糖尿病足預(yù)防的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)演講人糖尿病足預(yù)防的病理基礎(chǔ)與核心要義總結(jié)與展望社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的挑戰(zhàn)與對(duì)策社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐案例與效果分析社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心內(nèi)容設(shè)計(jì)目錄糖尿病足預(yù)防的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為社區(qū)家庭醫(yī)生，我在臨床一線工作了15年，見證了太多糖尿病足從“隱匿風(fēng)險(xiǎn)”到“截肢悲劇”的全過程。記得2022年接診的李阿姨，68歲，患糖尿病12年，因“右足拇趾破潰2個(gè)月”入院，入院時(shí)已出現(xiàn)足部壞疽，最終不得不接受截肢手術(shù)。術(shù)后她拉著我的手說：“要是早知道每天洗腳要檢查，要是家庭醫(yī)生能多提醒我一句，也不至于截掉腳趾……”這件事深深刺痛了我，也讓我更加堅(jiān)定：糖尿病足的預(yù)防，必須從社區(qū)抓起，從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這個(gè)“網(wǎng)底”做起。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，我國(guó)糖尿病患者約1.4億，其中糖尿病足發(fā)病率高達(dá)5%-10%，截肢率是非糖尿病患者的15倍，而超過85%的截肢本可通過早期預(yù)防避免。社區(qū)作為慢性病管理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)則是連接醫(yī)院與居民的“橋梁”。本文將從糖尿病足的病理機(jī)制、預(yù)防核心要義出發(fā)，系統(tǒng)闡述社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在風(fēng)險(xiǎn)篩查、干預(yù)管理、多學(xué)科協(xié)作等方面的具體路徑，并結(jié)合實(shí)踐案例探討服務(wù)優(yōu)化方向，為構(gòu)建“社區(qū)-家庭-個(gè)人”三位一體的糖尿病足預(yù)防體系提供參考。01糖尿病足預(yù)防的病理基礎(chǔ)與核心要義糖尿病足預(yù)防的病理基礎(chǔ)與核心要義糖尿病足的本質(zhì)是“神經(jīng)病變+血管病變+感染”三重因素共同作用的結(jié)果，而預(yù)防的核心在于“早期識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分層、全程干預(yù)”。理解其病理機(jī)制，是家庭醫(yī)生制定精準(zhǔn)預(yù)防方案的前提。糖尿病足的病理生理機(jī)制1.周圍神經(jīng)病變：感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)的“隱形殺手”長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致山梨醇通路激活、蛋白非酶糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）沉積，損害神經(jīng)軸突和髓鞘，引發(fā)感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)病變。感覺神經(jīng)病變使患者足部痛溫覺、觸覺減退甚至喪失，無法感知足部摩擦、燙傷、擠壓等損傷；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致足部小肌肉萎縮、足部畸形（如爪形趾、錘狀趾），足底壓力異常集中，易形成潰瘍；自主神經(jīng)病變則使皮膚干燥、出汗減少，角質(zhì)層增厚，皮膚抗損傷能力下降。糖尿病足的病理生理機(jī)制周圍血管病變：組織灌注的“交通阻塞”糖尿病加速動(dòng)脈粥樣硬化，下肢動(dòng)脈（尤其是脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈）出現(xiàn)狹窄或閉塞，導(dǎo)致足部血供不足。早期表現(xiàn)為“間歇性跛行”（行走后下肢疼痛、休息后緩解），隨著病情進(jìn)展，靜息痛加劇，甚至出現(xiàn)足部皮膚蒼白、溫度降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)組織缺血壞死，形成“缺血性潰瘍”。糖尿病足的病理生理機(jī)制感染：創(chuàng)面愈合的“加速器”神經(jīng)病變和血管病變導(dǎo)致皮膚屏障功能破壞，高血糖環(huán)境又為細(xì)菌滋生提供了“溫床”。常見的致病菌包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌等，混合感染多見。一旦感染，局部炎癥反應(yīng)加劇，進(jìn)一步加重組織缺血，形成“缺血-感染-壞死”的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致壞疽。糖尿病足預(yù)防的“三級(jí)預(yù)防”框架糖尿病足預(yù)防需遵循“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的原則，構(gòu)建三級(jí)預(yù)防體系：糖尿病足預(yù)防的“三級(jí)預(yù)防”框架一級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危人群，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)是識(shí)別糖尿病足高危因素（如神經(jīng)病變、血管病變、足部畸形、既往潰瘍史等），通過教育、行為干預(yù)和技術(shù)指導(dǎo)，避免足部損傷發(fā)生。核心是“風(fēng)險(xiǎn)篩查”和“健康行為培養(yǎng)”。糖尿病足預(yù)防的“三級(jí)預(yù)防”框架二級(jí)預(yù)防：針對(duì)早期病變，阻止進(jìn)展惡化目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)足部潰瘍前兆（如胼胝、皮膚皸裂、足部顏色改變等），及時(shí)干預(yù)，防止?jié)冃纬?。核心是“定期隨訪”和“個(gè)性化干預(yù)”。糖尿病足預(yù)防的“三級(jí)預(yù)防”框架三級(jí)預(yù)防：針對(duì)已發(fā)潰瘍，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)是促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防感染擴(kuò)散、保存肢體功能。核心是“多學(xué)科協(xié)作”和“規(guī)范治療”。社區(qū)家庭醫(yī)生在預(yù)防中的獨(dú)特價(jià)值STEP1STEP2STEP3STEP4與醫(yī)院?？葡啾?，社區(qū)家庭醫(yī)生在糖尿病足預(yù)防中具有“三個(gè)不可替代”的優(yōu)勢(shì)：-連續(xù)性：家庭醫(yī)生通過簽約服務(wù)與居民建立長(zhǎng)期信任關(guān)系，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，實(shí)現(xiàn)從“篩查-干預(yù)-隨訪”的全程管理；-可及性：社區(qū)貼近居民，便于開展入戶隨訪、床旁指導(dǎo)，尤其適合行動(dòng)不便的老年患者；-綜合性：家庭醫(yī)生掌握全科知識(shí)，可整合血糖管理、血壓血脂控制、足部護(hù)理、心理支持等服務(wù)，提供“一站式”解決方案。02社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心內(nèi)容設(shè)計(jì)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心內(nèi)容設(shè)計(jì)糖尿病足預(yù)防的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，需以“患者為中心”，構(gòu)建“篩查-評(píng)估-干預(yù)-隨訪”閉環(huán)管理，具體內(nèi)容包括“風(fēng)險(xiǎn)篩查體系、個(gè)性化干預(yù)方案、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制、患者教育賦能”四大模塊。構(gòu)建“全流程、多維度”風(fēng)險(xiǎn)篩查體系風(fēng)險(xiǎn)篩查是預(yù)防的“第一道關(guān)口”，家庭醫(yī)生需通過“定期檢查+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別。構(gòu)建“全流程、多維度”風(fēng)險(xiǎn)篩查體系基礎(chǔ)篩查項(xiàng)目（每季度1次）（1）足部外觀檢查：觀察足部皮膚顏色（是否發(fā)紅、蒼白、發(fā)紺）、溫度（是否與健側(cè)溫差＞2℃）、水腫、胼胝（足底受壓部位增厚的角質(zhì)層）、甲溝炎、足癬等；（2）神經(jīng)功能檢查：采用10g尼龍絲檢查（測(cè)試保護(hù)性感覺）、128Hz音叉檢查（振動(dòng)覺）、針刺痛覺檢查，任一項(xiàng)目異常提示神經(jīng)病變；（3）血管功能檢查：觸診足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（搏動(dòng)減弱或消失提示缺血），測(cè)量踝肱指數(shù)（ABI＜0.9提示缺血，＞1.3提示血管鈣化）；（4）血糖監(jiān)測(cè)：糖化血紅蛋白（HbA1c＜7%為控制目標(biāo)）、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖。2.專項(xiàng)篩查項(xiàng)目（每年1次，或根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)調(diào)整）構(gòu)建“全流程、多維度”風(fēng)險(xiǎn)篩查體系基礎(chǔ)篩查項(xiàng)目（每季度1次）STEP3STEP2STEP1（1）足底壓力分析：通過足底壓力墊或步態(tài)分析儀，識(shí)別高壓區(qū)域（胼胝形成的高危部位）；（2）經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）測(cè)定：評(píng)估足部組織灌注情況（TcPO2＜30mmHg提示缺血，易發(fā)生潰瘍）；（3）下肢血管超聲：明確動(dòng)脈狹窄部位、程度及血流速度（適用于ABI異?；蛞伤蒲懿∽兓颊撸?。構(gòu)建“全流程、多維度”風(fēng)險(xiǎn)篩查體系風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理1根據(jù)篩查結(jié)果，將患者分為四級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，制定不同隨訪頻率和干預(yù)策略：2-低風(fēng)險(xiǎn)（0級(jí)）：無神經(jīng)病變、血管病變，足部皮膚完整；隨訪頻率：每6個(gè)月1次；3-中風(fēng)險(xiǎn)（1級(jí)）：有神經(jīng)病變或輕度血管病變（ABI0.7-0.9），足部胼胝、皮膚干燥；隨訪頻率：每3個(gè)月1次；4-高風(fēng)險(xiǎn)（2級(jí)）：神經(jīng)病變+中度血管病變（ABI0.5-0.7），足部畸形（如爪形趾）、既往無潰瘍史；隨訪頻率：每月1次；5-極高危（3級(jí)）：重度血管病變（ABI＜0.5）、既往潰瘍史或壞疽史；隨訪頻率：每2周1次，必要時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。制定“個(gè)體化、精準(zhǔn)化”干預(yù)方案針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者，家庭醫(yī)生需制定“血糖控制、足部護(hù)理、生活方式、并發(fā)癥管理”四位一體的個(gè)性化干預(yù)方案。制定“個(gè)體化、精準(zhǔn)化”干預(yù)方案血糖控制：預(yù)防的“基石”（1）藥物方案調(diào)整：對(duì)于HbA1c＞7%的患者，聯(lián)合口服降糖藥（如二甲雙胍、SGLT-2抑制劑）或胰島素治療，優(yōu)先選擇不易引起低血糖的藥物；（2）血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者使用血糖儀，監(jiān)測(cè)空腹血糖（目標(biāo)4.4-7.0mmol/L）、餐后2小時(shí)血糖（＜10.0mmol/L），記錄血糖日記；（3）低血糖預(yù)防：對(duì)于使用胰島素的患者，指導(dǎo)隨身攜帶糖果、餅干，識(shí)別低血糖癥狀（心悸、出汗、饑餓感），及時(shí)補(bǔ)充糖分。制定“個(gè)體化、精準(zhǔn)化”干預(yù)方案足部護(hù)理：預(yù)防的“關(guān)鍵防線”ABDCE②檢查：洗腳后用鏡子觀察足底、趾縫有無破損、水皰、胼胝，如有異常立即聯(lián)系家庭醫(yī)生；④修剪：趾甲平剪，不要剪得太短，避免剪傷甲溝；①洗腳：每日用溫水（＜37℃）洗腳5-10分鐘，避免用熱水袋、暖氣片取暖，防止?fàn)C傷；③保濕：皮膚干燥者涂抹潤(rùn)膚霜（避開趾縫，防止潮濕感染）；⑤鞋襪選擇：穿棉質(zhì)、寬松、透氣的襪子，避免穿尖頭鞋、高跟鞋，鞋內(nèi)無異物（如小石子、硬幣）。ABCDE（1）日常護(hù)理“五步法”：制定“個(gè)體化、精準(zhǔn)化”干預(yù)方案足部護(hù)理：預(yù)防的“關(guān)鍵防線”（2）胼胝處理：中高風(fēng)險(xiǎn)患者如出現(xiàn)胼胝，由家庭醫(yī)生或?qū)I(yè)足病護(hù)士用胼?刀修剪，避免自行用剪刀、剃刀處理；（3）潰瘍預(yù)防：對(duì)于足底高壓區(qū)域，采用個(gè)性化鞋墊（根據(jù)足底壓力分析制作），分散壓力，避免摩擦損傷。制定“個(gè)體化、精準(zhǔn)化”干預(yù)方案生活方式干預(yù)：預(yù)防的“綜合保障”（1）飲食管理：控制總熱量，低鹽（＜5g/日）、低脂（＜30%總熱量）、低糖飲食，增加膳食纖維（每日25-30g），戒煙限酒；（2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：選擇散步、太極拳等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、奔跑，運(yùn)動(dòng)前檢查鞋襪，防止足部損傷；（3）體重控制：BMI控制在18.5-23.9kg/m2，男性腰圍＜90cm，女性＜85cm。制定“個(gè)體化、精準(zhǔn)化”干預(yù)方案并發(fā)癥協(xié)同管理（1）高血壓管理：血壓控制在＜130/80mmHg，優(yōu)先選用ACEI/ARB類藥物；（2）血脂管理：LDL-C＜1.8mmol/L（ASCVD高?；颊撸?，他汀類藥物調(diào)脂；（3）腎臟病變管理：定期尿微量白蛋白、肌酐，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），延緩腎功能進(jìn)展。建立“上下聯(lián)動(dòng)、多學(xué)科”協(xié)作機(jī)制糖尿病足預(yù)防和管理需多學(xué)科協(xié)作，家庭醫(yī)生需構(gòu)建“社區(qū)-醫(yī)院-康復(fù)”三級(jí)聯(lián)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，確?；颊叩玫竭B續(xù)、規(guī)范的治療。建立“上下聯(lián)動(dòng)、多學(xué)科”協(xié)作機(jī)制社區(qū)內(nèi)部協(xié)作家庭醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師組成“糖尿病管理團(tuán)隊(duì)”，分工合作：1-家庭醫(yī)生：負(fù)責(zé)病情評(píng)估、方案制定、藥物調(diào)整；2-社區(qū)護(hù)士：負(fù)責(zé)足部護(hù)理指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)、健康教育；3-公共衛(wèi)生醫(yī)師：負(fù)責(zé)健康檔案管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；4-營(yíng)養(yǎng)師：負(fù)責(zé)個(gè)性化飲食方案制定。5建立“上下聯(lián)動(dòng)、多學(xué)科”協(xié)作機(jī)制與上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診通道231（1）緊急轉(zhuǎn)診指征：足部潰瘍合并感染（紅、腫、熱、痛，伴膿性分泌物）、足部壞疽、劇烈疼痛、ABI＜0.3；（2）預(yù)約轉(zhuǎn)診：對(duì)于需要血管介入治療（如球囊擴(kuò)張、支架植入）、創(chuàng)面修復(fù)的患者，家庭醫(yī)生通過“醫(yī)聯(lián)體”平臺(tái)預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家，縮短等待時(shí)間；（3）雙向轉(zhuǎn)診：上級(jí)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定的患者，轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)隨訪，家庭醫(yī)生定期將隨訪數(shù)據(jù)反饋給上級(jí)醫(yī)院。建立“上下聯(lián)動(dòng)、多學(xué)科”協(xié)作機(jī)制與康復(fù)機(jī)構(gòu)協(xié)作對(duì)于足部畸形（如錘狀趾）、行走障礙的患者，轉(zhuǎn)介到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能訓(xùn)練（如足部肌肉鍛煉、步態(tài)訓(xùn)練），改善肢體功能，提高生活質(zhì)量。實(shí)施“多元化、場(chǎng)景化”患者教育賦能患者教育是糖尿病足預(yù)防的“靈魂”，家庭醫(yī)生需通過“集體教育+個(gè)體指導(dǎo)+家庭參與”，提高患者的自我管理能力。實(shí)施“多元化、場(chǎng)景化”患者教育賦能集體教育（每月1次）（1）健康講座：講解糖尿病足的病因、預(yù)防措施、足部護(hù)理技巧，結(jié)合案例（如李阿姨的故事）增強(qiáng)警示性；（2）技能培訓(xùn)：現(xiàn)場(chǎng)演示10g尼龍絲檢查、足部按摩、胼胝修剪方法，讓患者親手操作，掌握技能；（3）經(jīng)驗(yàn)分享：邀請(qǐng)“糖尿病足預(yù)防成功患者”分享經(jīng)驗(yàn)，樹立榜樣。020301實(shí)施“多元化、場(chǎng)景化”患者教育賦能個(gè)體指導(dǎo)（門診+入戶）（1）門診一對(duì)一指導(dǎo)：針對(duì)患者的具體情況（如足部畸形、胼胝），制定個(gè)性化護(hù)理方案，發(fā)放《糖尿病足預(yù)防手冊(cè)》；（2）入戶隨訪：對(duì)于行動(dòng)不便、獨(dú)居老人，每月入戶1次，檢查足部護(hù)理情況，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行足部檢查和護(hù)理。實(shí)施“多元化、場(chǎng)景化”患者教育賦能家庭參與式教育（1）家屬培訓(xùn)：教會(huì)家屬識(shí)別足部異常（如皮膚顏色改變、潰瘍）、協(xié)助患者洗腳、修剪趾甲；（2）家庭支持小組：組織患者家屬成立“互助小組”，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提供情感支持，減少患者的孤獨(dú)感。03社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐案例與效果分析社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐案例與效果分析理論需通過實(shí)踐檢驗(yàn)，下面結(jié)合我簽約服務(wù)中的兩個(gè)典型案例，分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在糖尿病足預(yù)防中的實(shí)際效果。（一）案例一：高風(fēng)險(xiǎn)患者的“逆轉(zhuǎn)”之路——王大爺?shù)淖悴繚冾A(yù)防史患者基本情況：王大爺，70歲，患糖尿病15年，合并高血壓、周圍神經(jīng)病變（10g尼龍絲檢查陽性），BMI26.5kg/m2，HbA1c8.5%，足部有輕度爪形趾，足底胼胝形成，ABI0.75（中度缺血），屬于2級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)。簽約服務(wù)過程：1.初始評(píng)估（2022年3月）：-發(fā)現(xiàn)患者足底胼胝較大（直徑2cm），日常穿尖頭鞋，洗腳后不檢查足部，血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律；-與患者及家屬溝通，講解胼胝的危害及潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，簽訂個(gè)性化管理協(xié)議。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐案例與效果分析2.干預(yù)措施：（1）血糖控制：調(diào)整二甲雙胍劑量至1.5g/日，加用SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈10mg/日），1個(gè)月后HbA1c降至7.2%；（2）足部護(hù)理：發(fā)放糖尿病專用鞋（圓頭、軟底），由社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)修剪胼胝（每2周1次），教會(huì)患者每日洗腳后檢查足底；（3）生活方式：制定低鹽低脂飲食食譜（每日熱量1800kcal），指導(dǎo)每日散步30分鐘，BMI降至24.8kg/m2；（4）隨訪監(jiān)測(cè)：每月隨訪1次，監(jiān)測(cè)HbA1c、ABI，足部皮膚檢查。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐案例與效果分析3.效果評(píng)價(jià)（2023年3月）：-HbA1c降至6.8%，ABI升至0.85，足底胼胝直徑縮小至0.5cm，無潰瘍形成；-王大爺說：“現(xiàn)在每天洗腳都拿著鏡子看，穿鞋也挑軟底的，多虧了家庭醫(yī)生天天提醒，不然我早就截肢了?！保ǘ┌咐簶O高?；颊叩摹氨Ｖ敝畱?zhàn)——張阿姨的多學(xué)科協(xié)作經(jīng)歷患者基本情況：張阿姨，65歲，患糖尿病20年，合并周圍血管病變（ABI0.45）、足部潰瘍（右足拇趾潰爛2個(gè)月，面積2cm×1.5cm，有膿性分泌物），既往有腦梗死病史，屬于3級(jí)極高危。簽約服務(wù)過程：社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐案例與效果分析1.緊急轉(zhuǎn)診（2023年1月）：-家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潰瘍深達(dá)肌層，伴感染，立即通過“醫(yī)聯(lián)體”平臺(tái)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院血管外科，診斷為“糖尿病足Wagner3級(jí)，下肢動(dòng)脈重度狹窄”。2.多學(xué)科協(xié)作治療：（1）上級(jí)醫(yī)院治療：行下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，改善血供；清創(chuàng)引流，抗感染治療（頭孢曲松鈉+甲硝唑）；（2）社區(qū)康復(fù)管理：轉(zhuǎn)回社區(qū)后，家庭醫(yī)生聯(lián)合社區(qū)護(hù)士進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理（每日換藥），指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行足部按摩（促進(jìn)血液循環(huán)），營(yíng)養(yǎng)師制定高蛋白飲食（每日蛋白質(zhì)1.2g/kg）；社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐案例與效果分析AB3.效果評(píng)價(jià)（2023年4月）： -潰瘍完全愈合，ABI升至0.65，可獨(dú)立行走100米；A-張阿姨的女兒說：“剛開始以為媽媽要截肢了，多虧了家庭醫(yī)生及時(shí)轉(zhuǎn)診，又每天上門換藥，才保住了媽媽的腳?！盉（3）血糖監(jiān)測(cè)：使用胰島素泵控制血糖，空腹血糖控制在5-6mmol/L，餐后2小時(shí)＜8mmol/L。服務(wù)效果數(shù)據(jù)分析通過對(duì)2022年1月-2023年12月我簽約的120例糖尿病患者的統(tǒng)計(jì)分析，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)顯著降低了糖尿病足發(fā)生率：01-整體足發(fā)生率：從簽約前的8.3%（10/120）降至3.3%（4/120）；02-截肢率：從簽約前的2.5%（3/120）降至0.8%（1/120）；03-患者依從性：足部護(hù)理依從率從45%（54/120）升至82%（98/120），血糖監(jiān)測(cè)依從率從58%（70/120）升至89%（107/120）。0404社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的挑戰(zhàn)與對(duì)策社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的挑戰(zhàn)與對(duì)策盡管糖尿病足預(yù)防的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得了一定成效，但在實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需通過制度創(chuàng)新、技術(shù)賦能、能力提升等途徑加以解決。主要挑戰(zhàn)患者依從性不足部分患者對(duì)糖尿病足預(yù)防重視不夠，認(rèn)為“沒癥狀就不用管”，存在“重治療、輕預(yù)防”的觀念，導(dǎo)致足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)依從性低。主要挑戰(zhàn)家庭醫(yī)生專業(yè)能力有待提升部分社區(qū)家庭醫(yī)生對(duì)糖尿病足的篩查技術(shù)（如ABI測(cè)定、足底壓力分析）、創(chuàng)面處理經(jīng)驗(yàn)不足，難以滿足患者的個(gè)性化需求。主要挑戰(zhàn)資源配置不均衡部分社區(qū)缺乏足底壓力分析儀、多普勒超聲等設(shè)備，難以開展專項(xiàng)篩查；家庭醫(yī)生人手不足，難以承擔(dān)高頻次的隨訪任務(wù)。主要挑戰(zhàn)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制不完善社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診通道不夠暢通，轉(zhuǎn)診后缺乏有效的信息反饋，導(dǎo)致社區(qū)隨訪缺乏針對(duì)性。優(yōu)化對(duì)策創(chuàng)新患者教育模式，提高依從性（2）激勵(lì)機(jī)制：對(duì)依從性高的患者給予免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理包等獎(jiǎng)勵(lì)；（3）“同伴教育”：培訓(xùn)“糖尿病健康大使”（成功預(yù)防糖尿病足的患者），入戶指導(dǎo)其他患者。（1）數(shù)字化教育：開發(fā)糖尿病足預(yù)防APP，推送足部護(hù)理視頻、血糖記錄工具、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提醒；優(yōu)化對(duì)策加強(qiáng)家庭醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)，提升服務(wù)能力（3）技能考核：將糖尿病足篩查技術(shù)（如10g尼龍絲檢查、ABI測(cè)定）納入家庭醫(yī)生績(jī)效考核，定期考核。（1）專題