202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：止血藥課件01PARTONE前言前言作為一名在臨床一線工作了12年的急診科護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的那句話：“止血是生命的第一道防線，每一滴血液都是患者的生命力?！边@句話在我職業(yè)生涯中反復(fù)被驗(yàn)證——無論是車禍現(xiàn)場的開放性傷口、消化道大出血的急診患者，還是術(shù)后滲血的病房病例，止血藥的合理應(yīng)用往往是挽救生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥理學(xué)是護(hù)理工作的基石，而止血藥作為其中重要的一類，其作用機(jī)制、適用場景、不良反應(yīng)及護(hù)理要點(diǎn)，需要我們護(hù)理人員爛熟于心。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的病例為線索，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家一起梳理止血藥的相關(guān)知識(shí)。從患者的出血表現(xiàn)到藥物選擇，從護(hù)理評估到并發(fā)癥預(yù)防，我們一步步拆解，讓抽象的藥理學(xué)知識(shí)“落地”到具體的臨床場景中。畢竟，對我們來說，每一個(gè)用藥決策的背后，都是一個(gè)等待救治的生命。02PARTONE病例介紹病例介紹我記得去年冬天接診的一位患者——張師傅，58歲，出租車司機(jī)。主訴“解黑便3天，嘔血1次”被120送進(jìn)急診。他蜷在平車上，面色蒼白如紙，家屬攥著帶血的毛巾，聲音發(fā)抖：“早上他突然吐了半盆黑紅色的東西，以前有胃潰瘍，是不是犯了？”查體時(shí)，他的血壓已經(jīng)降到85/50mmHg，心率118次/分，四肢濕冷；血紅蛋白62g/L（正常值120-160g/L），大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性；急診胃鏡提示胃角潰瘍伴活動(dòng)性出血。醫(yī)生立即下了醫(yī)囑：“禁食水、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)容補(bǔ)液，靜脈泵入注射用生長抑素（12mg持續(xù)24小時(shí)），同時(shí)靜推奧美拉唑40mg，備紅細(xì)胞2U。”這個(gè)病例是典型的上消化道出血，而止血藥的應(yīng)用貫穿了整個(gè)救治過程。從生長抑素減少內(nèi)臟血流、奧美拉唑抑制胃酸保護(hù)胃黏膜，到后續(xù)可能使用的氨甲環(huán)酸（若存在纖溶亢進(jìn)），每一類藥物都有其特定的作用機(jī)制和護(hù)理要點(diǎn)。這也正是我們需要深入學(xué)習(xí)止血藥的意義——只有理解藥物如何“工作”，才能更好地觀察療效、預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)、配合治療。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的出血患者，護(hù)理評估需要快速而全面，就像給患者做一張“生命地圖”，為后續(xù)護(hù)理決策提供依據(jù)。健康史評估首先是出血相關(guān)病史：張師傅有10年胃潰瘍病史，近1個(gè)月因天氣轉(zhuǎn)冷未規(guī)律服用奧美拉唑，3天前開始解柏油樣便（提示少量上消化道出血），未重視；1天前因熬夜跑車后出現(xiàn)上腹痛，今早嘔出約300ml咖啡樣液體（混有血液），符合“慢性潰瘍急性出血”的病程演變。其次是用藥史：他長期服用阿司匹林（預(yù)防心腦血管疾?。?，這可能抑制血小板功能，加重出血——這也是很多老年患者容易忽視的“隱形風(fēng)險(xiǎn)”。身體狀況評估生命體征是“晴雨表”：入院時(shí)血壓85/50mmHg（休克早期）、心率118次/分（代償性增快）、呼吸22次/分（淺快）、體溫36.2℃（偏低，與循環(huán)不足有關(guān)）。出血表現(xiàn)需細(xì)致觀察：嘔血的顏色（咖啡樣提示血液經(jīng)胃酸作用，若為鮮紅色則提示活動(dòng)性大出血）、量（約300ml）；黑便的次數(shù)（昨日解3次，每次約100g）；皮膚黏膜（甲床、結(jié)膜蒼白，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3秒，提示組織灌注不足）；腹部體征（上腹部輕壓痛，無反跳痛，排除穿孔）。心理社會(huì)狀況評估張師傅躺在搶救床上，手一直攥著床單，反復(fù)問：“我會(huì)不會(huì)死？家里還有上學(xué)的兒子……”家屬在搶救室外來回踱步，手機(jī)里還響著約車平臺(tái)的提示音——這是一個(gè)普通家庭的頂梁柱，突然的疾病不僅威脅生命，更帶來經(jīng)濟(jì)和心理的雙重壓力。焦慮評分（SAS量表）達(dá)65分（中度焦慮），這也是我們護(hù)理中需要重點(diǎn)關(guān)注的“隱性癥狀”。通過這三方面的評估，我們不僅明確了“出血”這個(gè)顯性問題，更捕捉到了“休克風(fēng)險(xiǎn)、藥物相互作用、心理應(yīng)激”等潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了依據(jù)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷：體液不足與上消化道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)依據(jù)：血壓下降（85/50mmHg）、心率增快（118次/分）、血紅蛋白降低（62g/L）、皮膚濕冷。焦慮與突然大量出血、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情、SAS評分65分、家屬情緒緊張。依據(jù)：出血未控制可能進(jìn)展為休克；生長抑素可能減少內(nèi)臟血流，長期臥床可能誘發(fā)下肢靜脈血栓。（三）潛在并發(fā)癥：失血性休克、血栓形成（與止血藥應(yīng)用及血流緩慢有關(guān)）知識(shí)缺乏：缺乏上消化道出血誘因及止血藥用藥知識(shí)依據(jù)：患者未規(guī)律服用胃藥、長期服用阿司匹林未意識(shí)到出血風(fēng)險(xiǎn)。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——體液不足是當(dāng)前最緊急的問題，焦慮會(huì)影響患者配合度，潛在并發(fā)癥需要提前預(yù)防，知識(shí)缺乏則是未來復(fù)發(fā)的隱患。護(hù)理措施需要圍繞這些診斷“精準(zhǔn)打擊”。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)患者血壓回升至90/60mmHg以上，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（提示循環(huán)改善）。124小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分），能配合治療。2住院期間不發(fā)生失血性休克、血栓等并發(fā)癥。3出院前患者及家屬掌握出血誘因、止血藥使用注意事項(xiàng)及復(fù)診指征。4具體措施針對“體液不足”的急救措施No.3快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于止血藥），先輸注0.9%氯化鈉注射液1000ml（晶膠比例2:1），后輸注紅細(xì)胞懸液2U（輸注前雙人核對，觀察有無輸血反應(yīng)）。監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘記錄血壓、心率、血氧；每小時(shí)記錄尿量（留置導(dǎo)尿）；動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)（每4小時(shí)1次）、凝血功能（PT、APTT）。藥物觀察：生長抑素需持續(xù)泵入（速度250μg/h），確保泵注通暢（我曾遇到過泵管打折導(dǎo)致藥物中斷，患者再次嘔血的情況，所以每小時(shí)檢查泵速和管路是必須的）；奧美拉唑需緩慢靜推（>2分鐘），避免靜脈刺激。No.2No.1具體措施針對“焦慮”的心理干預(yù)共情溝通：握住張師傅的手說：“您現(xiàn)在的情況我們已經(jīng)在全力處理，血壓已經(jīng)從85升到92了，這是好現(xiàn)象。您先慢慢呼吸，我們陪著您?！保ㄖw接觸和具體的病情反饋能快速緩解焦慮）。家屬教育：在搶救間隙，帶家屬到談話室，用手機(jī)展示監(jiān)護(hù)儀上的血壓曲線：“看，這是入院時(shí)的85，現(xiàn)在95了，說明治療有效。您穩(wěn)定了，患者才會(huì)安心。”（家屬的情緒穩(wěn)定是患者的“心理支柱”）。具體措施針對“潛在并發(fā)癥”的預(yù)防失血性休克：除了補(bǔ)液，重點(diǎn)觀察意識(shí)變化（若從煩躁轉(zhuǎn)為淡漠，提示休克加重）、肢端溫度（從濕冷轉(zhuǎn)為溫暖是好轉(zhuǎn)信號(hào)）。血栓形成：張師傅因出血需臥床，我們每2小時(shí)幫他被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)），按摩腓腸??；觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若兩側(cè)差異>2cm或出現(xiàn)腫脹、疼痛，立即報(bào)告醫(yī)生（曾有患者因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢血栓，導(dǎo)致肺栓塞，教訓(xùn)深刻）。具體措施針對“知識(shí)缺乏”的階段性教育010203急性期（出血期）：重點(diǎn)告知“禁食水的重要性”（減少胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合）、“絕對臥床”（避免活動(dòng)加重出血）?；謴?fù)期（出血停止后）：解釋阿司匹林的“雙刃劍作用”（抗凝預(yù)防心梗，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)），指導(dǎo)“若需繼續(xù)服用，需與胃藥（如奧美拉唑）同服，并定期查便潛血”。這些措施不是孤立的，比如補(bǔ)液時(shí)要觀察患者有無肺水腫（尤其是老年患者），心理護(hù)理要貫穿治療全程，并發(fā)癥預(yù)防需要?jiǎng)討B(tài)評估——這正是臨床護(hù)理的“精細(xì)之處”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理止血治療本身可能帶來并發(fā)癥，就像“滅火時(shí)可能弄濕家具”，需要我們提前預(yù)見、及時(shí)處理。藥物相關(guān)并發(fā)癥生長抑素：可能引起腹痛、惡心（與藥物抑制消化液分泌有關(guān)），張師傅用藥后訴“肚子脹”，我們調(diào)整了泵注速度（從250μg/h減至200μg/h），并給予腹部按摩，癥狀緩解。氨甲環(huán)酸（若使用）：過量可能導(dǎo)致血栓（尤其有冠心病史者），需監(jiān)測D-二聚體、觀察有無胸痛、呼吸困難（肺栓塞）或肢體麻木（腦栓塞）。出血相關(guān)并發(fā)癥再出血：是上消化道出血最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血再發(fā)、黑便次數(shù)增多、血壓下降。我們重點(diǎn)觀察嘔吐物和大便的顏色（若黑便轉(zhuǎn)紅、嘔血由咖啡樣轉(zhuǎn)鮮紅，提示活動(dòng)性出血），并保持胃腸減壓（若有）的通暢，記錄引流液性狀。肝性腦?。ㄈ粲懈斡不A(chǔ)）：大量出血后腸道積血分解產(chǎn)氨，可能誘發(fā)肝性腦病，需觀察患者意識(shí)、計(jì)算力（如“100-7=？”），限制蛋白質(zhì)攝入。護(hù)理應(yīng)對原則“早發(fā)現(xiàn)、快反應(yīng)”是關(guān)鍵。比如張師傅住院第3天，我們發(fā)現(xiàn)他左下肢比右下肢腫2cm，立即報(bào)告醫(yī)生，做了下肢血管超聲，確診為肌間靜脈血栓，及時(shí)啟動(dòng)低分子肝素抗凝，避免了血栓脫落。這提醒我們：并發(fā)癥的觀察不是“按表打卡”，而是要帶著“警惕心”去關(guān)注患者的每一個(gè)細(xì)微變化。07PARTONE健康教育健康教育出院前一天，張師傅坐在床頭，手里攥著我們做的“止血藥使用手冊”，說：“以前總覺得胃疼忍忍就過去了，現(xiàn)在才知道出血這么危險(xiǎn)?！苯】到逃哪康?，就是把“被動(dòng)救治”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)預(yù)防”。用藥指導(dǎo)止血藥：若因其他疾病需長期使用（如肝硬化食管靜脈曲張），需嚴(yán)格遵醫(yī)囑劑量，不可自行加減（曾有患者因自行加量氨甲環(huán)酸導(dǎo)致腦梗死）?？寡“?抗凝藥：阿司匹林、華法林等需與醫(yī)生溝通出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)換用對胃腸道刺激小的藥物（如氯吡格雷），并定期監(jiān)測INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。生活方式調(diào)整飲食：避免辛辣、過燙食物（張師傅愛吃麻辣燙，我們特意強(qiáng)調(diào)“溫度不超過40℃”）；戒煙酒（酒精直接損傷胃黏膜）；規(guī)律進(jìn)餐（出租車司機(jī)常饑一頓飽一頓，建議備點(diǎn)蘇打餅干）。運(yùn)動(dòng)：出血停止后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、搬運(yùn)重物），3個(gè)月后逐漸恢復(fù)。復(fù)診提示出現(xiàn)以下情況立即就診：嘔血、黑便、頭暈心悸、上腹痛加重。定期復(fù)查胃鏡（潰瘍患者每6-12個(gè)月）、便潛血（每3個(gè)月）。最后，我們給張師傅留了科室電話：“有問題隨時(shí)打，我們幫您聯(lián)系醫(yī)生?！笨吹剿图覍俜判牡谋砬?，我知道健康教育不僅是知識(shí)傳遞，更是建立“安全感”的過程。08PARTONE總結(jié)總結(jié)1從張師傅的病例中，我們看到止血藥的應(yīng)用絕不是“打一針就完事”，而是涉及評估、用藥、觀察、教育的系統(tǒng)工程。作為護(hù)理人員，我們需要：2懂機(jī)制：比如生長抑素抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，維生素K促進(jìn)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，氨甲苯酸抑制纖溶酶原激活——只有理