腎內(nèi)科急進(jìn)性腎小球腎炎診療指南一、概述急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN）是一組病情發(fā)展急驟，由蛋白尿、血尿迅速發(fā)展為少尿或無(wú)尿，進(jìn)行性腎功能減退，預(yù)后惡劣的腎小球腎炎。病理特征為腎小球囊內(nèi)細(xì)胞增生、纖維蛋白沉積，又名新月體性腎小球腎炎。二、流行病學(xué)急進(jìn)性腎小球腎炎發(fā)病率較低，約占腎活檢患者的2%5%?？砂l(fā)生于任何年齡，但有青年和中老年兩個(gè)發(fā)病高峰。男性略多于女性。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎：病因不明，占RPGN的50%70%。2.繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎：繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、Goodpasture綜合征等。3.原發(fā)性腎小球疾病基礎(chǔ)上的新月體性腎小球腎炎：如系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜性腎病等。（二）發(fā)病機(jī)制根據(jù)免疫病理可分為三型：1.Ⅰ型：抗腎小球基底膜（GBM）抗體型，抗GBM抗體與GBM抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致腎小球損傷。約占RPGN的20%。2.Ⅱ型：免疫復(fù)合物型，循環(huán)免疫復(fù)合物或原位免疫復(fù)合物在腎小球沉積，激活補(bǔ)體，引起炎癥反應(yīng)。約占RPGN的40%。3.Ⅲ型：少免疫沉積型，腎小球內(nèi)無(wú)或僅微量免疫球蛋白沉積。大部分患者血清中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性，可能與細(xì)胞免疫有關(guān)。約占RPGN的40%。四、臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)癥狀部分患者在起病前13周有上呼吸道感染或其他前驅(qū)感染癥狀，如發(fā)熱、咽痛、咳嗽等。（二）起病特點(diǎn)起病急驟，病情進(jìn)展迅速?；颊呖沙霈F(xiàn)明顯的血尿、蛋白尿，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿。（三）少尿或無(wú)尿進(jìn)行性少尿或無(wú)尿是急進(jìn)性腎小球腎炎的重要臨床表現(xiàn)。少尿指24小時(shí)尿量少于400ml，無(wú)尿指24小時(shí)尿量少于100ml。（四）水腫常為晨起眼瞼水腫，逐漸發(fā)展為全身性水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸水、腹水。（五）高血壓部分患者可出現(xiàn)高血壓，血壓升高程度不一，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高血壓腦病。（六）腎功能損害短期內(nèi)（數(shù)周或數(shù)月）腎功能急劇惡化，血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，可發(fā)展為尿毒癥。（七）全身癥狀患者可出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等全身癥狀。五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）尿液檢查1.尿常規(guī)：可見(jiàn)大量紅細(xì)胞、蛋白尿，尿蛋白定性多為++++++，尿沉渣可見(jiàn)紅細(xì)胞管型。2.尿蛋白定量：24小時(shí)尿蛋白定量常超過(guò)3.5g。（二）血液檢查1.腎功能：血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行性下降。2.血常規(guī)：可出現(xiàn)貧血，血紅蛋白降低。3.免疫學(xué)檢查Ⅰ型患者血清抗GBM抗體陽(yáng)性。Ⅱ型患者血清免疫復(fù)合物陽(yáng)性，補(bǔ)體C3可降低。Ⅲ型患者血清ANCA陽(yáng)性。（三）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：雙側(cè)腎臟增大，皮髓質(zhì)分界不清。2.CT或MRI檢查：有助于了解腎臟的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，排除其他腎臟疾病。（四）腎活檢腎活檢是診斷急進(jìn)性腎小球腎炎的金標(biāo)準(zhǔn)。光鏡下可見(jiàn)多數(shù)（通常超過(guò)50%）腎小球有新月體形成，根據(jù)新月體的成分可分為細(xì)胞性新月體、纖維細(xì)胞性新月體和纖維性新月體。免疫熒光檢查可明確免疫病理類(lèi)型。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.起病急驟，病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、進(jìn)行性腎功能減退。2.尿檢有大量紅細(xì)胞、蛋白尿，尿沉渣可見(jiàn)紅細(xì)胞管型。3.腎活檢顯示多數(shù)腎小球有新月體形成。4.結(jié)合免疫病理檢查結(jié)果，明確免疫病理類(lèi)型。（二）鑒別診斷1.急性腎小球腎炎：起病也較急，可有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等表現(xiàn)，但一般在起病后12周內(nèi)尿量逐漸增多，腎功能逐漸恢復(fù)，很少發(fā)展為少尿或無(wú)尿。腎活檢顯示腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，無(wú)新月體形成。2.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作：患者有慢性腎小球腎炎病史，此次因感染、勞累等誘因?qū)е虏∏榧毙园l(fā)作。腎功能損害相對(duì)較輕，進(jìn)展較緩慢，一般不會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。3.急性腎小管壞死：常有明確的腎缺血（如休克、脫水等）或腎毒性藥物使用史，少尿或無(wú)尿期一般持續(xù)23周，之后可出現(xiàn)多尿期。尿檢可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞管型，尿比重低，尿滲透壓降低。腎活檢顯示腎小管上皮細(xì)胞壞死，無(wú)新月體形成。4.梗阻性腎病：可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，但患者常有腎絞痛、血尿等癥狀，超聲或CT檢查可發(fā)現(xiàn)尿路梗阻的證據(jù)，如結(jié)石、腫瘤等。七、治療（一）一般治療1.休息：患者應(yīng)臥床休息，避免勞累，直至病情穩(wěn)定。2.飲食：給予低鹽（每日鹽攝入量不超過(guò)3g）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（每日蛋白攝入量0.60.8g/kg）飲食，保證足夠的熱量攝入（每日不少于3035kcal/kg）。水腫明顯者應(yīng)限制水的攝入。（二）強(qiáng)化治療1.血漿置換療法原理：通過(guò)血漿置換，清除患者體內(nèi)的抗GBM抗體、免疫復(fù)合物、ANCA等致病物質(zhì)，減輕腎臟的免疫損傷。適應(yīng)證：主要適用于Ⅰ型和Ⅲ型急進(jìn)性腎小球腎炎，尤其是伴有肺出血的Goodpasture綜合征患者。方法：每次置換血漿24L，每日或隔日1次，直到血清抗體（如抗GBM抗體、ANCA）轉(zhuǎn)陰，病情好轉(zhuǎn)。同時(shí)應(yīng)配合糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療。2.甲潑尼龍沖擊療法原理：大劑量甲潑尼龍具有強(qiáng)大的抗炎、免疫抑制作用，可迅速抑制免疫反應(yīng)，減輕腎小球的炎癥損傷。適應(yīng)證：適用于各型急進(jìn)性腎小球腎炎，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型患者。方法：甲潑尼龍0.51.0g加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，每日或隔日1次，3次為一個(gè)療程，必要時(shí)可重復(fù)12個(gè)療程。沖擊治療結(jié)束后，改為口服潑尼松（1mg/kg/d），逐漸減量至維持量。3.環(huán)磷酰胺沖擊療法原理：環(huán)磷酰胺是一種細(xì)胞毒藥物，可抑制細(xì)胞免疫和體液免疫，減少免疫復(fù)合物的形成，減輕腎臟的炎癥損傷。適應(yīng)證：與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，適用于Ⅱ型和Ⅲ型急進(jìn)性腎小球腎炎。方法：環(huán)磷酰胺0.51.0g/m2體表面積加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，每月1次，共6次。同時(shí)應(yīng)注意水化，鼓勵(lì)患者多飲水，以防止出血性膀胱炎的發(fā)生。（三）替代治療1.血液透析：對(duì)于少尿或無(wú)尿、血肌酐明顯升高、有嚴(yán)重水鈉潴留、高鉀血癥等情況的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液透析治療，以維持患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡，為藥物治療創(chuàng)造條件。2.腎移植：對(duì)于病情無(wú)法控制，發(fā)展為終末期腎衰竭的患者，可考慮進(jìn)行腎移植。但腎移植應(yīng)在病情穩(wěn)定，血清抗體轉(zhuǎn)陰后進(jìn)行，以防止移植腎再次發(fā)生免疫損傷。（四）對(duì)癥治療1.控制高血壓：可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑等降壓藥物，將血壓控制在130/80mmHg以下。但在腎功能?chē)?yán)重受損（血肌酐>265μmol/L）時(shí)，使用ACEI或ARB應(yīng)謹(jǐn)慎，以免引起高鉀血癥和腎功能進(jìn)一步惡化。2.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：根據(jù)患者的具體情況，及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，糾正代謝性酸中毒。3.防治感染：患者由于免疫力低下，容易發(fā)生感染，應(yīng)注意預(yù)防感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感的抗生素進(jìn)行治療，但應(yīng)避免使用腎毒性藥物。八、預(yù)后急進(jìn)性腎小球腎炎的預(yù)后較差，如不及時(shí)治療，患者常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展為尿毒癥，甚至死亡。影響預(yù)后的因素主要包括：1.病理類(lèi)型：Ⅰ型預(yù)后最差，Ⅲ型次之，Ⅱ型相對(duì)較好。纖維性新月體比例越高，預(yù)后越差。2.治療時(shí)機(jī)：早期診斷、及時(shí)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。起病后2周內(nèi)開(kāi)始治療者，預(yù)后較好；延誤治療者，預(yù)后不良。3.腎功能損害程度：治療前血肌酐水平越高，預(yù)后越差。4.年齡：老年患者預(yù)后相對(duì)較差。九、隨訪與監(jiān)測(cè)患者在治療期間和病情緩解后都需要進(jìn)行定期隨訪和監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。1.尿液檢查：定期復(fù)查尿常規(guī)、尿蛋白定量，觀察血尿、蛋白尿的變化情況。2.血液檢查：監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率）、血常規(guī)（血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板等）、免疫學(xué)指標(biāo)（抗GBM抗體、ANCA、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體等）的變化。3.血壓監(jiān)測(cè)：定期測(cè)量血壓，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。4.影像學(xué)檢查：定期進(jìn)行腎臟超聲檢查，觀察腎臟大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)的變化。十、患者教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬介紹急進(jìn)性腎小球腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療的依從性。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，遵循低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量的飲食原則，避免食用辛辣、油膩、