癰合并膿毒血癥個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，56歲，農(nóng)民，因“背部紅腫疼痛1周，加重伴高熱、意識模糊2天”于202X年X月X日急診入院。既往有2型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制情況不詳；否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)背部皮膚紅腫、疼痛，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解，2天前紅腫范圍擴大，出現(xiàn)高熱（體溫最高達39.8℃），伴寒戰(zhàn)、全身乏力，逐漸出現(xiàn)意識模糊，家屬遂送至我院急診。（二）入院時病情評估患者入院時神志嗜睡，呼之能應(yīng)，回答問題欠清晰。體溫39.2℃，脈搏118次/分，律齊，呼吸26次/分，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)），血壓88/55mmHg。背部可見一約8cm×7cm大小紅腫區(qū)域，中央呈紫黑色，已破潰，有膿性分泌物溢出，伴惡臭，周圍皮膚皮溫升高，壓痛明顯，紅腫范圍向左側(cè)腰背部蔓延。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率118次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。四肢濕冷，甲床發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長至3秒。（三）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）18.6×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例（N%）92.3%（正常參考值50-70%），血紅蛋白（Hb）112g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計數(shù)（PLT）215×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白（CRP）168mg/L（正常參考值＜10mg/L），降鈣素原（PCT）12.5ng/mL（正常參考值＜0.5ng/mL）。血生化：空腹血糖16.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖22.3mmol/L（正常參考值＜7.8mmol/L），血鈉130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血氯95mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）89U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）76U/L（正常參考值8-40U/L），血尿素氮（BUN）9.8mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）126μmol/L（正常參考值53-106μmol/L）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）14.5秒（正常參考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）38.6秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原（FIB）4.8g/L（正常參考值2-4g/L）。病原學(xué)檢查：入院即刻采集血培養(yǎng)，48小時后回報金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥；背部癰灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)一致，藥敏試驗結(jié)果相同。影像學(xué)檢查：胸部X線片示雙肺紋理增粗，未見明顯實變影；背部超聲檢查提示背部皮下軟組織增厚，可見范圍約9cm×8cm的低回聲區(qū)，內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，考慮膿腫形成，累及皮下脂肪層及淺筋膜層。（四）病情進展評估入院第1天，經(jīng)液體復(fù)蘇、抗感染等治療后，患者血壓升至95/60mmHg，四肢濕冷癥狀緩解，甲床發(fā)紺減輕，毛細血管充盈時間縮短至2秒，但體溫仍波動在38.8-39.5℃之間，背部癰灶分泌物較前增多，惡臭明顯。入院第2天，患者神志轉(zhuǎn)清，能準確回答問題，體溫降至38.2℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。背部癰灶范圍擴大至12cm×10cm，中央破潰口增大，可見較多灰黃色膿性分泌物及壞死組織，周圍皮膚紅腫仍明顯。復(fù)查血常規(guī)：WBC15.2×10?/L，N%88.6%，CRP135mg/L，PCT8.3ng/mL；血糖空腹11.2mmol/L，餐后2h15.6mmol/L；血生化：血鈉135mmol/L，血鉀3.5mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr118μmol/L。入院第3天，在局部麻醉下行背部癰灶清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中清除壞死組織約15g，放置2根引流管持續(xù)負壓引流，術(shù)后癰灶創(chuàng)面用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗。術(shù)后當(dāng)天患者體溫降至37.8℃，脈搏98次/分，血壓110/70mmHg。入院第7天，背部癰灶引流液明顯減少，顏色由膿性轉(zhuǎn)為淡紅色，創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長，復(fù)查血常規(guī)：WBC9.8×10?/L，N%72.5%，CRP28mg/L，PCT0.8ng/mL；血糖空腹8.5mmol/L，餐后2h10.2mmol/L；肝腎功能恢復(fù)正常（ALT45U/L，AST38U/L，BUN6.2mmol/L，Cr98μmol/L）。入院第14天，背部癰灶創(chuàng)面基本愈合，引流管拔除，患者無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，血糖控制在空腹7.2-8.0mmol/L，餐后2h9.0-10.5mmol/L，予辦理出院。二、護理問題與診斷（一）優(yōu)先護理問題感染性休克與癰灶感染擴散引發(fā)膿毒血癥有關(guān)。依據(jù)：入院時血壓88/55mmHg，脈搏118次/分，四肢濕冷，甲床發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長至3秒；PCT12.5ng/mL，血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌生長，符合膿毒血癥合并休克的臨床表現(xiàn)及實驗室指標。皮膚完整性受損與背部癰灶形成、破潰及壞死組織脫落有關(guān)。依據(jù)：背部初始存在8cm×7cm紅腫破潰灶，有膿性分泌物溢出伴惡臭，后續(xù)范圍擴大至12cm×10cm，清創(chuàng)術(shù)中清除壞死組織15g，創(chuàng)面存在持續(xù)滲液，符合皮膚完整性受損的診斷依據(jù)。體溫過高與膿毒血癥引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：入院時體溫39.2℃，入院后前2天體溫持續(xù)高于38.0℃；血常規(guī)示W(wǎng)BC18.6×10?/L、N%92.3%，CRP168mg/L、PCT12.5ng/mL，均提示嚴重感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致體溫升高。（二）次要護理問題體液不足與感染性休克導(dǎo)致的血管擴張、液體滲漏及高熱出汗有關(guān)。依據(jù)：入院時血壓低（88/55mmHg），四肢濕冷，皮膚彈性稍差；血生化示血鈉130mmol/L、血鉀3.2mmol/L，提示電解質(zhì)紊亂及體液丟失；患者高熱期間出汗較多，進一步加重體液不足。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染導(dǎo)致的高代謝狀態(tài)、攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者發(fā)病1周來食欲差，進食量明顯減少，體重較入院前下降3kg；血清白蛋白30g/L（正常參考值35-50g/L），提示蛋白質(zhì)攝入不足，無法滿足機體高代謝需求。焦慮與病情危重、疼痛及對治療預(yù)后不確定有關(guān)。依據(jù)：患者神志轉(zhuǎn)清后表現(xiàn)為煩躁不安，反復(fù)詢問“病情會不會惡化”“能不能治好”，夜間入睡困難，經(jīng)焦慮自評量表（SAS）評估得分為65分，屬于中度焦慮。知識缺乏與對糖尿病合并感染的危害、自我護理方法及用藥知識不了解有關(guān)。依據(jù)：患者既往2型糖尿病未規(guī)律監(jiān)測血糖，未掌握皮膚感染的預(yù)防措施；入院時對所用萬古霉素、胰島素等藥物的作用及注意事項不清楚，出院前對胰島素注射方法操作不熟練。三、護理計劃與目標（一）急性期護理計劃與目標（入院1-3天）目標：24小時內(nèi)糾正感染性休克，使血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在100次/分以下，四肢溫暖，毛細血管充盈時間≤2秒；控制體溫在38.5℃以下，減少高熱對機體的損害；保持癰灶引流通暢，防止感染進一步擴散；糾正體液失衡，使血鈉、血鉀恢復(fù)至正常范圍（血鈉135-145mmol/L，血鉀3.5-5.5mmol/L）。計劃：建立兩條外周靜脈通路，快速液體復(fù)蘇，必要時使用血管活性藥物；遵醫(yī)囑給予敏感抗生素抗感染治療；采用物理降溫聯(lián)合藥物降溫控制體溫；加強癰灶局部護理，避免壓迫；根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果靜脈補液，糾正體液及電解質(zhì)紊亂；持續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測生命體征及病情變化。（二）感染控制期護理計劃與目標（入院4-7天）目標：血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標逐漸下降至接近正常范圍（WBC4-10×10?/L，N%50-70%，CRP＜10mg/L，PCT＜0.5ng/mL）；促進背部癰灶創(chuàng)面愈合，減少壞死組織，促進肉芽組織生長；將血糖控制在空腹8-10mmol/L，餐后2h10-12mmol/L，避免血糖過高影響創(chuàng)面愈合；改善患者營養(yǎng)狀況，使血清白蛋白升至32g/L以上。計劃：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用敏感抗生素，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)；加強清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面護理，保持負壓引流通暢，定期換藥；采用胰島素控制血糖，監(jiān)測血糖變化；給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)；觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，及時調(diào)整護理方案。（三）康復(fù)期護理計劃與目標（入院8-14天）目標：背部癰灶創(chuàng)面基本愈合，無紅腫、滲液，引流管順利拔除；血糖穩(wěn)定在理想范圍，患者掌握胰島素注射方法及血糖監(jiān)測技巧；患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；患者及家屬掌握糖尿病合并皮膚感染的預(yù)防及自我護理知識，出院后能正確自我管理。計劃：繼續(xù)創(chuàng)面換藥，促進創(chuàng)面愈合，評估引流管拔除指征；加強血糖管理指導(dǎo)，包括胰島素注射、血糖監(jiān)測；給予心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒；開展系統(tǒng)性健康指導(dǎo)，包括飲食、運動、皮膚護理等；制定出院隨訪計劃，確保延續(xù)性護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）感染性休克的護理干預(yù)液體復(fù)蘇護理：入院后立即建立兩條外周靜脈通路（右側(cè)前臂及左側(cè)大隱靜脈），遵醫(yī)囑快速輸注0.9%氯化鈉溶液，首劑500ml于30分鐘內(nèi)輸完，隨后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸液速度（CVP目標值8-12cmH?O）。入院第1小時內(nèi)共輸注液體1000ml，第2-6小時輸注800ml，24小時內(nèi)總輸液量達3500ml。輸液過程中每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，留置導(dǎo)尿并每小時記錄尿量，防止輸液過快導(dǎo)致心力衰竭。當(dāng)患者血壓升至90/60mmHg以上、尿量＞0.5ml/（kg?h）時，適當(dāng)減慢輸液速度。血管活性藥物使用護理：因入院后1小時液體復(fù)蘇后患者血壓仍為85/58mmHg，遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素12mg加入50ml0.9%氯化鈉溶液中，以2μg/min的速度靜脈泵入，每15分鐘根據(jù)血壓調(diào)整泵速（每次增加0.5μg/min），最終以5μg/min的速度維持，使血壓穩(wěn)定在95-110/60-70mmHg之間。入院后6小時經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，選擇中心靜脈通路輸注藥物，避免藥物外滲導(dǎo)致局部組織壞死；密切觀察心率變化，患者用藥期間心率維持在95-115次/分，未出現(xiàn)心律失常?？垢腥咀o理：遵醫(yī)囑立即給予萬古霉素1.0g加入250ml0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注（滴注時間＞1小時），每12小時一次，同時給予利奈唑胺0.6g靜脈滴注，每12小時一次（入院第3天根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果停用利奈唑胺，單藥萬古霉素維持）。每3天監(jiān)測一次萬古霉素血藥濃度（谷濃度目標值10-20μg/ml），首次監(jiān)測結(jié)果為14.5μg/ml，符合要求。觀察藥物不良反應(yīng)，患者用藥期間未出現(xiàn)皮疹、耳鳴，復(fù)查腎功能逐漸恢復(fù)正常，無藥物相關(guān)不良反應(yīng)。病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度、體溫變化；每4小時測量一次體溫并記錄熱型；每6小時復(fù)查一次血常規(guī)、CRP、PCT，動態(tài)觀察炎癥指標變化；每天復(fù)查血生化，監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)及血糖水平；觀察患者意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化征象（如意識模糊加重、血壓下降、尿量減少等）。（二）皮膚完整性受損的護理干預(yù)癰灶清創(chuàng)前護理：入院后用無菌紗布覆蓋背部癰灶，避免分泌物污染衣物及床單；每4小時觀察一次癰灶紅腫范圍、分泌物顏色及量、氣味變化，記錄并拍照（征得患者及家屬同意）以便對比。用0.9%氯化鈉溶液清潔癰灶周圍皮膚（避開破潰處），每日2次，保持局部皮膚清潔干燥；指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位或俯臥位，避免壓迫癰灶，必要時使用氣墊床減輕局部壓力。清創(chuàng)術(shù)后護理：術(shù)后保持背部創(chuàng)面持續(xù)負壓引流（負壓值-120至-150mmHg），每小時觀察引流管是否通暢（有無扭曲、受壓）及引流液顏色、量、性質(zhì)，當(dāng)引流液量突然減少或增多、顏色轉(zhuǎn)為鮮紅色（提示活動性出血）時，及時報告醫(yī)生。創(chuàng)面用0.9%氯化鈉溶液以20ml/h的速度持續(xù)沖洗，每日更換沖洗液及引流裝置，嚴格無菌操作防止逆行感染。術(shù)后第1-3天引流液為膿性，量約150-200ml/d；術(shù)后第4-7天引流液轉(zhuǎn)為淡紅色，量減少至50-80ml/d，遵醫(yī)囑停止持續(xù)沖洗，改為每日2次創(chuàng)面換藥。創(chuàng)面換藥護理：換藥前采用NRS評分法評估患者疼痛，若評分≥4分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后再行換藥。換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作（戴無菌手套、口罩、帽子，鋪無菌洞巾），先用0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織及分泌物，再用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍5cm范圍內(nèi)皮膚，涂抹莫匹羅星軟膏后用無菌紗布覆蓋固定。若創(chuàng)面肉芽組織水腫（鮮紅、腫脹、易出血），遵醫(yī)囑用3%高滲鹽水濕敷，每日1次；若肉芽組織生長緩慢，給予重組人表皮生長因子凝膠涂抹，每日1次，促進創(chuàng)面愈合。壓瘡預(yù)防護理：患者臥床期間每2小時協(xié)助翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作；保持床單清潔、干燥、平整，無褶皺、無渣屑；每日用溫水擦拭全身皮膚（尤其腋窩、腹股溝等易出汗部位），涂抹潤膚露保持皮膚滋潤；重點觀察骶尾部、足跟等骨突部位，患者住院期間未發(fā)生壓瘡。（三）體溫過高的護理干預(yù)物理降溫：當(dāng)患者體溫＞38.5℃時，采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭前額、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每個部位擦拭10-15分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底。擦浴過程中觀察患者面色、脈搏、呼吸，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白立即停止。同時給予冰袋冷敷前額（用毛巾包裹冰袋防凍傷），每30分鐘更換冰袋位置。藥物降溫：當(dāng)物理降溫效果不佳、體溫持續(xù)＞39.0℃時，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射或口服對乙酰氨基酚片0.5g，用藥后30-60分鐘監(jiān)測體溫變化。因患者有糖尿病，避免使用阿司匹林（可能增加出血風(fēng)險）?；A(chǔ)護理：保持病室溫度22-24℃、濕度50-60%，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。鼓勵患者多飲水（每日2000-2500ml，心腎功能允許情況下），促進散熱及毒素排出；給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如小米粥、蔬菜湯、果汁等）；及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?，保持患者皮膚干燥舒適，防止受涼。（四）體液不足的護理干預(yù)液體補充：根據(jù)患者血容量及電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑靜脈補液。入院時患者血鈉130mmol/L、血鉀3.2mmol/L，在0.9%氯化鈉溶液中加入10%氯化鉀注射液（濃度≤0.3%）靜脈滴注，滴注速度控制在20-40滴/分，避免速度過快導(dǎo)致心律失常。每日根據(jù)尿量、血壓、電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補液種類及量，記錄24小時出入量，確保出入量基本平衡或入量略多于出量。病情觀察：觀察患者皮膚彈性、口唇及舌面濕潤度，評估體液不足改善情況；監(jiān)測血壓、脈搏，若血壓穩(wěn)定、脈搏減慢，提示血容量逐漸恢復(fù)；觀察尿量，若尿量＞0.5ml/（kg?h），提示腎灌注良好。入院第2天，患者血鈉升至135mmol/L，血鉀升至3.5mmol/L，皮膚彈性改善，口唇濕潤，體液不足癥狀緩解。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)營養(yǎng)評估：入院后24小時內(nèi)采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，結(jié)果為中度營養(yǎng)不良（SGAB級），結(jié)合血清白蛋白30g/L，制定營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)支持實施：急性期（入院1-3天）：患者食欲差，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素，每100ml含能量450kJ）鼻飼，初始速度20ml/h，逐漸增加至50ml/h，每日總量1500ml，同時靜脈補充復(fù)方氨基酸注射液（18AA）250ml，每日1次。感染控制期（入院4-7天）：患者食欲恢復(fù)，停止鼻飼，改為半流質(zhì)飲食（每日蛋白質(zhì)60-70g，能量10460-12552kJ），分5-6次進食，同時口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全素），每次50g沖調(diào)至200ml，每日2次?？祻?fù)期（入院8-14天）：改為普通飲食，指導(dǎo)患者選擇高蛋白、高維生素、低糖、易消化食物（如豆腐、雞肉、新鮮蔬菜），每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg（患者體重60kg，每日72-90g），能量12552-14644kJ，合理搭配膳食。營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測一次血清白蛋白、前白蛋白水平，每周測量一次體重。入院第7天，患者血清白蛋白升至33g/L，體重增加1kg；入院第14天，血清白蛋白升至36g/L，體重恢復(fù)至入院前水平（60kg）。（六）心理護理干預(yù)焦慮評估與溝通：入院后用SAS量表評估患者得分為65分（中度焦慮），通過溝通了解其焦慮原因（擔(dān)心病情、治療效果及醫(yī)療費用）。每日與患者溝通30-60分鐘，用通俗語言解釋病情及治療方案（如抗感染、清創(chuàng)術(shù)的目的），告知治療效果（如血壓穩(wěn)定、體溫下降），增強患者信心；傾聽患者感受，解答疑問，給予情感支持。家屬參與與放松訓(xùn)練：鼓勵家屬多陪伴患者，給予家庭支持；指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘（取舒適臥位，緩慢吸氣4秒使腹部隆起，緩慢呼氣6秒），幫助緩解緊張情緒。入院第7天，患者SAS評分降至42分（無焦慮），情緒平穩(wěn)。（七）健康指導(dǎo)干預(yù)糖尿病管理指導(dǎo)：講解糖尿病病因、危害及血糖控制重要性，指導(dǎo)患者使用胰島素（出院后諾和靈30R，早18U、晚14U餐前30分鐘皮下注射），包括胰島素抽取、注射部位輪換（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)，每次相距2cm以上）、保存方法（冷藏保存，注射前搖勻）及低血糖應(yīng)對（空腹血糖＜3.9mmol/L或出現(xiàn)頭暈、心慌，立即口服糖水）。指導(dǎo)患者用血糖儀自我監(jiān)測血糖（每日空腹及三餐后2小時），記錄結(jié)果。皮膚感染預(yù)防指導(dǎo)：告知患者糖尿病患者皮膚易感染，指導(dǎo)日常保持皮