯(lián)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“糖友小屋”，提供免費(fèi)血糖監(jiān)測、體重測量、健康咨詢等服務(wù)；組織“社區(qū)健步走”“健康烹飪大賽”等活動(dòng)，營造“共同改變”的氛圍。03框架核心模塊：五維聯(lián)動(dòng)驅(qū)動(dòng)行為改變強(qiáng)化動(dòng)機(jī)：內(nèi)在動(dòng)機(jī)與外在激勵(lì)結(jié)合-內(nèi)在動(dòng)機(jī)激發(fā)：通過“動(dòng)機(jī)性訪談”幫助患者挖掘行為改變的個(gè)人意義（如“控制好血糖，就能多陪孩子高考”），建立“疾病管理-生活目標(biāo)”的關(guān)聯(lián)；采用“自我監(jiān)測-自我反思”日記，引導(dǎo)患者記錄行為改變后的積極體驗(yàn)（如“今天散步后睡眠變好了”）。-外在激勵(lì)設(shè)計(jì)：建立“行為積分-獎(jiǎng)勵(lì)”機(jī)制，如“連續(xù)1周血糖達(dá)標(biāo)可獲得血糖儀試紙1盒”“運(yùn)動(dòng)打卡滿30次可兌換運(yùn)動(dòng)手環(huán)”；組織“糖友之星”評選，通過同伴榜樣強(qiáng)化“改變可達(dá)成”的信念?？蚣芎诵哪K：五維聯(lián)動(dòng)驅(qū)動(dòng)行為改變維度四：動(dòng)態(tài)化監(jiān)測反饋——明確“改變效果如何”監(jiān)測反饋是維持行為改變的關(guān)鍵，需通過“數(shù)據(jù)追蹤-及時(shí)反饋-策略調(diào)整”的閉環(huán)管理，確保干預(yù)精準(zhǔn)有效。（1）數(shù)據(jù)采集：整合血糖儀、運(yùn)動(dòng)手環(huán)、智能膳食秤等設(shè)備，實(shí)現(xiàn)飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集；通過電子健康檔案（EHR）建立患者行為數(shù)據(jù)庫，生成趨勢圖表（如“近1周餐后血糖波動(dòng)曲線”）。（2）反饋機(jī)制：采用“人工+智能”雙反饋模式——智能系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送個(gè)性化提醒（如“今日運(yùn)動(dòng)量不足，建議晚餐后散步20分鐘”）；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)每周reviewing數(shù)據(jù)，針對異常情況（如連續(xù)3日空腹血糖偏高）電話干預(yù)，分析原因并調(diào)整方案。（3）效果評估：每3個(gè)月采用“行為改變達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)率、生活質(zhì)量評分”等指標(biāo)綜合評估干預(yù)效果，與患者共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)（如“這3個(gè)月通過控制主食，血糖下降1.5%，但運(yùn)動(dòng)仍需加強(qiáng)”）?？蚣芎诵哪K：五維聯(lián)動(dòng)驅(qū)動(dòng)行為改變維度五：長效化鞏固機(jī)制——明確“如何持續(xù)改變”行為改變的鞏固需從“個(gè)體習(xí)慣養(yǎng)成-社會支持強(qiáng)化-政策環(huán)境優(yōu)化”三方面入手，構(gòu)建可持續(xù)的行為改變生態(tài)。（1）個(gè)體習(xí)慣養(yǎng)成：通過“21天習(xí)慣養(yǎng)成計(jì)劃”“微習(xí)慣策略”（如從“每日吃1份蔬菜”開始，逐步增加）幫助患者將行為內(nèi)化為習(xí)慣；教會患者“問題解決技能”（如“聚餐前提前吃半碗雜糧飯，減少主食攝入量”），應(yīng)對突發(fā)情境。（2）社會支持強(qiáng)化：建立“線上+線下”同伴支持小組，線上通過微信群分享經(jīng)驗(yàn)、解答疑問，線下定期組織“經(jīng)驗(yàn)交流會”“家庭聯(lián)誼會”，增強(qiáng)患者歸屬感；培育“糖尿病自我管理指導(dǎo)師”（由經(jīng)過培訓(xùn)的患者擔(dān)任），提供同伴教育。（3）政策環(huán)境優(yōu)化：推動(dòng)將糖尿病行為干預(yù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)與培訓(xùn)；倡導(dǎo)“健康支持性環(huán)境”政策，如要求學(xué)校、單位食堂提供低糖低鹽菜品，社區(qū)建設(shè)“健康步道”“健身角”，為