病毒性肝炎診療指南（2025）一、病毒性肝炎概述病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組傳染病。目前確定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。各型病毒性肝炎臨床表現(xiàn)相似，以乏力、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例可出現(xiàn)黃疸。二、流行病學(xué)（一）甲型肝炎主要經(jīng)糞口途徑傳播，水源或食物被污染可引起暴發(fā)流行。甲型肝炎病毒（HAV）感染后可獲得持久免疫力，人群普遍易感，以兒童和青少年多見。（二）乙型肝炎主要傳播途徑包括母嬰傳播、血液和體液傳播（如輸血及血制品、注射、手術(shù)、針刺、共用剃須刀和牙刷等）、性傳播。HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。我國屬HBV感染高流行區(qū)。（三）丙型肝炎主要通過血液傳播（如共用注射器、輸血及血制品、不安全注射等）、性傳播、母嬰傳播。HCV感染呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。（四）丁型肝炎傳播途徑與HBV相似，HDV是一種缺陷病毒，必須在HBV或其他嗜肝DNA病毒輔助下才能復(fù)制，因此HDV與HBV重疊感染或同時(shí)感染，加重乙肝患者病情。（五）戊型肝炎主要經(jīng)糞口途徑傳播，水源污染可引起暴發(fā)流行。戊型肝炎病毒（HEV）感染多為自限性，但孕婦、老年人、慢性肝病患者等感染后病情較重。三、病原學(xué)（一）甲型肝炎病毒（HAV）屬微小RNA病毒科，無包膜，球形，對熱、酸、堿和乙醚有較強(qiáng)抵抗力，但加熱100℃5分鐘可將其滅活。（二）乙型肝炎病毒（HBV）屬嗜肝DNA病毒科，完整的HBV顆粒又稱Dane顆粒，分為包膜與核心兩部分。HBV對外界抵抗力較強(qiáng)，對熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度消毒劑均能耐受。高壓蒸汽消毒或100℃加熱10分鐘可使HBV滅活。（三）丙型肝炎病毒（HCV）屬黃病毒科，為單股正鏈RNA病毒，易變異，目前可分為6個(gè)基因型及不同亞型。HCV對有機(jī)溶劑敏感，如10%氯仿可殺滅HCV。煮沸、紫外線等也可使HCV滅活。（四）丁型肝炎病毒（HDV）是一種缺陷RNA病毒，必須在HBV等嗜肝DNA病毒輔助下才能復(fù)制。（五）戊型肝炎病毒（HEV）屬戊型肝炎病毒科，無包膜，球形，對高熱、氯仿敏感。四、發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制1.甲型肝炎：HAV經(jīng)口進(jìn)入人體后，先在腸道中增殖，然后進(jìn)入血流引起病毒血癥，最終侵犯肝臟，主要通過免疫介導(dǎo)引起肝細(xì)胞損傷。2.乙型肝炎：HBV感染人體后，病毒并不直接損傷肝細(xì)胞，而是通過機(jī)體的免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和炎癥。細(xì)胞免疫在清除HBV和導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷中起主要作用。3.丙型肝炎：HCV感染后可直接損傷肝細(xì)胞，同時(shí)機(jī)體的免疫反應(yīng)在肝細(xì)胞損傷中也起重要作用。HCV易變異，可逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視，導(dǎo)致感染慢性化。4.丁型肝炎：HDV感染可抑制HBV復(fù)制，HDV對肝細(xì)胞有直接致病性，同時(shí)免疫反應(yīng)也參與肝細(xì)胞損傷。5.戊型肝炎：發(fā)病機(jī)制可能與免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷有關(guān)。（二）病理各型病毒性肝炎的基本病理改變?yōu)楦渭?xì)胞變性、壞死，同時(shí)伴有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤、間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生。根據(jù)病情輕重和病程長短，可分為急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎等不同病理類型。五、臨床表現(xiàn)（一）急性肝炎1.急性黃疸型肝炎：分為黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期。黃疸前期主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛等，部分患者可有發(fā)熱。黃疸期尿色加深如濃茶樣，鞏膜和皮膚黃染，肝臟腫大，有壓痛和叩擊痛?；謴?fù)期黃疸逐漸消退，癥狀減輕，肝功能逐漸恢復(fù)正常。2.急性無黃疸型肝炎：癥狀相對較輕，僅表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)不適等，無黃疸出現(xiàn)，肝功能檢查可見ALT升高。（二）慢性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg攜帶史而因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，可診斷為慢性肝炎。根據(jù)病情輕重可分為輕度、中度和重度。輕度慢性肝炎癥狀較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適等。重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。（三）重型肝炎病情嚴(yán)重，病死率高?？煞譃榧毙灾匦透窝?、亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎。主要表現(xiàn)為極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，黃疸迅速加深，出血傾向，腹水，肝性腦病等。（四）淤膽型肝炎以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)，起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀較輕，黃疸較深，持續(xù)時(shí)間長，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。（五）肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可分為活動性肝硬化和靜止性肝硬化?；顒有愿斡不新愿窝谆顒拥谋憩F(xiàn)，如乏力、黃疸、ALT升高、白蛋白下降等。靜止性肝硬化無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀相對較輕。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）肝功能檢查1.血清轉(zhuǎn)氨酶：ALT和AST是反映肝細(xì)胞損傷最常用的指標(biāo)。ALT主要存在于肝細(xì)胞胞漿中，AST主要存在于肝細(xì)胞線粒體中。急性肝炎時(shí)ALT明顯升高，慢性肝炎和肝硬化時(shí)ALT和AST可反復(fù)或持續(xù)升高。2.血清膽紅素：包括總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素。黃疸型肝炎時(shí)血清膽紅素升高，直接膽紅素和間接膽紅素均可升高，但以直接膽紅素升高為主。3.血清蛋白：肝臟是合成白蛋白的主要場所，慢性肝病時(shí)可出現(xiàn)白蛋白降低，球蛋白升高，白/球蛋白比值降低甚至倒置。4.凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶原活動度（PTA）：PT延長和PTA降低反映肝臟凝血因子合成功能障礙，是判斷重型肝炎預(yù)后的重要指標(biāo)。（二）病原學(xué)檢查1.甲型肝炎：抗HAVIgM陽性提示近期感染，抗HAVIgG陽性表示既往感染或疫苗接種后產(chǎn)生的免疫力。2.乙型肝炎：HBsAg陽性表示HBV感染；抗HBs陽性表示對HBV有免疫力；HBeAg陽性表示病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)；抗HBe陽性表示病毒復(fù)制減少，傳染性降低；抗HBcIgM陽性提示HBV近期感染或慢性乙肝急性發(fā)作；抗HBcIgG陽性表示既往或現(xiàn)癥感染。HBVDNA定量檢測可反映病毒復(fù)制水平。3.丙型肝炎：抗HCV陽性是HCV感染的標(biāo)志，但不能區(qū)分是現(xiàn)癥感染還是既往感染。HCVRNA定量檢測可用于診斷HCV現(xiàn)癥感染及評估抗病毒治療效果。4.丁型肝炎：抗HDVIgM和抗HDVIgG陽性是HDV感染的標(biāo)志，HDVRNA陽性可確診HDV現(xiàn)癥感染。5.戊型肝炎：抗HEVIgM和抗HEVIgG陽性提示HEV感染，抗HEVIgM陽性更具早期診斷價(jià)值。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.臨床診斷：根據(jù)患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)（如乏力、食欲減退、黃疸等）和肝功能檢查結(jié)果（如ALT、膽紅素升高）等進(jìn)行綜合判斷。2.病原學(xué)診斷：通過檢測各型肝炎病毒的相關(guān)標(biāo)志物（如抗體、抗原、核酸等）明確病原類型。（二）鑒別診斷1.其他原因引起的黃疸：如溶血性黃疸（有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多等表現(xiàn)）、肝外梗阻性黃疸（有腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸進(jìn)行性加重等表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝外梗阻病變）等。2.其他原因引起的肝炎：如藥物性肝損傷（有明確的用藥史）、酒精性肝?。ㄓ虚L期大量飲酒史）、自身免疫性肝炎（有自身抗體陽性等表現(xiàn)）等。八、治療（一）一般治療1.休息：急性肝炎早期應(yīng)臥床休息，癥狀明顯減輕后可逐漸增加活動量，但要避免過度勞累。慢性肝炎活動期也應(yīng)適當(dāng)休息，病情穩(wěn)定后可從事輕體力勞動。重型肝炎患者應(yīng)絕對臥床休息。2.飲食：給予清淡、易消化、富含維生素的食物，保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入。避免飲酒和食用辛辣、油膩等刺激性食物。（二）藥物治療1.急性肝炎：一般為自限性疾病，以對癥支持治療為主?？山o予維生素類、葡醛內(nèi)酯等保肝藥物。急性丙型肝炎應(yīng)盡早進(jìn)行抗病毒治療，可選用直接抗病毒藥物（DAA）。2.慢性肝炎抗病毒治療：乙型肝炎：符合抗病毒治療指征的患者，可選用核苷（酸）類似物（如恩替卡韋、替諾福韋酯、丙酚替諾福韋等）或聚乙二醇干擾素α。核苷（酸）類似物抑制病毒復(fù)制作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少，但療程長，需長期服藥，部分患者可出現(xiàn)耐藥。聚乙二醇干擾素α療程相對固定，有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒雙重作用，但不良反應(yīng)較多。丙型肝炎：采用直接抗病毒藥物（DAA）進(jìn)行治療，根據(jù)不同的基因型選擇合適的治療方案，療程一般較短，大多數(shù)患者可獲得臨床治愈。保肝治療：可選用甘草酸制劑、水飛薊素類、雙環(huán)醇等藥物，具有抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜等作用，可改善肝功能。3.重型肝炎支持治療：保證足夠的能量供應(yīng)，補(bǔ)充白蛋白、新鮮血漿等，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。抗病毒治療：對于HBV感染所致的重型肝炎，應(yīng)盡早使用核苷（酸）類似物進(jìn)行抗病毒治療。防治并發(fā)癥：如肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等。4.淤膽型肝炎：可選用腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等藥物，促進(jìn)膽汁排泄，減輕淤膽。（三）肝移植對于終末期肝病患者，如肝硬化失代償期、重型肝炎經(jīng)積極治療無效等，肝移植是唯一有效的治療方法。九、預(yù)防（一）控制傳染源1.對急性肝炎患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，隔離期自發(fā)病之日起不少于3周。2.對慢性肝炎患者和病毒攜帶者應(yīng)定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測，避免從事餐飲、托幼等工作。3.嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員，杜絕HBV、HCV陽性血液及血制品的使用。（二）切斷傳播途徑1.甲型和戊型肝炎：加強(qiáng)飲用水和食品衛(wèi)生管理，搞好環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手等良好衛(wèi)生習(xí)慣。2.乙型、丙型和丁型肝炎：加強(qiáng)醫(yī)療器械消毒管理，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一消毒，推廣使用一次性注射器。避免共用剃須刀、牙刷等可能引起出血的個(gè)人用品。（三）保護(hù)易感人群1.主動免疫甲型肝炎：接種甲型肝炎疫苗可有效預(yù)防HAV感染，適用于18月齡以上的嬰幼兒及易感人群。乙型肝炎：接種