乙肝病毒相關(guān)性腎炎的診斷與治療安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科王德光定義乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(hepatitisBvirusassociated-glomerulonephritis，HBV-GN)是指由乙型肝炎病毒直接或間接誘發(fā)的腎小球腎炎，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓及腎功能衰竭。主要內(nèi)容HBV及HBV-GN流行病學(xué)HBV-GN發(fā)病機(jī)制HBV-GN診斷標(biāo)準(zhǔn)HBV-GN臨床表現(xiàn)HBV-GN病理類型HBV-GN治療全球HBV流行情況全球20億人曾感染HBV；慢性HBV感染者約3.5-4億。我國(guó)HBV流行情況HBV-GN流行病學(xué)

目前國(guó)內(nèi)尚缺乏HBV-GN的流行病學(xué)的報(bào)道南京軍總報(bào)道HBV-GN占腎活檢的2.5‰；兒童高于成人；男性高于女性，約為女性的1.5-2倍。LiLS,etal.KidneyInt,2004,66:920-923.AbdoolKS,etal.IntJEpidemiol,1991,20:495-503.YangPM,etal.Hepato-Gastroenterology,1989,36:363-366.HBV-GN發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物引起的損傷HBsAg和HBcAg分子量大，與相應(yīng)抗體形成免疫復(fù)合物，沉積于腎小球毛細(xì)血管袢HBeAg帶正電荷且分子量小，穿過(guò)GBM沉積在上皮下，在于相應(yīng)抗體形成原位免疫復(fù)合物膜增生性腎小球腎炎膜性腎病楊光等.腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13:295-298.LinCY,etal.Nephron,1990,55:37-44.ItoH,etal.kidneyInt,1984,26:338-341.LaiKN,etal.AmJClinPathol,1989,92:159-165.HBV-GN發(fā)病機(jī)制直接感染腎組織腎小球系膜細(xì)胞中存在HBcAg，提示腎內(nèi)有病毒復(fù)制；腎臟組織細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)游離和整合的HBV-DNA、RNA有實(shí)驗(yàn)表明HBV－DNA在腎小球及間質(zhì)中的沉積量與臨床表現(xiàn)的輕重呈正相關(guān)；LaiKN,etal.ClinNephrol,1988,29:229-234.沈雯等.中華腎臟病雜志,1999,15:177-180.黃朝興等.江醫(yī)學(xué),2000,22:136-138.LinCY,etal.Nephron,1993,63:58-64.HBV-GN發(fā)病機(jī)制免疫功能紊亂HBV感染者存在免疫功能缺陷，致使病毒不能清除、病情遷延；HBcAg可作為靶抗原使細(xì)胞毒T細(xì)胞致敏，損害腎小管上皮細(xì)胞；HBV-GN患者IFN濃度明顯低于健康人，且與24小時(shí)尿蛋白定量顯著相關(guān)。Lin,etal.Nephron,1997,76:176-120張艷寧等.中華微生物和免疫學(xué)雜志,2002,22:75HBV-GN發(fā)病機(jī)制遺傳因素有研究發(fā)現(xiàn)HBV-GN患者HLA-DR2基因明顯高于HBsAg陰性組；有研究發(fā)現(xiàn)DRB1*1502位點(diǎn)與膜增生性腎炎相關(guān)，DRB1*1501位點(diǎn)與膜性腎病相關(guān)；HLADQB1*0603及HLADQB1*0303與HBV-GN發(fā)病有關(guān)。

HBV-GN診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)多采用1989年北京座談會(huì)專家建議標(biāo)準(zhǔn)：

(1)血清HBV相關(guān)抗原陽(yáng)性；(2)存在腎小球腎炎的證據(jù)，同時(shí)除外其他可能的繼發(fā)性腎小球腎炎；(3)腎臟病理切片中HBV相關(guān)抗原（HBsAg、HBcAg）陽(yáng)性。臨床中常遇到的困惑血清HBV抗原陰性，但腎組織HBV抗原染色陽(yáng)性，能否診斷？血清HBV抗原陽(yáng)性，但腎組織HBV抗原陰性，能否診斷？

HBV-GN的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)多種多樣，常見于兒童或青壯年，男性居多。腎病綜合征（80％）；腎炎綜合征；肉眼血尿；單純鏡下血尿，伴有不同程度的高血壓，水腫或腎功能改變；部分患者可出現(xiàn)不同程度的低補(bǔ)體C3、C4血癥，患者循環(huán)免疫復(fù)合物水平也常增高。兒童患者30％～60％可以自發(fā)緩解，但成人患者病程遷延，預(yù)后較差，自發(fā)緩解率低。LaiKNetal.NEnglJMed.1991,324(21):1457-1463腎組織HBV沉積陽(yáng)性與陰性

的比較Groupn腎病綜合征慢性腎炎隱匿性腎炎A3324（72.7%）5（15.2%）4（12.1%）B2920（69.0%）4（13.8%）5（17.2%）王纓等.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào),2012,41:88-91.腎組織HBV沉積陽(yáng)性與陰性

的比較王纓等.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào),2012,41:88-91.HBV-MN與IMN的比較腎臟組織病理的比較腎臟免疫熒光的比較陸曉青等.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào),2011,46:601-603HBV-GN病理類型李玉斌等.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2002,3:463-465.病理表現(xiàn)

--光鏡系膜細(xì)胞輕度增生，并有部分插入；基底膜非均一性增厚及釘突形成。病理表現(xiàn)

--免疫熒光鏡除特發(fā)性膜性腎病常見的IgG、C3沉積外，還常見IgA、IgM、C1q沉積，呈滿堂亮；沉積部位廣泛，除基底膜外，常見于系膜區(qū)；HBsAg、HBcAg、HBeAg細(xì)顆粒狀沿毛細(xì)血管袢沉積。IgGC3IgAIgMC1qHBcAgHBcAgHBsAg病理表現(xiàn)

--電鏡上皮下、基底膜內(nèi)大量團(tuán)塊狀電子致密物；基底膜增厚、釘突形成；也可見系膜區(qū)及內(nèi)皮下，但內(nèi)皮下沉積物往往細(xì)小而量少。電鏡下：系膜區(qū)、內(nèi)皮下、上皮下、基底膜內(nèi)均可見到電子致密物的沉積。HBV-GN的治療抗病毒治療針對(duì)腎臟病的治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑其他抗病毒治療

臨床研究表明，隨著HBV復(fù)制活動(dòng)減弱以及HBeAg的清除，HBV-GN患者的蛋白尿緩解，腎功能改善，因而，抗病毒療法逐漸成為治療HBV-GN的首選方法。常用的抗病毒藥物有：干擾素核苷類抗病毒藥其他抗病毒藥物干擾素總蛋白緩解率為53%，OR值為6.941曹春蕊等.河北醫(yī)藥,2010,32:325-326干擾素多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IFN能抑制HBV復(fù)制，減少HBeAg在腎小球的沉積，減輕其導(dǎo)致的免疫損傷，對(duì)表現(xiàn)為膜性腎病的HBV_GN的治療效果較好。IFN的治療效果與病程長(zhǎng)短、HBV_GN的病理類型、HBV感染的時(shí)期、HBV抗原沉積的類型及機(jī)體免疫清除能力等因素密切相關(guān)。拉米夫定Connor等治療1例膜性腎病2期HBV-GN兒童，治療2個(gè)月后HBeAg轉(zhuǎn)陰、HBV-DNA滴度降低、血清轉(zhuǎn)氨酶和白蛋白正常、蛋白尿緩解。Filler等治療1例膜性腎病2期兒童，3月后患者HBV-DNA滴度下降、尿蛋白消失、血白蛋白恢復(fù)正常。ConnorFL,etal.ArchDisChild,2003,88:446-449.FillerG,etal.ArchDisChild,2003,88-460TangS,etal.KidneyInt,2005,68:1750-1758.Group1：拉米夫定治療組Group2：歷史對(duì)照組Group1：12mCR6例PR3例ESRD無(wú)36mCR7例PR3例ESRD無(wú)Group2:12mCR3例PR1例ESRD1例

36mCR2例PR2例ESRD5例TangS,etal.KidneyInt,2005,68:1750-1758.恩替卡韋恩替卡韋是2005年FDA批準(zhǔn)用于治療慢性HBV感染的口服抗病毒藥物，其療效優(yōu)于拉米呋啶，對(duì)拉米呋啶誘導(dǎo)的耐藥變異株有效。恩替卡韋侯長(zhǎng)利.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012,7:133-134.朱麗君.中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10:19侯長(zhǎng)利報(bào)道25例HBV-GN患者的治療結(jié)果朱麗君報(bào)道30例HBV-GN患者的治療結(jié)果MMF+激素與單用激素的比較研究方案MMF組：9例，MMF初始劑量1.0-1.5g/d，6月開始減量為0.75-1.0gd+潑尼松0.5-0.8mg/kg.d，12周后開始減量對(duì)照組：9例，潑尼松0.5-0.8mg/kg.d，12周后開始減量?jī)山M中有病毒復(fù)制的給予干擾素-α

或拉米夫定治療MMF組：應(yīng)用干擾素-α3例、拉米夫定0例對(duì)照組：應(yīng)用干擾素-α3例、拉米夫定1例研究結(jié)果研究結(jié)果這篇Meta分析的結(jié)論是：免疫抑制劑聯(lián)合抗病毒治療對(duì)成人HBV-GN是安全有效的，不引起ALT升高及H