一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學導論：血液灌流應用課件01前言前言我從事臨床護理工作十五年，至今記得那年冬天急診收的那位有機磷農(nóng)藥中毒患者——當時她意識模糊，口吐白沫，膽堿酯酶活性只剩20%，常規(guī)洗胃、解毒劑治療下，生命體征仍像風中殘燭。值班醫(yī)生當機立斷：“準備血液灌流！”也就是那次，我第一次全程參與血液灌流的護理配合，看著灌流器里的活性炭逐漸變深，患者的瞳孔慢慢恢復對光反射，心率從130次/分降到90次/分……那一刻，我真切感受到這項技術(shù)的“救命”分量。血液灌流（Hemoperfusion,HP）是將患者血液引出體外，通過灌流器中吸附劑（如活性炭、樹脂）清除外源性或內(nèi)源性毒素、藥物及代謝產(chǎn)物的血液凈化技術(shù)。它雖不如血液透析普及，卻在急性中毒、重癥肝病、自身免疫性疾病等領(lǐng)域有著不可替代的作用。作為臨床護理工作者，我們既是灌流操作的“前哨兵”（評估患者狀態(tài)）、“護航員”（監(jiān)測灌流過程），更是“修復師”（處理并發(fā)癥）。今天，我就以親歷的急性藥物中毒病例為線索，和大家分享血液灌流的臨床應用與護理要點。02病例介紹病例介紹2022年11月，急診收治了一位32歲女性患者，主訴“口服敵敵畏約150ml后2小時”。家屬說她因家庭矛盾一時沖動服藥，發(fā)現(xiàn)時已意識不清、口周有白色泡沫，鄰居幫忙摳喉催吐后急送我院。入院時查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分（淺快），BP85/50mmHg（低血壓）；雙側(cè)瞳孔針尖樣（約1mm），對光反射消失；雙肺滿布濕啰音（肺水腫）；肌張力增高，病理征未引出。輔助檢查：膽堿酯酶（CHE）活性18%（正常5000-12000U/L）；血氣分析：pH7.32（輕度酸中毒），PaO?68mmHg（低氧血癥）；血常規(guī)：WBC14.2×10?/L（應激性升高）；肝腎功能未見明顯異常（血肌酐78μmol/L，ALT25U/L）。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即予清水反復洗胃（洗出液有明顯農(nóng)藥味）、阿托品靜推（首劑2mg，后根據(jù)瞳孔、心率調(diào)整）、氯解磷定復能；同時聯(lián)系血液凈化中心，3小時內(nèi)完成中心靜脈置管（右頸內(nèi)靜脈），啟動血液灌流治療（灌流器為HA330型活性炭灌流器，血流速150ml/min，治療時間2.5小時）。灌流結(jié)束后，患者瞳孔散大至3mm，對光反射遲鈍，CHE活性升至35%，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg。后續(xù)配合阿托品維持、補液利尿，72小時后意識轉(zhuǎn)清，10天后康復出院。這個病例讓我深刻體會到：血液灌流的時機（中毒后4-6小時內(nèi)最佳）、與解毒劑的協(xié)同（不能替代常規(guī)治療）、護理的精細化（從置管到拔管的全程監(jiān)測），直接影響患者預后。03護理評估護理評估面對需要血液灌流的患者，護理評估必須“快而全”——既要在短時間內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵問題，又要為后續(xù)護理提供全面依據(jù)。結(jié)合本例，我從三方面展開評估：健康史與中毒情況主觀資料：通過家屬補充，患者無基礎(chǔ)疾?。ǚ裾J高血壓、糖尿病、肝腎病史），本次為首次服毒，無酒精或其他藥物混合攝入史；中毒時間明確（19:00服藥，21:00入院），未自行服用其他藥物。客觀資料：洗胃記錄顯示洗出液總量約8000ml，其中首次洗出液含大量食物殘渣及農(nóng)藥味液體；嘔吐物、衣物殘留經(jīng)毒物檢測確認為敵敵畏（有機磷類）。身體狀況評估生命體征：重點關(guān)注循環(huán)（BP85/50mmHg提示低血容量或中毒性休克）、呼吸（R24次/分伴濕啰音，警惕肺水腫）、意識（GCS評分8分：睜眼2分，語言2分，運動4分）。器官功能：除CHE活性顯著降低外，需警惕有機磷對心肌的損傷（心電圖示竇性心動過速，無ST-T改變）；尿量（入院后1小時尿量30ml，提示腎灌注不足）。血管通路：右頸內(nèi)靜脈置管后，需評估穿刺點有無滲血（無）、導管固定是否牢固（縫線固定+透明敷貼）、回血是否通暢（回抽可見暗紅色血液）。心理社會狀況患者為家庭矛盾所致服毒，家屬表現(xiàn)出強烈自責（丈夫反復說“是我沒攔住她”）和焦慮（反復詢問“灌流能救命嗎？”“會不會留后遺癥？”）；患者雖意識不清，但后續(xù)清醒后可能出現(xiàn)抑郁、自殺傾向，需提前評估心理干預需求。評估小結(jié)：患者為急性重度有機磷中毒，存在循環(huán)衰竭、呼吸衰竭風險，需緊急血液灌流清除毒素；同時需關(guān)注容量管理、并發(fā)癥預防及心理支持。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，本例主要護理診斷如下：1.潛在并發(fā)癥：出血與灌流中抗凝（肝素）使用、中毒導致凝血功能異常有關(guān)依據(jù)：有機磷可抑制膽堿酯酶，間接影響凝血因子活性；灌流需常規(guī)使用肝素抗凝（本例首劑肝素0.5mg/kg，維持量8-10mg/h），增加出血風險。氣體交換受損與有機磷中毒致肺水腫、呼吸肌麻痹有關(guān)依據(jù)：雙肺濕啰音、PaO?68mmHg（<80mmHg為低氧血癥）、R24次/分（正常12-20次/分）。意識障礙與有機磷毒素抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)依據(jù)：GCS評分8分（<8分為重度意識障礙），瞳孔針尖樣，對光反射消失。焦慮（家屬）與患者病情危重、對治療效果不確定有關(guān)依據(jù)：家屬頻繁詢問病情，聲音顫抖，睡眠差（陪床3小時未合眼）。有皮膚完整性受損的危險與意識障礙、長期臥床有關(guān)依據(jù)：患者意識不清，無法自主翻身，局部皮膚受壓（骶尾部皮膚發(fā)紅）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——出血可能加重循環(huán)衰竭，氣體交換受損會影響腦供氧（加重意識障礙），而家屬焦慮又可能影響照護配合度。護理時需“重點突破，兼顧全局”。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“灌流前-灌流中-灌流后”全周期護理目標，并細化為可操作的措施。灌流前：充分準備，降低風險目標：30分鐘內(nèi)完成灌流前準備，確?；颊呱w征平穩(wěn)，家屬配合治療。措施：生命支持：持續(xù)高流量吸氧（6L/min）改善缺氧；建立兩條靜脈通路（一條用于阿托品、氯解磷定等急救藥物，一條用于補液擴容，本例予林格液500ml快速靜滴，30分鐘內(nèi)完成）。灌流器預沖：嚴格按流程預沖HA330灌流器——先用0.9%氯化鈉500ml（含肝素10mg）低速沖洗（50ml/min），排盡灌流器內(nèi)空氣；再用5%葡萄糖500ml沖洗（中和殘留肝素，減少患者出血風險），最后用生理鹽水100ml沖洗至無葡萄糖殘留（避免血糖波動）。預沖時我特意輕拍灌流器側(cè)壁，確保活性炭顆粒間無氣泡——這一步曾在既往病例中因氣泡栓塞導致灌流中斷，教訓深刻。灌流前：充分準備，降低風險抗凝方案制定：本例患者無活動性出血（洗胃后無血性液體），按體重（60kg）計算首劑肝素30mg（0.5mg/kg），維持量8mg/h；同時準備魚精蛋白（肝素1mg需魚精蛋白1mg中和），以防出血時緊急拮抗。家屬溝通：用通俗語言解釋灌流原理（“把血液里的農(nóng)藥‘吸’出來”）、可能的風險（“少數(shù)人會出現(xiàn)血壓下降或出血”）及配合要點（“不要觸碰管路，有情況及時叫護士”），并簽署知情同意書。看到家屬攥著筆的手還在抖，我補了一句：“我們科做過100多例灌流，這種情況我們有經(jīng)驗，一起努力。”這句話讓他們眼神明顯穩(wěn)了些。灌流中：嚴密監(jiān)測，及時干預目標：灌流過程中生命體征平穩(wěn)（BP≥90/60mmHg，SpO?≥95%），無嚴重并發(fā)癥。措施：循環(huán)監(jiān)測：每15分鐘記錄BP、P、R——灌流開始10分鐘時，患者BP降至80/50mmHg（可能因血液引出體外導致有效循環(huán)減少），立即減慢血流速（從150ml/min降至120ml/min），加快補液（林格液500ml/h），5分鐘后BP回升至95/60mmHg。凝血監(jiān)測：每30分鐘測活化凝血時間（ACT），目標值維持在180-220秒（本例首次ACT195秒，2小時后210秒，無需調(diào)整肝素劑量）。灌流中：嚴密監(jiān)測，及時干預灌流器觀察：注意灌流器顏色變化（活性炭由棕褐色逐漸變深，提示吸附毒素），管路有無凝血（本例灌流1小時后，動脈管路可見少量血絲，予肝素追加5mg后緩解）；同時檢查穿刺點（無滲血）、口腔（無牙齦出血）、皮膚（無瘀斑）。呼吸支持：持續(xù)監(jiān)測SpO?（本例始終維持在96%-98%），聽診雙肺濕啰音是否減少（灌流2小時后，濕啰音較前減輕）。灌流后：鞏固療效，預防再吸收目標：24小時內(nèi)意識狀態(tài)改善（GCS評分≥12分），無出血、感染等并發(fā)癥。措施：抗凝處理：灌流結(jié)束前30分鐘停用肝素，拔管后按壓穿刺點15分鐘（確認無滲血后予無菌敷料覆蓋）；觀察2小時內(nèi)有無鼻出血、黑便（本例未出現(xiàn)）。解毒劑調(diào)整：根據(jù)CHE活性（灌流后35%）及臨床表現(xiàn)（瞳孔散大至3mm），調(diào)整阿托品劑量（從每30分鐘2mg改為每小時1mg），避免阿托品過量（曾有病例因過量導致高熱、譫妄）。基礎(chǔ)護理：每2小時翻身拍背（預防壓瘡），口腔護理（每日2次，用生理鹽水棉球清潔，避免損傷黏膜）；記錄24小時尿量（本例24小時尿量1800ml，提示腎灌注良好）。灌流后：鞏固療效，預防再吸收心理干預：患者清醒后（灌流后48小時），我陪她聊了半小時——她紅著眼說“后悔了，不想死”，我握著她的手說：“能后悔就是好事，我們陪你慢慢走出來。”同時聯(lián)系心理科會診，制定長期干預計劃。通過這三個階段的護理，患者灌流后6小時GCS評分升至12分（睜眼3分，語言3分，運動6分），24小時CHE活性45%，72小時意識完全清醒，達到預期目標。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血液灌流雖有效，卻非“零風險”。結(jié)合本例及既往經(jīng)驗，常見并發(fā)癥的觀察與處理如下：低血壓（最常見，發(fā)生率約20%-30%）觀察：灌流中BP較基礎(chǔ)值下降≥20mmHg或收縮壓<90mmHg；患者主訴頭暈、乏力，面色蒼白。護理：減慢血流速（≤120ml/min），快速補液（生理鹽水250-500ml）；必要時使用升壓藥（如多巴胺2-5μg/kg/min靜滴）。本例灌流初期出現(xiàn)的低血壓，通過減慢流速+補液順利糾正。出血（與抗凝相關(guān)）觀察：穿刺點滲血、牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便或血尿；ACT>250秒提示抗凝過度。護理：立即停用肝素，監(jiān)測ACT；輕度出血予局部壓迫（如穿刺點）；中重度出血靜推魚精蛋白（按最后一次肝素劑量1:1中和），本例未發(fā)生?？諝馑ㄈê币姷旅┯^察：灌流中管路內(nèi)有氣泡，患者突發(fā)胸痛、呼吸困難、意識喪失。護理：立即夾閉管路，停止灌流；患者左側(cè)臥位（避免氣泡進入腦動脈），高濃度吸氧；必要時行高壓氧治療。預防是關(guān)鍵——預沖時務必排盡灌流器和管路內(nèi)空氣，灌流中密切觀察管路連接是否緊密。血小板減少（活性炭吸附血小板）觀察：灌流后血小板計數(shù)較前下降≥30%（本例灌流前PLT150×10?/L，灌流后120×10?/L，屬輕度下降）。護理：無出血傾向時無需特殊處理，24-48小時可自行恢復；若PLT<50×10?/L，予輸注血小板。寒戰(zhàn)、發(fā)熱（致熱原反應或過敏）觀察：灌流中體溫升高≥1℃，伴寒戰(zhàn)、皮疹。護理：暫停灌流，保暖；予地塞米松5mg靜推，異丙嗪25mg肌注；更換灌流器（懷疑致熱原污染時）。每次灌流，我都會在護理記錄里寫：“并發(fā)癥不可怕，可怕的是觀察不及時。”多走一步（多看一眼管路）、多問一句（“您現(xiàn)在感覺怎么樣？”），往往能把風險消滅在萌芽中。07健康教育健康教育血液灌流的效果不僅取決于治療，更離不開患者和家屬的配合。健康教育需分階段、個性化：灌流前：消除恐懼，爭取配合對象主要是家屬（患者意識不清時）。用比喻解釋灌流（“像給血液‘洗澡’，把毒素洗掉”），強調(diào)“灌流不是萬能的，必須配合洗胃、用藥”；告知可能的不適（“管路插入時有點疼，但會打麻藥”），減少未知恐懼。灌流后：預防再吸收，促進康復患者清醒后，重點教育：藥物方面：有機磷可能從脂肪組織再釋放入血，需按醫(yī)囑繼續(xù)服用阿托品、氯解磷定（“不能自行停藥，否則可能‘反跳’”）；飲食方面：先從流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），避免油膩（減少脂肪組織毒素釋放）；活動方面：24小時內(nèi)避免置管側(cè)肢體劇烈活動（“不要提重物，睡覺別壓著脖子”）；心理方面：鼓勵表達情緒（“有想不開的，隨時找我們或心理醫(yī)生”），家屬需多陪伴（“別再提吵架的事，多聊點開心的”）。出院前：防復發(fā)，重隨訪本例患者出院時，我給了她一張“健康聯(lián)系卡”，寫著：1周后復查CHE活性（正常后可逐步恢復正常飲食）；1月內(nèi)避免接觸農(nóng)藥（“連打農(nóng)藥的菜地都別靠近”）；心理科隨訪（每周1次，持續(xù)3個月）；緊急聯(lián)系電話（“有頭暈、惡心、瞳孔變小，立刻來醫(yī)院”）。后來她復診時說：“那張卡我一直放錢包里，感覺你們一直在身邊?！边@或許就是健康教育的意義——不僅是知識傳遞，更是情感支撐。08總結(jié)總結(jié)從15年前第一次見血液灌流的“陌生”，到今天參與上百例的“從容”，我深刻體會到：血液灌流是“救命的技術(shù)”，更是“需要溫度的護理”。它要求我們不僅掌握灌流器預沖、抗凝管理等“硬技能”，更要具備“快速評估-