一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)診斷學概論：腹部外傷診斷流程課件01前言前言作為急診科工作了12年的護士，我對“時間就是生命”這句話的體會比誰都深。記得去年冬天的一個夜班，凌晨2點17分，急救電話驟然響起：“120轉(zhuǎn)來一名30歲男性，車禍致腹部外傷40分鐘，主訴腹痛劇烈，伴惡心、出冷汗。”電話里調(diào)度員的聲音帶著緊繃的急促，我立刻沖去搶救室準備監(jiān)護儀、補液裝置和急救藥品。推床推進來的瞬間，我看見患者面色蒼白如紙，雙手死死按住右上腹，牛仔褲上還沾著車禍現(xiàn)場的泥漬——這是典型的腹部外傷表現(xiàn)，而接下來的每一分鐘，都可能決定他的生死。腹部外傷是急診科最常見的急危重癥之一，其特殊性在于“隱蔽性”：體表可能只有輕微擦傷，腹腔內(nèi)卻可能發(fā)生肝脾破裂、腸穿孔等致命損傷。診斷流程稍有疏漏，就可能延誤搶救時機。今天，我想結(jié)合一例真實病例，和大家聊聊腹部外傷的診斷流程——這不僅是一系列操作步驟，更是一場與時間、與生命的“精密對話”。02病例介紹病例介紹患者王某，男，30歲，貨車司機。2023年11月15日21:30因“車禍后右上腹疼痛40分鐘”由120送入我院急診科。據(jù)陪同的家屬描述，患者駕駛貨車時與前方轎車追尾，方向盤直接撞擊右上腹，當時即感劇烈疼痛，無昏迷，無嘔吐鮮血，但自覺“渾身發(fā)冷”。入院時查體：T36.2℃，P128次/分（細速），R24次/分（淺快），BP85/50mmHg（右上肢）；意識清楚，表情痛苦，面色蒼白，四肢濕冷；腹部膨隆不明顯，右上腹壓痛（+++），反跳痛（+），肌緊張（+），肝區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（±）；腸鳴音弱（1次/分）。輔助檢查：血常規(guī)示Hb92g/L（入院時），1小時后復查Hb78g/L；腹部增強CT提示肝右葉裂傷（Ⅲ級），腹腔積液（約800ml），盆腔少量積血；腹穿抽出不凝血5ml。病例介紹初步診斷：腹部閉合性損傷（肝破裂Ⅲ級）、失血性休克（代償期）。這個病例讓我想起去年搶救的一位類似患者——同樣是方向盤撞擊傷，但當時因接診護士未及時關(guān)注到血壓的動態(tài)變化，延誤了手術(shù)時機。所以，王某入院后，我們團隊的每一步都格外謹慎：從測量四肢血壓（排除主動脈夾層）到動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白，從腹穿到CT，每一個環(huán)節(jié)都在驗證“是否存在腹腔內(nèi)出血”這一核心問題。03護理評估護理評估面對腹部外傷患者，護理評估是診斷流程的“基石”，需要從“病史-癥狀-體征-輔助檢查-心理”五個維度展開，像剝洋蔥一樣層層深入。病史采集：細節(jié)里藏著線索接診王某時，我第一時間詢問了三個關(guān)鍵問題：①受傷機制（撞擊部位、力度、是否系安全帶）；②傷后癥狀變化（疼痛是否擴散、有無嘔血/便血、尿量多少）；③既往史（有無肝炎、凝血功能異常）。他告訴我“撞擊瞬間感覺右上腹‘裂開了’，之后疼痛沒減輕，反而覺得胸口發(fā)悶”，這提示可能存在肝破裂后血液刺激膈肌引起的牽涉痛；而“傷后沒上過廁所”結(jié)合血壓下降，提示可能存在低血容量性休克。身體評估：從“視觸叩聽”到“動態(tài)觀察”視診：王某平臥時雙腿蜷曲（保護性體位），腹部皮膚無瘀斑（但不能排除損傷，因閉合傷早期可能無表現(xiàn)），臍周無藍紫色改變（排除Cullen征，提示可能無嚴重胰腺損傷或廣泛出血）。觸診：右上腹壓痛明顯，肌緊張（腹膜受刺激），但全腹未呈“板狀腹”（排除空腔臟器破裂導致的急性彌漫性腹膜炎）。叩診：肝濁音界存在（無空腔臟器破裂致氣腹），移動性濁音可疑陽性（提示腹腔積液≥500ml）。聽診：腸鳴音減弱（腹腔內(nèi)出血或炎癥抑制腸道蠕動）。輔助檢查：數(shù)據(jù)是客觀的“裁判”王某的血常規(guī)顯示Hb進行性下降（92→78g/L），這比單次值更有意義——提示活動性出血；腹穿抽出不凝血（因腹腔內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活，血液不凝固），直接證實腹腔內(nèi)出血；CT則明確了肝破裂的位置和程度，為手術(shù)方案提供依據(jù)。心理社會評估：被忽視的“隱性創(chuàng)傷”王某是家里的頂梁柱，妻子懷孕6個月，他抓著我的手說：“護士，我不能有事，我媳婦還等著我?！奔覍僭趽尵仁彝鈦砘仵獠剑謾C屏幕亮著孕婦的B超照片——這種“生存責任”帶來的焦慮，會加重患者的應激反應，影響血壓和心率的穩(wěn)定性。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與腹腔內(nèi)活動性出血、有效循環(huán)血量減少有關(guān)依據(jù)：BP85/50mmHg，HR128次/分，四肢濕冷，Hb進行性下降。急性疼痛與肝破裂、腹膜刺激征有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴“右上腹劇烈疼痛”，VAS評分8分（0-10分），保護性體位，痛苦面容。02依據(jù)：腹腔內(nèi)出血未控制，休克代償期（HR增快、BP下降），腹腔積液可能繼發(fā)感染。3.潛在并發(fā)癥：失血性休克（進展期）、腹腔感染、多器官功能障礙（MODS）焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、擔心預后及家庭責任有關(guān)依據(jù)：患者反復詢問“會不會留后遺癥”“手術(shù)風險大嗎”，家屬情緒激動，反復要求“用最好的藥”。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需要“可衡量、可操作”，措施則要“精準對應診斷”。針對王某的情況，我們制定了以下方案：目標1：4小時內(nèi)糾正體液不足，維持BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h快速補液：建立2條大靜脈通路（18G留置針），先輸注平衡鹽溶液1000ml（30分鐘內(nèi)），隨后輸注濃縮紅細胞4U（根據(jù)Hb調(diào)整）；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在5-12cmH?O（王某CVP初始4cmH?O，補液后升至8cmH?O）。動態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄BP、HR、SPO?；每小時測量尿量（留置導尿，王某初始尿量10ml/h，補液后30ml/h）；每2小時復查血常規(guī)（Hb從78g/L升至85g/L）。護理目標與措施目標2：2小時內(nèi)將VAS評分降至4分以下，患者安靜合作藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（排除空腔臟器破裂后），注意觀察呼吸抑制（王某用藥后30分鐘VAS評分降至5分）。非藥物干預：指導深呼吸（用手按壓傷口減輕震動痛）、播放輕音樂（王某喜歡的民謠），家屬握住他的手輕聲安慰。目標3：72小時內(nèi)無休克進展及感染跡象抗休克治療：聯(lián)合外科緊急手術(shù)（肝破裂修補+腹腔引流），術(shù)中輸注血漿200ml糾正凝血功能。感染預防：術(shù)后保持腹腔引流管通暢（每日記錄引流量、顏色，王某術(shù)后第1天引流血性液200ml，第3天轉(zhuǎn)為淡紅色50ml）；遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦2gq8h（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）；每日換藥時觀察切口（無紅腫、滲液）。護理目標與措施目標4：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能配合治療信息透明：向王某及家屬解釋“肝破裂Ⅲ級屬于可修補范疇，術(shù)后3個月可恢復輕體力勞動”，用CT圖像通俗講解手術(shù)方案（“醫(yī)生會把肝臟的裂口縫上，就像補衣服一樣”）。心理支持：聯(lián)系產(chǎn)科護士與患者妻子溝通（“您丈夫情況穩(wěn)定，等他好了就能陪您產(chǎn)檢”），允許家屬短暫陪伴（每次10分鐘）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腹部外傷的并發(fā)癥像“潛伏的炸彈”，稍有疏忽就可能引爆。王某術(shù)后，我們重點關(guān)注了以下幾點：失血性休克（進展期）觀察要點：若出現(xiàn)BP驟降（＜80/50mmHg）、HR＞140次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意識模糊，提示活動性出血未控制。護理措施：立即通知醫(yī)生，加快補液速度，準備二次手術(shù)（王某術(shù)后未出現(xiàn)此情況）。腹腔感染觀察要點：術(shù)后3天體溫＞38.5℃，引流液變渾濁、有臭味，白細胞＞15×10?/L，腹部壓痛反跳痛加重。護理措施：留取引流液培養(yǎng)+藥敏，加強換藥（用碘伏棉球由內(nèi)向外消毒），指導患者半臥位（利于引流）。腸瘺（少見但致命）觀察要點：術(shù)后持續(xù)腹脹，引流液含膽汁樣或腸內(nèi)容物（王某引流液始終為血性-淡血性，未出現(xiàn)），腹腔CT可見腸壁連續(xù)性中斷。護理措施：禁飲食，予胃腸減壓，全腸外營養(yǎng)（TPN）支持，保持瘺口周圍皮膚干燥（涂氧化鋅軟膏防腐蝕）。07健康教育健康教育健康教育不是“術(shù)后發(fā)張傳單”，而是貫穿診療全程的“生命指導”。針對王某一家，我們分階段進行了宣教：急性期（術(shù)后1-3天）體位與活動：“現(xiàn)在要多取半臥位，這樣腹腔里的積液容易流到盆腔，減少感染風險；床上可以活動下肢（每天3次，每次10分鐘），但不要突然翻身，以免牽扯傷口?！憋嬍常骸案亻T排氣前不能吃飯，只能喝少量溫水；排氣后先吃米湯、藕粉，逐漸過渡到粥、軟面條（避免牛奶、豆?jié){脹氣）?！惫艿雷o理：“引流管要低于腹部（防止逆流），翻身時用手扶住，不要打折；如果引流量突然增多（比如1小時超過100ml），或者變成黃色、綠色，要馬上叫護士。”恢復期（術(shù)后7-14天）健康教育活動指導：“術(shù)后7天可以在床邊坐，10天可以慢走（每次5分鐘，每天3次），但3個月內(nèi)不能提重物（超過5kg）、不能開車（避免腹部受壓）。”復查計劃：“出院后2周復查腹部B超（看肝修補情況）、1個月查肝功能（看肝臟恢復），如果出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、尿黃，立刻來醫(yī)院?！毙睦碚{(diào)適：“你妻子馬上要產(chǎn)檢了，等你拆線了，我們幫你聯(lián)系輪椅，你可以坐輪椅陪她去做檢查——這對她也是一種安慰?！?8總結(jié)總結(jié)回顧王某的救治過程，我最深的體會是：腹部外傷的診斷流程，本質(zhì)是“動態(tài)評估-精準干預-持續(xù)觀察”的閉環(huán)。從接診時的“望聞問切”到術(shù)后的“健康教育”，每一步都需要護士具備“細節(jié)敏感度”和“全局思維”——既要關(guān)注Hb的0.5g/L變化，也要看到患者妻子手機里的B超照片；既要熟練掌握腹穿的操作要點，也要學會用通俗的語言解釋病