不穩(wěn)定性心絞痛診療指南（2025）一、引言不穩(wěn)定性心絞痛（UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征，包括除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的初發(fā)型、惡化型勞力性心絞痛及靜息型心絞痛。其發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等導(dǎo)致心肌缺血加重，若不能及時(shí)恰當(dāng)治療，可能進(jìn)展為急性心肌梗死甚至猝死。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療的標(biāo)準(zhǔn)化建議，以提高UA的診治水平，改善患者預(yù)后。二、流行病學(xué)不穩(wěn)定性心絞痛在全球范圍內(nèi)均較為常見，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，男性多于女性。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）中，UA約占30%50%。多種心血管危險(xiǎn)因素如高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等可增加UA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。三、病因和發(fā)病機(jī)制病因動(dòng)脈粥樣硬化是UA最主要的病因。冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，暴露內(nèi)皮下膠原，激活血小板和凝血系統(tǒng)，形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不完全性阻塞，引起心肌缺血。其他少見病因包括冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、先天性冠狀動(dòng)脈異常、心肌病、瓣膜病等。發(fā)病機(jī)制斑塊破裂和血栓形成：不穩(wěn)定斑塊的纖維帽較薄，脂質(zhì)核心較大，容易在血流剪切力、炎癥等因素作用下發(fā)生破裂。破裂后血小板迅速黏附、聚集，形成白色血栓，部分或完全阻塞冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心肌缺血。冠狀動(dòng)脈痙攣：冠狀動(dòng)脈平滑肌強(qiáng)烈收縮，可引起血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血。痙攣可發(fā)生于有粥樣硬化病變的血管，也可發(fā)生于正常血管。微血管功能障礙：微血管內(nèi)皮功能受損、血管舒張功能降低等可導(dǎo)致心肌灌注不足，參與UA的發(fā)病。四、臨床表現(xiàn)癥狀胸痛：是UA最主要的癥狀，其疼痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)：發(fā)作更頻繁、程度更重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（通常超過10分鐘）、誘因不明顯，可在休息或睡眠中發(fā)作。部分患者疼痛可放射至頸部、下頜、肩部、背部或上肢等部位。其他癥狀：可伴有心悸、胸悶、呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、黑矇、甚至?xí)炟?。體征UA患者在發(fā)作時(shí)可無明顯體征，部分患者可出現(xiàn)心率增快、血壓升高、心尖部可聞及第三心音或第四心音等。若合并急性左心衰竭，可出現(xiàn)肺部濕啰音、呼吸困難等表現(xiàn)。五、輔助檢查心電圖檢查靜息心電圖：是診斷UA的重要方法之一。發(fā)作時(shí)心電圖可出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置等心肌缺血表現(xiàn)，發(fā)作緩解后心電圖可恢復(fù)正常。部分患者發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)ST段抬高，提示可能存在冠狀動(dòng)脈痙攣或透壁性心肌缺血。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Holter）：可連續(xù)記錄2472小時(shí)心電圖，有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血及發(fā)作的規(guī)律，提高診斷的準(zhǔn)確性。心臟標(biāo)志物檢查肌鈣蛋白（cTn）：cTnI或cTnT是診斷心肌損傷最敏感和特異的指標(biāo)。UA患者cTn一般正常，若cTn升高超過正常上限，則提示可能進(jìn)展為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。肌酸激酶同工酶（CKMB）：CKMB升高也提示心肌損傷，但其特異性不如cTn。在UA患者中，CKMB通常正?；蜉p度升高。超聲心動(dòng)圖檢查靜息超聲心動(dòng)圖：可評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，了解有無室壁運(yùn)動(dòng)異常、心肌肥厚、瓣膜病變等。UA患者發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱，緩解后室壁運(yùn)動(dòng)可恢復(fù)正常。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：通過運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷誘發(fā)心肌缺血，觀察室壁運(yùn)動(dòng)變化，有助于診斷UA及評(píng)估心肌缺血的范圍和程度。冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確冠狀動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，對(duì)于決定治療策略具有重要指導(dǎo)意義。對(duì)于高危UA患者，應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查。其他檢查如心臟磁共振成像（CMR）、核素心肌灌注顯像等，可用于評(píng)估心肌存活情況和心肌灌注情況，在某些情況下可作為補(bǔ)充檢查方法。六、診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的胸痛癥狀，具有發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)等特點(diǎn)。發(fā)作時(shí)心電圖有ST段壓低、T波倒置等心肌缺血表現(xiàn)，發(fā)作緩解后心電圖恢復(fù)正常。排除急性心肌梗死，心臟標(biāo)志物（cTn、CKMB）正常或輕度升高。危險(xiǎn)分層根據(jù)患者的癥狀、體征、心電圖表現(xiàn)、心臟標(biāo)志物水平等進(jìn)行危險(xiǎn)分層，有助于指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。常用的危險(xiǎn)分層工具包括TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：包括年齡≥65歲、≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素、已知冠心病（冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%）、過去7天內(nèi)使用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（24小時(shí)內(nèi)發(fā)作≥2次）、ST段偏移≥0.5mm、心臟標(biāo)志物升高7項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分，總分07分。評(píng)分越高，患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：綜合考慮患者的年齡、心率、收縮壓、血肌酐、心電圖ST段改變、心臟標(biāo)志物升高、Killip分級(jí)等因素，計(jì)算患者住院期間及出院后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。鑒別診斷穩(wěn)定型心絞痛：疼痛發(fā)作有明顯的誘因，如勞力、情緒激動(dòng)等，發(fā)作程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短（一般不超過15分鐘），休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。心電圖發(fā)作時(shí)ST段壓低或T波改變，發(fā)作緩解后恢復(fù)正常。急性心肌梗死：胸痛程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（通常超過30分鐘），休息或含服硝酸甘油不能緩解。心電圖可出現(xiàn)ST段抬高、病理性Q波等特征性改變，心臟標(biāo)志物（cTn、CKMB）顯著升高。其他疾病：如胸膜炎、氣胸、肺炎、胃食管反流病、膽囊炎等，這些疾病也可引起胸痛，但各有其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和輔助檢查特點(diǎn)，通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及相關(guān)輔助檢查可進(jìn)行鑒別。七、治療一般治療休息：發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息，保持環(huán)境安靜，消除患者的緊張情緒。吸氧：對(duì)于有呼吸困難或血氧飽和度降低的患者，應(yīng)給予吸氧治療，維持血氧飽和度在90%以上。心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、低血壓等并發(fā)癥。建立靜脈通道：以便及時(shí)給予藥物治療。藥物治療抗心肌缺血藥物硝酸酯類藥物：可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，減輕心肌缺血。常用藥物有硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。硝酸甘油可舌下含服，起效迅速，也可靜脈滴注用于緩解嚴(yán)重的胸痛癥狀。硝酸異山梨酯可口服或靜脈給藥。β受體阻滯劑：可降低心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善預(yù)后。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，使靜息心率維持在5560次/分。鈣通道阻滯劑：可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，降低心肌耗氧量。適用于對(duì)β受體阻滯劑禁忌或療效不佳的患者。常用藥物有硝苯地平、氨氯地平、地爾硫?等?？寡“逅幬锇⑺酒チ郑和ㄟ^抑制血小板環(huán)氧化酶1（COX1）的活性，減少血栓素A2（TXA2）的生成，從而抑制血小板聚集。首劑應(yīng)嚼服300mg，以后長(zhǎng)期服用100mg/d。氯吡格雷或替格瑞洛：與阿司匹林聯(lián)合使用，可進(jìn)一步抑制血小板聚集，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷首劑負(fù)荷量300600mg，以后維持量75mg/d；替格瑞洛首劑負(fù)荷量180mg，以后維持量90mg，每日2次?？鼓幬锲胀ǜ嗡兀和ㄟ^激活抗凝血酶Ⅲ，抑制凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的活性，發(fā)揮抗凝作用。一般采用靜脈滴注，根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量，使APTT維持在正常對(duì)照值的1.52倍。低分子肝素：具有抗凝作用強(qiáng)、生物利用度高、出血并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。常用藥物有依諾肝素、那屈肝素等，一般采用皮下注射，無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)?；沁_(dá)肝癸鈉：是一種人工合成的戊糖，可選擇性抑制凝血因子Ⅹa。與普通肝素和低分子肝素相比，磺達(dá)肝癸鈉出血風(fēng)險(xiǎn)較低。一般劑量為2.5mg，每日1次，皮下注射。調(diào)脂藥物他汀類藥物：可降低膽固醇合成，穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮功能。所有UA患者無論血脂水平如何，均應(yīng)盡早使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）降至1.8mmol/L以下，或較基線水平降低50%以上。常用藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。依折麥布：可抑制腸道膽固醇的吸收，與他汀類藥物聯(lián)合使用，可進(jìn)一步降低LDLC水平。其他藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：可改善心肌重構(gòu)，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并高血壓、心力衰竭、糖尿病等疾病的UA患者，應(yīng)優(yōu)先使用ACEI或ARB。尼可地爾：具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌微循環(huán)的作用，可用于對(duì)硝酸酯類藥物不耐受或療效不佳的患者。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：對(duì)于高危UA患者，如TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分、GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高危者，應(yīng)盡早（2小時(shí)內(nèi)）行冠狀動(dòng)脈造影檢查，根據(jù)造影結(jié)果決定是否行PCI治療。PCI可迅速開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌灌注，改善患者預(yù)后。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：對(duì)于左主干病變、三支血管病變等嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患者，CABG是首選的治療方法。CABG可通過移植血管繞過狹窄或阻塞的冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血。并發(fā)癥的處理心律失常：UA患者可并發(fā)各種心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等。對(duì)于嚴(yán)重心律失常，應(yīng)根據(jù)心律失常的類型給予相應(yīng)的治療，如抗心律失常藥物、電復(fù)律等。心力衰竭：少數(shù)UA患者可并發(fā)急性左心衰竭，應(yīng)給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。低血壓和休克：對(duì)于出現(xiàn)低血壓和休克的患者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物維持血壓。八、預(yù)后和隨訪預(yù)后不穩(wěn)定性心絞痛患者的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如年齡、基礎(chǔ)疾病、冠狀動(dòng)脈病變程度、治療方法等。高?；颊甙l(fā)生急性心肌梗死、心力衰