PAGE醫(yī)院感染管理及培訓(xùn)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等組成。2.職責(zé)（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。（6）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，配備醫(yī)院感染管理專職人員，三級醫(yī)院不少于[X]人，二級醫(yī)院不少于[X]人。2.職責(zé)（1）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。（2）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。（3）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。（4）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。（5）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。（6）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。（7）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。（8）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。（9）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。（10）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。（11）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。（12）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，科室成員為組員。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。（2）對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。（3）監(jiān)督檢查本科室工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等情況。（4）組織本科室工作人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識和技能。（5）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類收集、登記、交接等管理工作，確保醫(yī)療廢物的安全處理。（6）配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和處理工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測（1）臨床科室應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。（2）醫(yī)院應(yīng)開展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的[X]%，漏報(bào)率應(yīng)低于[X]%。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（1）對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械、消毒滅菌物品等進(jìn)行定期監(jiān)測，監(jiān)測項(xiàng)目包括細(xì)菌總數(shù)、致病性微生物等。（2）重點(diǎn)科室如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室、口腔科等應(yīng)增加監(jiān)測頻次。3.消毒滅菌效果監(jiān)測（1）對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保其消毒滅菌質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）對壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、紫外線消毒等消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行定期監(jiān)測，保證設(shè)備正常運(yùn)行，消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測（1）對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、聯(lián)合用藥情況、病原學(xué)送檢率等。（2）定期對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行評估，分析抗菌藥物使用的合理性，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測和回顧性監(jiān)測相結(jié)合的方法。臨床科室醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測采用現(xiàn)場采樣、實(shí)驗(yàn)室檢測的方法。采樣人員應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣，確保采樣的準(zhǔn)確性和代表性。實(shí)驗(yàn)室檢測人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢測，保證檢測結(jié)果的可靠性。3.消毒滅菌效果監(jiān)測采用化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測相結(jié)合的方法?；瘜W(xué)監(jiān)測主要通過化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶等對消毒滅菌過程進(jìn)行監(jiān)測；生物監(jiān)測主要通過生物指示物對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)，臨床藥師應(yīng)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評和指導(dǎo)。（三）監(jiān)測頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測（1）醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測日報(bào)、周報(bào)、月報(bào)制度，臨床科室應(yīng)每日上報(bào)醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)每周、每月對醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。（2）對于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測和報(bào)告，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進(jìn)行控制。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（1）手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點(diǎn)科室每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；其他科室每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（2）對消毒滅菌物品、醫(yī)療器械等應(yīng)根據(jù)使用情況定期進(jìn)行監(jiān)測，使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)每周進(jìn)行一次濃度監(jiān)測，壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測（1）新購進(jìn)的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，合格后方可使用。（2）壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等消毒滅菌設(shè)備應(yīng)每年進(jìn)行一次生物監(jiān)測，紫外線消毒燈應(yīng)每半年進(jìn)行一次強(qiáng)度監(jiān)測。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測（1）醫(yī)院應(yīng)每月對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每季度對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行評估。（2）對于抗菌藥物超常使用的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行預(yù)警，采取干預(yù)措施，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同科室、不同診療操作的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的消毒隔離制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。2.使用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保其消毒滅菌質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)院環(huán)境、物體表面應(yīng)保持清潔，定期進(jìn)行消毒，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范，在進(jìn)行診療操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)穿隔離衣。5.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對探視人員的管理，限制探視時(shí)間和人數(shù)，探視人員應(yīng)遵守醫(yī)院的消毒隔離制度。（二）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的手衛(wèi)生方法，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。2在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。3.進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照外科手消毒規(guī)范進(jìn)行操作。4.醫(yī)院應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動(dòng)水洗手設(shè)施、洗手液、速干手消毒劑等，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存和處置。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進(jìn)行收集，包裝袋和利器盒應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，并交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置，不得自行處理。4.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等進(jìn)行詳細(xì)登記，登記資料至少保存[X]年。5.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督檢查，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等事故的發(fā)生。（四）抗菌藥物合理使用1.醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的原則、方法和流程。2.臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。3.醫(yī)院應(yīng)控制抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度，住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)不超過[X]%，門診患者抗菌藥物處方比例應(yīng)不超過[X]%，抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)控制在[X]DDD以下。4.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測和評估，定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行干預(yù)和糾正。5.臨床藥師應(yīng)參與臨床藥物治療方案的制定，對抗菌藥物使用進(jìn)行審核和點(diǎn)評，為臨床醫(yī)生提供合理用藥建議。五、醫(yī)院感染培訓(xùn)（一）培訓(xùn)對象醫(yī)院感染培訓(xùn)對象包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染管理專職人員、臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識，如消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法及數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識。5.醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處理。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全院性的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)具有針對性和實(shí)用性。2.科室培訓(xùn)各科室應(yīng)定期組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容可根據(jù)本科室特點(diǎn)進(jìn)行選擇和安排。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染相關(guān)知識和信息，供醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)和查閱。4.現(xiàn)場培訓(xùn)針對醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵技術(shù)，如無菌操作技術(shù)、消毒滅菌方法等，進(jìn)行現(xiàn)場演示和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際操作能力。（四）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院應(yīng)制定年度醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)對象、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等，并組織實(shí)施。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要和醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和完善。（五）培訓(xùn)考核1.醫(yī)院應(yīng)對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用考試、撰寫論文、實(shí)際操作等。2.培訓(xùn)考核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員績效考核、職稱晉升等的重要依據(jù)。3.對于考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。六、醫(yī)院感染暴發(fā)處置（一）報(bào)告與處置流程1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。2.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，組織專家進(jìn)行評估，制定控制措施，并及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。3.醫(yī)院感染管理委員會(huì)接到報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。4.醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件，并配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。（二）調(diào)查與分析1.