“阜陽13例不明原因肺炎死亡病例”病例高度散發(fā)不含有傳染性，可能為感染性疾病沒有疹子或疹子不經(jīng)典以“重癥肺炎”為主要臨床表現(xiàn)病情進展快速，大部分入院幾小時-2天死亡病因不明EV71感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)心肺衰竭“疫情概況”第1頁阜陽<不明原因肺炎>死亡病原學(xué)判定4月18，中國CDC組織教授組流行病學(xué)臨床資料試驗室檢測EV71是此次疾病主要致病原證實4月23日分析判定病原和試驗室檢測方向為=HEV71第2頁手足口病

第38種需上報傳染性疾病.05.02手足口病皮疹分布

1.頰粘膜和手指;2.手掌

3.足底

4.唇粘膜

5.咽峽炎12345第3頁年中國大陸手足口病匯報人數(shù)總共匯報489073例病例，發(fā)病率為37.01/100,000嚴(yán)重病例1165例，占匯報病例數(shù)0.24%死亡126例，死亡率為0.0095/100,000，死亡病例占總病例0.26‰傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計分析第4頁人腸道病毒介紹和分類小核糖核酸病毒科（Picornaviridae）組員，主要在腸道內(nèi)復(fù)制,但可感染各個系統(tǒng)和器官。單正鏈無包膜RNA病毒，RNA有感染性。小球形病毒（~30nm），20面體對稱結(jié)構(gòu)。衣殼有VP1-VP4四種蛋白，VP1-VP3分布在表面，VP4與內(nèi)部RNA結(jié)合。與鼻病毒不一樣是，它們在酸性環(huán)境中穩(wěn)定。在胞漿增殖，有顯著CPE，破胞釋放。引發(fā)各種疾?。郝楸孕约膊?、無菌性腦膜炎、心肌損傷、手足口病，結(jié)膜炎，皮疹等。第5頁CourtesyofLindaM.Stannard,UniversityofCapeTown,S.A.h~30nm二十面體對稱無包膜人腸道病毒毒粒結(jié)構(gòu)第6頁脊髓灰質(zhì)炎病毒：經(jīng)過將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，19首次判定出該病毒，1949年，利用細(xì)胞培養(yǎng)方法增殖病毒，為疫苗研制奠定了基礎(chǔ)?？滤_奇病毒：1948年在美國紐約Coxsackie鎮(zhèn)，將兩名麻痹患兒標(biāo)本接種至乳鼠體內(nèi)，分離出來一組病毒定名為柯薩奇病毒。依據(jù)它們在乳鼠上產(chǎn)生組織病理學(xué)改變和在細(xì)胞培養(yǎng)上能力，分為柯薩奇病毒A組和B組。埃可病毒：1951年在一名無癥狀兒童糞便標(biāo)本中分離到，在細(xì)胞培養(yǎng)上能夠造成致細(xì)胞病變，但對乳鼠和靈長類動物不致病。新腸道病毒：以后，新發(fā)覺病毒被按照序號命名（69~71），最近，已經(jīng)命名至102型人腸道病毒發(fā)覺歷史第7頁人腸道病毒傳輸方式>糞-口路徑傳輸:唾液與糞便>呼吸道傳輸:空氣飛沫接觸傳播:第8頁環(huán)境原因影響經(jīng)水傳輸病原體

河流海洋排毒水海產(chǎn)品污水處理廠休閑、娛樂直接、間接接觸（院內(nèi)）澆灌盤子門把手洗針對脊灰病毒、NPEV、輪狀病毒、諾如病毒，甲肝第9頁手足口病（hand-foot-mouthdisease，HFMD）

為全球性傳染病，世界大部分地域都有流行報道。1957年在加拿大首次匯報，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時患者血清抗體有四倍增加,初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球廣泛流行，無顯著地域分布。之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《竞虴V71引發(fā)手足口病流行。發(fā)燒,不適,咽喉腫痛,口腔、手、腳側(cè)面及掌心、屁股出現(xiàn)小泡傳染性極高病程約1周第10頁HFMD病原手足口病可由各種腸道病毒所引發(fā)，其中包含

CoxA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分埃可病毒和柯薩奇B組病毒,以CoxA16和EV71最為常見傳輸路徑:糞-口路徑傳輸:唾液與糞便;

呼吸道傳輸:空氣飛沫;

接觸傳輸

皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。

HFMD為全球性傳染病，在全球廣泛分布，無顯著地域分布,但近年EV71在東南亞一帶流行,引發(fā)較多重癥和死亡病例。在80年代和90年代，中國手足口病流行主要以

CoxA16為主，年，CoxA16和EV71共循環(huán)引發(fā)手足口病暴發(fā),EV71在大部分省市為優(yōu)勢病毒。

第11頁腸道病毒CoxA16

1957年在加拿大首次匯報HFMD，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時患者血清抗體有四倍增加,初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《镜纫l(fā)手足口病第12頁屬于小RNA病毒科，腸道病毒屬，A組腸道病毒。1972年EV71在美國被首次確認(rèn)，1974年Schmidt等首次發(fā)表從美國加利福尼亞州20例含有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者（1969~1973年）中分離到EV71。隨即，世界上眾多國家都有EV71流行報道。EV71感染可引發(fā)HFMD、皰疹性咽峽炎、無菌性腦炎、腦膜炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹，但更多情況下是產(chǎn)生隱性感染。同脊灰病毒相同，EV71對脊髓前角細(xì)胞含有一定組織嗜性，是最常見引發(fā)急性遲緩性麻痹（acuteflaccidparalysis，AFP）非脊灰腸道病毒（non-polioenterovirus，NPEV）,EV71潛伏期普通為3－7天。感染EV71后，患者發(fā)病1~2周內(nèi)可自咽部排出病毒，從糞便中排毒可連續(xù)至發(fā)病后3~5周。皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。

腸道病毒71型（enterovirus71，EV71）第13頁即使EV71最初分離于具神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，曾在澳大利亞、歐洲、亞洲和美國引發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而近年來，EV71則多與HFMD暴發(fā)相關(guān)，并在暴發(fā)中引發(fā)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至死亡。1975年保加利亞44個嬰幼兒死于HFMD20世紀(jì)90年代后期，EV71開始肆虐東亞地域。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引發(fā)手足口病流行，4～8月共有2628例發(fā)病，僅4～6月就有29例病人死亡，死者平均年紀(jì)1.5歲。1998年我國臺灣省發(fā)生EV71引發(fā)手足口病和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測到129106例，重癥病人405例，死亡78例，死亡病例大多為5歲以下兒童，并發(fā)癥包含腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性遲緩性麻痹和心肌炎等。第14頁人腸道病毒感染普通致病機制進入路徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃道傳輸扁桃體、深層淋巴結(jié)、腸道淋巴結(jié)微病毒血癥先天性感染神經(jīng)系統(tǒng)心臟肝臟、胰臟、腎上腺呼吸系統(tǒng)皮膚及黏膜病毒血癥神經(jīng)系統(tǒng)抗體產(chǎn)生、病毒血癥消失，病毒感染癥狀改進飛沫、接觸、飲食肌肉第15頁①隱性感染多見，極少引發(fā)腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下成人易感。

②病毒在機體腸道中增殖，極少引發(fā)腸道癥狀，是以消化道為原發(fā)灶全身感染。③不一樣人腸道病毒可引發(fā)相同癥狀，同一個人腸道病毒可引發(fā)不一樣臨床表現(xiàn)。④感染過程中形成病毒血癥。致病特點第16頁

中國HFMD流行1981年，我國在上海首次報道了HFMD病例1987年在中國分離到CVA161995年以來，我國陸續(xù)在武漢、深圳、上海、重慶、山東和安徽等地HFMD患者中分離到EV71病毒。年，山東發(fā)生了手足口病暴發(fā)流行，累計匯報HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。試驗室檢測發(fā)覺EV71是引發(fā)山東臨沂HFMD主要病原，同時還檢測到Echo3和/或CVA16。年全國出現(xiàn)HFMD暴發(fā)流行,以HEV71為優(yōu)勢,CVA16還有其它EV共循環(huán)引發(fā)第17頁EV71毒株各個基因型/亞型流行地理和年代分布基因型流行地域流行時間A美國1970B1美國、澳大利亞、中國臺灣、匈牙利、保加利亞、日本1972~1987B2美國、1981~1987B3馬來西亞、澳大利亞、新加坡1997~1999B4馬來西亞、新加坡、中國臺灣、日本1997~B5馬來西亞C1美國、澳大利亞、馬來西亞、新加坡、越南、泰國、日本1986~C2美國、澳大利亞、日本、中國臺灣、1995~C3中國、韓國1997、C4中國、越南、日本、中國臺灣1998~C5越南第18頁（一）糞便標(biāo)本采集病人發(fā)病7日內(nèi)糞便標(biāo)本，用于病原檢測。糞便標(biāo)本采集量5～8g/份，采集后馬上放入無菌采便管內(nèi)，4℃暫存馬上(12h內(nèi))送達試驗室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長久保留標(biāo)本存于－70℃冰箱。（二）腦脊液標(biāo)本出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病例，要采集腦脊液標(biāo)本，進行病原和抗體檢測。采集時間為出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3日內(nèi)，采集量為1.0～2.0ml。采集后馬上裝入無菌帶墊圈凍存管中，4℃暫存馬上(12h內(nèi))送達試驗室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長久保留標(biāo)本存于－70℃冰箱。（三）血清標(biāo)本采集急性期(發(fā)病0～5天)和恢復(fù)期(發(fā)病14～30天)雙份配對血清用于抗體檢測。檢測IgM時，采集(發(fā)病7～20天)血。靜脈采集3～5ml全血，置于真空無菌采血管中，自凝后，分離血清，將血清置于－20℃以下冰箱中冷凍保留。標(biāo)本采集種類、運輸和保藏-HFMD第19頁（四）咽拭子標(biāo)本采集病人發(fā)病3日內(nèi)咽拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)防止觸及舌部；快速將棉簽放入裝有3～5ml保留液（細(xì)胞維持液）采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，4℃暫存馬上(12h內(nèi))送達試驗室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長久保留標(biāo)本存于－70℃冰箱。（五）皰疹液可同時采集多個皰疹作為一份標(biāo)本，用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液，快速將棉簽放入內(nèi)裝有3～5ml保留液（維持液或生理鹽水）采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封。所采集標(biāo)本4℃暫存馬上(12h內(nèi))送達試驗室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長久保留標(biāo)本存于－70℃冰箱。第20頁手足口病病例標(biāo)本采集要求病人類型標(biāo)本類型采集時間樣本量保留運輸死亡病例腦干組織肺組織等血液死亡后不低于20克血液不低于2ml-70C冷藏重癥、輕型病例血清急性期（5天內(nèi)）1ml-70C冷藏發(fā)病后5～15天1ml發(fā)病3周后1ml咽拭子急性期1ml糞便急性期1份皰疹液有皰疹時1份備注：（1）采集新發(fā)或新入院病人相關(guān)標(biāo)本；（2）樣品采集時，假如標(biāo)本需分裝或分地檢測，注意適當(dāng)增加單份樣品采集量；（3）采樣時，做好樣品登記工作，詳細(xì)統(tǒng)計病人姓名、性別、年紀(jì)、發(fā)病時間、出疹時間，采樣時間、主要臨床表現(xiàn)、是否用藥等信息，并注意和個案調(diào)查資料相匹配。第21頁

用于病毒分離標(biāo)本包含糞便、咽拭子和皰疹液假如患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)該采集腦脊液標(biāo)本。在手足口病試驗室診療中，從皰疹液或腦脊液中分離病毒含有很高診療價值。用于采集咽拭子無菌拭子要放在適當(dāng)保留液中，如維持液或生理鹽水，以防干燥。為了確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確性和有效性，標(biāo)本應(yīng)在病例發(fā)病后盡早采集，盡快檢測。不能馬上檢測標(biāo)本應(yīng)冷凍保留。對于血清學(xué)診療，急性期血清應(yīng)該在發(fā)病后盡早采集，恢復(fù)期血清在發(fā)病2-4周后采集。標(biāo)本采集注意事項第22頁

加強HFMD病原檢測和監(jiān)測十分必要

依據(jù)臺灣1998-和中國大陸-年經(jīng)驗掌握手足口病病原譜，尤其是EV71感染所占百分比，對分析判斷HFMD疫情造成重癥和死亡百分比有主要科學(xué)參考價值。1998年臺灣手足口病暴發(fā)疫情中，在48.7%輕癥病例中、75％住院病例中、92％死亡病例中均分離到HEV71。2.年山東臨沂發(fā)生了手足口病暴發(fā)，有8例死亡病例，手足口病病原譜組成中，HEV71約占84%，CVA16約占16%；年當(dāng)?shù)厥肿憧诓〔±龜?shù)仍較高，但病原譜發(fā)生較大改變，病毒毒株是以CVA16為主（占62％）,而且沒有重癥死亡病例。3.年阜陽HEV71手足口病99％以上有是第23頁手足口病病原組成百分比

(試驗室EMAIL統(tǒng)計)

嚴(yán)重病例：EV71占試驗室確診嚴(yán)重病例81.59％死亡病例：EV71占試驗室確診死亡病例96.43％第24頁手足口病診療普通是經(jīng)過采集適當(dāng)臨床標(biāo)本后進行基因檢測、抗原檢測、血清學(xué)抗體檢測、病毒分離和病毒判定，假如沒有采到合格臨床標(biāo)本，或無法進行試驗室檢測。很多血清型腸道病毒能引發(fā)手足口病，不一樣細(xì)胞系對不一樣病毒敏感性是有所不一樣，而不一樣時期腸道病毒流行株也不一樣。通慣用于腸道病毒分離細(xì)胞系為RD、HEp-2、Vero等，聯(lián)合使用上述兩種或更多細(xì)胞有利于分離到更多腸道病毒。手足口病試驗室檢測第25頁病毒試驗室檢測類型-病毒試驗室診療方法檢測抗體/抗原檢測病毒檢測核酸ELISA/HI/PA蛋白印跡免疫熒光病毒分離ELISA中和試驗電鏡基因芯片中和試驗RT-PCR實時熒光定量PCR套式PCRLAMP免疫熒光基因芯片每種方法各有優(yōu)勢,依據(jù)病毒來定檢測策略Newmoleculartoolsforepidemiologystudiesanddiagnosis第26頁待檢標(biāo)本病毒分離CPE陽性RT-PCR及序列測定腸道病毒非腸道病毒測雙份血清中和抗體滴度RT-PCRRealtimeRT-PCR檢測病毒核酸序列測定無CPE常規(guī)試驗補充試驗中和定型手足口病試驗室檢測流程見下列圖：第27頁試驗室診療標(biāo)準(zhǔn)人腸道病毒在自然界廣泛存在且種類繁多，一病多原、一原多癥是腸道病毒感染主要特征。因而應(yīng)對血清診療及病原診療試驗室結(jié)果作嚴(yán)格評價，必須結(jié)合臨床癥狀及環(huán)境原因流行病學(xué)分析，以確立病毒與疾病病原學(xué)關(guān)系。普通采取標(biāo)準(zhǔn)為：（1）病毒分離陽性率遠高于對照人群；（2）病程中有特異性抗體改變并排除其它病毒感染；（3）從病變組織中分離出病毒或檢測到病毒核酸。第28頁病毒疾病常出現(xiàn)陰性結(jié)果分析>病毒培養(yǎng)：

-標(biāo)本采集時間太遲

-標(biāo)本采集部位錯誤

-標(biāo)本采集技術(shù)不過關(guān)

-標(biāo)本保留不好

-病毒培養(yǎng)細(xì)胞株選擇錯誤

-試驗室質(zhì)量控制

-其它>血清抗體：

-血清標(biāo)本采集時間不對

-非特異性抑制物質(zhì)干擾

-抗體反應(yīng)微弱：抗原變異

-病毒或病毒株選擇錯誤

-檢測方法錯誤

-試驗室質(zhì)量控制：

-其它第29頁造成人腸道病毒感染與流行原因宿主原因：營養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力病毒種類侵入易感個體人腸道病毒量病毒毒性強弱整個族群里含有抗體個體（群體免疫）少數(shù)研究：特定HLA基因較易出現(xiàn)肢體麻痹癥候群有些研究：新生兒與嬰兒易遭受嚴(yán)重柯薩奇B型、ECHO和EV71病毒感染第30頁人腸道病毒感染后病程816816感染00天2424病毒分離糞便糞便咽拭CSF血清雙份血抗體傳染性臨床特征糞-口2-7(10)天第31頁人腸道病毒病例死亡時間死亡機率心衰竭早期死亡14>28天神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦死亡及中樞衰竭123456呼吸衰竭晚期死亡第32頁5，與人腸道病毒感染相關(guān)疾病癥狀脊灰

CoxA

CoxB

Echo麻痹性疾病++++腦膜炎-腦炎++++心肌炎++++新生兒疾病--++胸膜痛--+-咽峽炎-+--發(fā)燒性疾病-+++出血性結(jié)膜炎.-+--呼吸系統(tǒng)感染++++不明原因發(fā)燒++++糖尿病/胰腺炎--+-第33頁人腸道病毒感染臨床表現(xiàn)

脊髓灰質(zhì)炎柯薩奇病毒埃可病毒1-34型新型腸道病毒臨床表現(xiàn)A組B組神經(jīng)系統(tǒng)：無菌性腦膜炎Ⅰ-Ⅲ型多個型別1-6多個型別71麻痹型Ⅰ-Ⅲ型4.7.92-52.4.6.9.11.3070.71腦炎

2.5-7.91-52.6.9.17.1971皮膚和粘膜