一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

免疫學(xué)基礎(chǔ)：繼發(fā)性免疫缺陷類(lèi)型課件01ONE前言

前言作為在血液科工作了12年的臨床護(hù)士，我對(duì)“免疫缺陷”這個(gè)詞有著特殊的敏感——它不像感冒發(fā)燒那樣直觀，卻像一把隱形的刀，悄悄削去人體的防御盾牌。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師指著病歷上“繼發(fā)性免疫缺陷”幾個(gè)字說(shuō)：“別小看這幾個(gè)字，它背后可能是長(zhǎng)期化療的腫瘤患者，可能是器官移植后服用免疫抑制劑的老人，也可能是被結(jié)核耗竭了免疫力的年輕人。”這些年，我親眼見(jiàn)過(guò)太多因免疫防線(xiàn)崩塌而反復(fù)感染的患者，也深刻體會(huì)到：繼發(fā)性免疫缺陷（SecondaryImmunodeficiency，SID）并非獨(dú)立疾病，而是多種因素“合力”的結(jié)果——藥物、感染、慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)失衡……每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能成為壓垮免疫力的最后一根稻草。

前言與原發(fā)性免疫缺陷（多為先天基因異常）不同，繼發(fā)性免疫缺陷更“可防可控”，但也更“復(fù)雜多變”。它像一面鏡子，映照出患者整體健康狀態(tài)的脆弱性。而護(hù)理工作在此過(guò)程中，既是“守門(mén)員”（預(yù)防感染），也是“修復(fù)師”（幫助重建免疫平衡），更是“心靈錨點(diǎn)”（緩解患者因反復(fù)感染產(chǎn)生的絕望）。今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊繼發(fā)性免疫缺陷患者的護(hù)理全程。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月，我們科收治了47歲的張大哥。他是我見(jiàn)過(guò)的最“矛盾”的患者——既渴望正常生活，又被反復(fù)感染折磨得不敢出門(mén)。張大哥的故事要從3年前說(shuō)起：2020年他確診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，接受了6周期R-CHOP方案化療，病情緩解后維持治療。2022年因肺部侵襲性曲霉菌感染，開(kāi)始長(zhǎng)期口服潑尼松（20mg/d）控制炎癥。近半年，他反復(fù)出現(xiàn)口腔念珠菌感染、帶狀皰疹、低熱（37.5-38.2℃），1個(gè)月內(nèi)3次因“肺炎”住院。入院時(shí)主訴：“近1周咳嗽加重，痰中帶血絲，夜里出冷汗，走路都喘?！辈轶w：T38.1℃，P98次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；口腔頰黏膜可見(jiàn)白色凝乳狀斑塊（擦除后基底充血），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；全身皮膚散在陳舊性皰疹結(jié)痂，未見(jiàn)新疹。

病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞3.2×10?/L（中性粒細(xì)胞1.8×10?/L），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L；CD4?T細(xì)胞計(jì)數(shù)120個(gè)/μl（正常500-1600）；免疫球蛋白IgG4.2g/L（正常7-16g/L）；痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌（ESBL陽(yáng)性）；胸部CT提示雙下肺斑片狀滲出影，部分實(shí)變。結(jié)合病史（長(zhǎng)期化療+激素使用）、臨床表現(xiàn)（反復(fù)機(jī)會(huì)性感染）及免疫功能檢測(cè)，張大哥被明確診斷為“繼發(fā)性免疫缺陷（化療及激素誘導(dǎo)型）”。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大哥這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“抽絲剝繭”——既要關(guān)注當(dāng)前感染灶，也要追溯免疫損傷的源頭；既要評(píng)估生理狀態(tài)，更要關(guān)注心理韌性。

健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵線(xiàn)索：1治療相關(guān)因素：淋巴瘤化療導(dǎo)致骨髓抑制（尤其淋巴細(xì)胞生成減少），長(zhǎng)期激素（潑尼松）抑制T細(xì)胞功能及抗體生成；2感染相關(guān)因素：反復(fù)機(jī)會(huì)性感染（曲霉菌、念珠菌、帶狀皰疹病毒）進(jìn)一步消耗免疫細(xì)胞；3營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素：近3個(gè)月食欲減退（因口腔疼痛），體重下降8kg（BMI18.5），存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。4

身體狀況評(píng)估03一般狀況：體力評(píng)分（ECOG）2分（能自由活動(dòng)但不能工作），存在活動(dòng)耐力下降。02免疫功能指標(biāo)：淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低（提示細(xì)胞免疫缺陷），IgG降低（提示體液免疫缺陷）；01感染體征：口腔念珠菌?。ㄌ弁从绊戇M(jìn)食）、肺部感染（咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促）；

心理社會(huì)評(píng)估張大哥是家里的頂梁柱（妻子無(wú)業(yè)，兒子讀高中），多次住院讓家庭經(jīng)濟(jì)壓力陡增。他反復(fù)說(shuō)：“我現(xiàn)在就是個(gè)‘藥罐子’，活著拖累人。”查房時(shí)，我注意到他總盯著窗外的梧桐樹(shù)發(fā)呆，手機(jī)屏保是兒子的高考準(zhǔn)考證——這讓我明白，他內(nèi)心仍有強(qiáng)烈的求生欲，但被疾病挫敗感淹沒(méi)了。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧（肺部感染）、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫耗竭有關(guān)。基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后確定了以下核心護(hù)理診斷：有感染加重的危險(xiǎn)：與CD4?T細(xì)胞減少、IgG降低、長(zhǎng)期激素使用有關(guān)；體溫過(guò)高：與肺部感染、免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與口腔疼痛、食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)；焦慮/絕望：與反復(fù)住院、經(jīng)濟(jì)壓力、疾病預(yù)后不確定有關(guān)；03040506010205ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“遠(yuǎn)近結(jié)合”——短期控制感染、緩解癥狀；長(zhǎng)期改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提升免疫功能、重建生活信心。具體措施緊扣每個(gè)護(hù)理診斷：

防控感染：守住免疫“最后防線(xiàn)”環(huán)境管理：將張大哥安置在單人病房，每日紫外線(xiàn)消毒2次（每次30分鐘），地面用1000mg/L含氯消毒液擦拭（早晚各1次）；限制探視（僅固定1名家屬，需戴口罩、手套，接觸患者前用速干手消毒劑）；無(wú)菌操作：執(zhí)行口腔護(hù)理（用2%碳酸氫鈉溶液含漱，每日4次）時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生，吸痰、靜脈穿刺時(shí)戴無(wú)菌手套；感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，觀察痰液顏色、量（從入院時(shí)黃膿痰轉(zhuǎn)為1周后的白色黏痰）；每周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（CRP從120mg/L降至35mg/L）；機(jī)會(huì)性感染預(yù)防：遵醫(yī)囑予復(fù)方磺胺甲噁唑（預(yù)防肺孢子菌肺炎）、氟康唑（預(yù)防深部真菌感染），并向患者解釋“即使沒(méi)癥狀也要按時(shí)吃藥”。

體溫管理：兼顧退熱與病因物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予溫水擦浴（避開(kāi)胸前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（每次不超過(guò)30分鐘）；藥物干預(yù)：體溫持續(xù)＞39℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，減少出血風(fēng)險(xiǎn)）；補(bǔ)液支持：鼓勵(lì)每日飲水1500-2000ml（監(jiān)測(cè)尿量＞1500ml/d），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充生理鹽水（維持水、電解質(zhì)平衡）。

營(yíng)養(yǎng)支持：為免疫重建“充電”口腔護(hù)理優(yōu)先：先用2%利多卡因凝膠涂抹口腔潰瘍處（餐前15分鐘），緩解疼痛；選擇溫涼的流質(zhì)/半流質(zhì)（如雞蛋羹、魚(yú)肉粥），避免辛辣、過(guò)熱食物；高蛋白飲食：計(jì)算每日需要量（1.2-1.5g/kg），張大哥體重60kg，需72-90g蛋白質(zhì)，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備蝦仁、雞胸肉、豆腐等；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：若經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)量），加用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代），每日500ml分2次口服；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每周測(cè)體重（從55kg增至57kg）、血清前白蛋白（從120mg/L升至180mg/L），評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善效果。3214

心理護(hù)理：讓“希望”成為免疫增強(qiáng)劑建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)多停留5分鐘，聽(tīng)他聊聊兒子的學(xué)習(xí)（“他說(shuō)高考想報(bào)醫(yī)學(xué)，想弄明白我這病”）；查房時(shí)主動(dòng)展示檢驗(yàn)單上的“進(jìn)步”（“看，今天白細(xì)胞漲了0.3”）；家庭支持：?jiǎn)为?dú)和張大哥妻子溝通，教她“多夸他”（比如“今天你吃飯比昨天多了半碗，真棒”）；安排兒子視頻通話(huà)（孩子說(shuō)：“爸，我等著和你一起看大學(xué)錄取通知書(shū)”）；認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋“免疫重建需要時(shí)間”（比如“你的免疫力像被暴雨沖垮的橋，我們現(xiàn)在在修橋墩，雖然慢，但每一步都在變結(jié)實(shí)”）。

活動(dòng)指導(dǎo)：從“臥床”到“散步”制定漸進(jìn)式計(jì)劃：急性期（前3天）以臥床休息為主，協(xié)助翻身拍背（每2小時(shí)1次）；體溫正常后（第4天），床邊坐立10分鐘/次，每日2次；1周后，在病房?jī)?nèi)慢走50米/次，每日3次（監(jiān)測(cè)心率＜110次/分）；氧療支持：活動(dòng)時(shí)予低流量吸氧（2L/min），避免缺氧加重疲勞；反饋激勵(lì)：每次活動(dòng)后詢(xún)問(wèn)感受（“今天走得比昨天穩(wěn)，是不是覺(jué)得氣沒(méi)那么喘了？”），強(qiáng)化正性體驗(yàn)。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理繼發(fā)性免疫缺陷患者的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”——一個(gè)感染未控，可能引發(fā)多器官受累。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：

機(jī)會(huì)性感染進(jìn)展（如肺孢子菌肺炎、CMV視網(wǎng)膜炎）觀察要點(diǎn)：若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難（呼吸頻率＞30次/分）、血氧飽和度＜90%（吸空氣時(shí)）、視力模糊（需警惕CMV感染），立即報(bào)告醫(yī)生；護(hù)理措施：予高流量吸氧（4-6L/min），協(xié)助取半臥位，準(zhǔn)備血?dú)夥治?；提醒患者避免揉眼（防CMV擴(kuò)散），必要時(shí)安排眼科會(huì)診。

敗血癥觀察要點(diǎn)：突然高熱（＞39.5℃）、寒戰(zhàn)、皮膚花斑、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；護(hù)理措施：快速建立2條靜脈通路（1條用于擴(kuò)容，1條用于抗生素），采集血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套，間隔1小時(shí)），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液。

多器官功能障礙（MODS）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h（提示腎損傷）、意識(shí)模糊（提示腦損傷）、凝血功能異常（皮膚瘀斑、牙齦出血）；護(hù)理措施：記錄24小時(shí)出入量，遵醫(yī)囑予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；使用軟毛牙刷，避免肌內(nèi)注射（防出血）。07ONE健康教育

健康教育出院前1周，我們?yōu)閺埓蟾缰贫恕皞€(gè)體化健康手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“防感染、遵醫(yī)囑、調(diào)心態(tài)”三大原則：

疾病知識(shí)教育用圖卡解釋“為什么免疫力低”（化療/激素→殺免疫細(xì)胞→容易感染），強(qiáng)調(diào)“感染是‘?dāng)橙恕?，但可以預(yù)防”。

用藥指導(dǎo)激素（潑尼松）：必須按醫(yī)囑減量（每2周減5mg），不可自行停藥（“突然停藥會(huì)讓免疫力‘?dāng)嘌率较碌保?1預(yù)防性用藥：復(fù)方磺胺甲噁唑需長(zhǎng)期服用（至少6個(gè)月），即使沒(méi)癥狀也不能停；02避免濫用藥物：禁用免疫抑制劑（如甲氨蝶呤）、慎用退熱藥（需咨詢(xún)醫(yī)生）。03

生活方式指導(dǎo)飲食：繼續(xù)高蛋白飲食（每日雞蛋2個(gè)+牛奶250ml+瘦肉150g），水果需去皮（防細(xì)菌），避免生魚(yú)片、沙拉；環(huán)境：家中用84消毒液（1:100）擦拭桌面（每日1次），避免養(yǎng)寵物（防弓形蟲(chóng)），不去超市、菜市場(chǎng)（人多的地方戴N95口罩）；衛(wèi)生：勤洗手（七步洗手法，每次＞20秒），用軟毛牙刷（每日3次），便后用溫水清洗肛門(mén)（防肛周感染）。321

自我監(jiān)測(cè)與復(fù)診每日記錄體溫（早晚各1次）、體重（晨起空腹）；出現(xiàn)以下情況立即就診：發(fā)熱＞38℃、咳嗽帶血、口腔新發(fā)白膜、皮疹、尿量減少；復(fù)診計(jì)劃：出院后2周查血常規(guī)+淋巴細(xì)胞亞群，1個(gè)月查免疫球蛋白+胸部CT。08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起張大哥出院那天，他特意換了件干凈的藍(lán)襯衫，拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士姑娘，我現(xiàn)在敢吃個(gè)蘋(píng)果了——洗了三遍，皮都削得可薄?！边@句話(huà)讓我眼眶發(fā)酸——繼發(fā)性免疫缺陷的護(hù)理，從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“執(zhí)行操作”，而是用專(zhuān)業(yè)知識(shí)為患者筑起“防護(hù)網(wǎng)”，用耐心陪伴幫他們找回“控制感”。從張大哥的