診所與病人醫(yī)療事故免責(zé)協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________統(tǒng)一社會信用代碼：____________________地址：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者/患者家屬）：____________________姓名：____________________身份證號：____________________與患者關(guān)系（如患者本人則填“本人”）：____________________聯(lián)系方式：____________________鑒于乙方或患者（以下簡稱“患者”）因________（疾病/癥狀）至甲方處就診，雙方就診療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及責(zé)任承擔(dān)事宜，依據(jù)《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、雙方確認(rèn)，醫(yī)療行為具有高風(fēng)險性、局限性及不可預(yù)測性，即使甲方嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，仍可能出現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下無法預(yù)見或不能避免并不能克服的不良后果。二、乙方已知悉并理解以下情形可能導(dǎo)致診療風(fēng)險或不良后果，甲方對此不承擔(dān)責(zé)任：1.患者隱瞞或未如實告知既往病史、過敏史、遺傳病史、精神病史、現(xiàn)有癥狀及用藥情況（含非處方藥、保健品）等關(guān)鍵信息，導(dǎo)致診斷、治療方案偏差或不良反應(yīng)；2.患者或乙方拒絕配合必要的檢查、檢驗（如影像學(xué)檢查、實驗室檢測等），或擅自更改、放棄甲方制定的診療方案（包括但不限于拒絕手術(shù)、拒絕使用特定藥物、提前終止治療等）；3.患者或乙方未遵守醫(yī)囑（包括但不限于飲食禁忌、用藥劑量及時間、康復(fù)訓(xùn)練要求、復(fù)診時間等），導(dǎo)致病情惡化或并發(fā)癥；4.因患者特殊體質(zhì)（如藥物過敏體質(zhì)、罕見病體質(zhì)等）或病情復(fù)雜，雖經(jīng)甲方盡合理注意義務(wù)仍無法預(yù)見或避免的不良反應(yīng)、并發(fā)癥；5.現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平難以完全認(rèn)知、預(yù)防或控制的疾病轉(zhuǎn)歸（如惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)展等）；6.因不可抗力（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療設(shè)備突發(fā)故障且無法及時修復(fù)等）導(dǎo)致診療中斷或不良后果；7.其他非因甲方過錯（包括但不限于診療行為符合規(guī)范、已盡風(fēng)險告知義務(wù)、已采取合理救治措施）引發(fā)的損害結(jié)果。三、甲方義務(wù)：1.在診療過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；2.對患者病情、診療措施、風(fēng)險及替代方案履行充分告知義務(wù)，確保乙方或患者簽署相關(guān)知情同意書；3.妥善保管患者病歷資料，按規(guī)定時限保存；4.在出現(xiàn)診療風(fēng)險時，及時采取必要的救治措施。四、乙方義務(wù)：1.如實提供患者完整、準(zhǔn)確的健康信息，配合甲方完成必要的檢查、檢驗及治療；2.遵守甲方診療秩序，尊重醫(yī)務(wù)人員，不得干擾正常醫(yī)療活動；3.按醫(yī)囑要求監(jiān)督患者用藥、康復(fù)及復(fù)診，如有異常情況及時反饋；4.妥善保管診療相關(guān)資料（如處方、檢查報告等），不得篡改或偽造。五、責(zé)任認(rèn)定：雙方確認(rèn)，如發(fā)生醫(yī)療損害爭議，應(yīng)首先通過協(xié)商或共同委托具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定（包括醫(yī)療過錯、因果關(guān)系及責(zé)任程度），以明確責(zé)任。經(jīng)鑒定確認(rèn)損害后果完全或主要因本協(xié)議第二條所列情形導(dǎo)致的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任；如因甲方過錯（包括但不限于違反診療規(guī)范、未盡告知義務(wù)、延誤救治等）導(dǎo)致?lián)p害的，甲方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：__________________