硬膜外血腫清除術(shù)后躁動個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，48歲，職業(yè)為建筑工人，于202X年X月X日因“車禍致頭部外傷后意識模糊3小時”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史，吸煙史20年（每日10支），飲酒史15年（每日飲白酒約2兩）。入院時家屬代訴：患者3小時前駕駛摩托車與小汽車相撞，頭部撞擊地面，當(dāng)即出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，伴惡心、嘔吐2次（為胃內(nèi)容物，量約300ml），無肢體抽搐、口鼻出血及二便失禁，由急救車送至我院。（二）受傷及手術(shù)情況入院后急診完善相關(guān)檢查：頭顱計算機斷層掃描（CT）示“右側(cè)額顳部硬膜外血腫，出血量約35ml，中線結(jié)構(gòu)輕度左移（約0.5cm），右側(cè)額骨線性骨折”；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為13分（睜眼反應(yīng)4分，語言反應(yīng)3分，運動反應(yīng)6分）；生命體征：體溫36.7℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓132/83mmHg，血氧飽和度97%（未吸氧狀態(tài)）。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)10.8×10?/L，中性粒細胞百分比81.2%，血紅蛋白112g/L，血小板225×10?/L；血生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶32U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐76μmol/L，血鈉139mmol/L，血鉀3.6mmol/L，血糖6.9mmol/L。因患者存在明顯顱內(nèi)血腫且中線結(jié)構(gòu)移位，符合手術(shù)指征，于入院后2小時在全身麻醉下行“右側(cè)額顳部硬膜外血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。手術(shù)過程順利，時長2小時15分鐘，術(shù)中出血約400ml，輸注懸浮紅細胞2U、新鮮冰凍血漿100ml，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)后安返神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室（ICU），帶回經(jīng)口氣管插管（接呼吸機輔助通氣，模式為同步間歇指令通氣SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率12次/分，吸入氧濃度40%）、右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管（用于補液及中心靜脈壓監(jiān)測）、留置胃管（禁食水狀態(tài)）、留置導(dǎo)尿管（持續(xù)開放引流）。（三）術(shù)后評估意識與躁動狀態(tài)：術(shù)后即刻患者意識呈嗜睡狀，呼之能睜眼，簡單指令（如“抬手”“閉眼”）可完成，配合度較差；術(shù)后6小時意識轉(zhuǎn)為煩躁，呼之不應(yīng)，出現(xiàn)無目的肢體掙扎，試圖拔除氣管插管及靜脈導(dǎo)管，GCS評分降至11分（睜眼反應(yīng)3分，語言反應(yīng)2分，運動反應(yīng)6分）。采用鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）評估，術(shù)后6小時RASS評分為+3分（明顯躁動，頻繁肢體活動，需醫(yī)護人員持續(xù)干預(yù)以防止意外傷害），躁動時伴隨面部潮紅、出汗，偶有呻吟，無肢體抽搐及牙關(guān)緊閉。生命體征：術(shù)后即刻體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O；術(shù)后6小時出現(xiàn)血壓升高至158/95mmHg，脈搏95次/分，呼吸22次/分，體溫37.2℃，CVP10cmH?O，血氧飽和度98%（呼吸機輔助通氣狀態(tài)）；術(shù)后12小時血壓降至142/88mmHg，脈搏90次/分，呼吸20次/分，體溫37.0℃。實驗室檢查：術(shù)后即刻復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比82.5%，血紅蛋白105g/L，血小板210×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐78μmol/L，血鈉138mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血糖7.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L。術(shù)后8小時復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85.3%，血紅蛋白98g/L；血糖8.2mmol/L。術(shù)后24小時復(fù)查血生化：血鈉136mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血糖7.1mmol/L。影像學(xué)檢查：術(shù)后24小時復(fù)查頭顱CT示“右側(cè)額顳部術(shù)區(qū)血腫清除徹底，術(shù)區(qū)可見少量滲血（約5ml），中線結(jié)構(gòu)回正，腦溝腦回清晰，未見明顯腦水腫征象，去骨瓣區(qū)腦組織無明顯膨出”。其他評估：術(shù)后導(dǎo)尿管引流淡黃色尿液，術(shù)后8小時共引出尿液650ml，尿液清澈無渾濁；胃管引流出少量淡咖啡色胃液（約20ml），無明顯鮮血；手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；四肢肌力檢查：躁動時四肢可見自主活動，肌力約4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙與腦外傷術(shù)后腦組織水腫、術(shù)區(qū)少量滲血導(dǎo)致腦功能暫時性受損有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后意識狀態(tài)由嗜睡轉(zhuǎn)為煩躁，GCS評分從術(shù)前13分降至術(shù)后6小時11分，呼之不應(yīng)，對外部刺激反應(yīng)遲鈍，無法正常配合治療護理操作。（二）躁動（RASS評分+3分）與術(shù)后疼痛、顱內(nèi)壓輕度升高、膀胱充盈（術(shù)后早期導(dǎo)尿管引流不暢）、呼吸機管路刺激及環(huán)境陌生有關(guān)。依據(jù)：患者出現(xiàn)頻繁肢體掙扎，有拔除氣管插管、胃管及靜脈導(dǎo)管的明確傾向，伴隨血壓升高（158/95mmHg）、脈搏加快（95次/分）；術(shù)后10小時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管引流不暢，膀胱叩診濁音界位于臍下2指，提示膀胱充盈；呼吸機管路刺激導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕微呼吸機對抗表現(xiàn)。（三）有受傷的風(fēng)險與躁動時肢體無目的掙扎、意識障礙導(dǎo)致自我保護能力下降有關(guān)。依據(jù)：患者躁動時肢體頻繁碰撞床欄，試圖拔除各類侵入性導(dǎo)管（氣管插管、靜脈導(dǎo)管等），存在導(dǎo)管脫出、皮膚擦傷、墜床等潛在受傷風(fēng)險；約束帶使用期間可能因約束不當(dāng)導(dǎo)致局部皮膚損傷或血液循環(huán)障礙。（四）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、肺部感染、電解質(zhì)紊亂顱內(nèi)再出血：與顱腦手術(shù)史、術(shù)后血壓波動、顱內(nèi)壓變化有關(guān)。依據(jù)：患者有硬膜外血腫清除手術(shù)史，術(shù)后早期血壓曾升高至158/95mmHg，顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測示術(shù)后6小時ICP為22mmHg（正常范圍0-15mmHg），存在顱內(nèi)再出血的病理基礎(chǔ)。肺部感染：與術(shù)后留置氣管插管、咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物排出不暢有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后留置氣管插管，自主咳嗽能力減弱，呼吸道分泌物易潴留；術(shù)后血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，提示存在感染傾向。電解質(zhì)紊亂：與術(shù)后禁食水、機體應(yīng)激反應(yīng)、補液量及成分調(diào)整不及時有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后持續(xù)禁食水，術(shù)后24小時血生化示血鉀3.4mmol/L（低于正常范圍3.5-5.5mmol/L），存在低鉀血癥風(fēng)險；術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，可能導(dǎo)致水鹽代謝失衡。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)后禁食水、創(chuàng)傷后機體消耗增加、胃管引流少量胃液有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后未進食，僅通過靜脈補液提供營養(yǎng)，術(shù)后血紅蛋白從入院時112g/L降至術(shù)后8小時98g/L，提示營養(yǎng)攝入不足；創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，能量及蛋白質(zhì)消耗增加，胃管引流少量胃液進一步減少營養(yǎng)吸收。（六）家屬焦慮與患者病情危重、躁動表現(xiàn)明顯、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。依據(jù)：家屬頻繁詢問醫(yī)護人員患者病情變化，表現(xiàn)出明顯的緊張、擔(dān)憂情緒，夜間無法正常休息；家屬對術(shù)后躁動原因及護理措施理解不足，擔(dān)心患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或遺留后遺癥。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）患者躁動得到有效控制，RASS評分維持在-1～+1分（平靜合作或輕度躁動，無需頻繁干預(yù)），無導(dǎo)管脫出、皮膚擦傷、墜床等意外事件發(fā)生。生命體征平穩(wěn)：血壓維持在120-150/80-95mmHg，脈搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，體溫36.5-38.0℃，CVP維持在8-12cmH?O，血氧飽和度≥95%。意識狀態(tài)逐步改善：GCS評分較術(shù)后6小時提高1-2分，呼之能應(yīng)，可簡單配合指令動作。預(yù)防顱內(nèi)再出血：術(shù)后48小時復(fù)查頭顱CT無血腫擴大或新發(fā)出血，ICP維持在正常范圍（0-15mmHg）；預(yù)防肺部感染：呼吸道分泌物清晰，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比逐漸下降，血氧飽和度穩(wěn)定；糾正電解質(zhì)紊亂：術(shù)后3天血鉀恢復(fù)至3.5mmol/L以上。家屬焦慮情緒緩解：家屬能理解患者躁動的原因及護理措施，主動配合醫(yī)護人員工作，掌握基本的病情觀察方法。（二）長期目標(biāo)（術(shù)后4-7天）患者意識狀態(tài)明顯改善：GCS評分達到13分以上，能清晰回答簡單問題（如姓名、年齡），自主配合治療護理操作，躁動癥狀完全消失。營養(yǎng)狀況改善：順利過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持，每日營養(yǎng)攝入滿足機體需求，血紅蛋白恢復(fù)至100g/L以上，無明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)。無護理相關(guān)并發(fā)癥：無皮膚壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)性感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥；肺部感染、顱內(nèi)再出血等潛在并發(fā)癥得到有效預(yù)防。家屬掌握康復(fù)護理知識：家屬能正確協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉、吞咽功能訓(xùn)練，對疾病預(yù)后有合理預(yù)期，焦慮情緒明顯減輕。四、護理過程與干預(yù)措施（一）躁動針對性干預(yù)措施疼痛管理：術(shù)后早期采用行為疼痛評估量表（BPS）評估患者疼痛程度（因患者意識障礙，無法主動表達疼痛），術(shù)后6小時BPS評分為6分（面部表情緊張，肢體躁動，呼吸機輕微對抗）。遵醫(yī)囑實施多模式鎮(zhèn)痛：常規(guī)鎮(zhèn)痛：給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，每12小時一次，首次給藥后30分鐘復(fù)查BPS評分降至4分，患者躁動幅度明顯減??；臨時鎮(zhèn)痛：若BPS評分≥5分，臨時給予地佐辛注射液5mg靜脈推注，術(shù)后8小時患者BPS評分仍為5分，遵醫(yī)囑給予地佐辛5mgiv，給藥后1小時BPS評分降至3分；鎮(zhèn)痛效果監(jiān)測：每4小時評估一次BPS評分，記錄鎮(zhèn)痛藥物的療效及不良反應(yīng)（如呼吸抑制、血壓下降），術(shù)后24小時內(nèi)共使用地佐辛2次，患者BPS評分穩(wěn)定在2-3分，未出現(xiàn)呼吸抑制（呼吸頻率維持在18-22次/分）及血壓明顯下降。顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測與管理：遵醫(yī)囑行有創(chuàng)ICP監(jiān)測（通過右側(cè)額部顱骨鉆孔置入ICP監(jiān)測探頭），術(shù)后6小時ICP為22mmHg，提示顱內(nèi)壓輕度升高，采取以下措施：脫水治療：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每8小時一次，滴注后1小時復(fù)查ICP降至18mmHg，術(shù)后12小時ICP降至15mmHg；體位管理：抬高床頭30°，保持頭部中立位，避免頸部扭曲或過度屈曲，減少顱內(nèi)靜脈回流受阻，每2小時調(diào)整一次頭部位置，確保頭部與軀干在同一水平線上；液體管理：控制輸液速度，避免短時間內(nèi)大量補液，術(shù)后第一天補液總量控制在2000ml（其中晶體液1500ml，膠體液500ml），記錄24小時出入量，保持負平衡500ml左右（術(shù)后第一天入量2000ml，出量2550ml）；ICP監(jiān)測頻率：每小時記錄一次ICP數(shù)值，觀察ICP變化趨勢，若ICP＞20mmHg及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案，術(shù)后24小時ICP穩(wěn)定在12-15mmHg。膀胱功能管理：術(shù)后10小時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管引流不暢，近2小時尿量僅50ml，膀胱叩診濁音界位于臍下2指，考慮導(dǎo)尿管堵塞，立即采取以下措施：導(dǎo)尿管沖洗：關(guān)閉導(dǎo)尿管，用無菌生理鹽水20ml低壓緩慢沖洗導(dǎo)尿管，沖洗后引流出淡黃色尿液約200ml，引流恢復(fù)通暢；引流觀察：每2小時記錄導(dǎo)尿管引流尿量、尿液顏色及性質(zhì)，術(shù)后第一天共引出尿液1800ml，尿液清澈無渾濁，尿比重1.015；預(yù)防感染：每日用0.05%聚維酮碘溶液消毒尿道口2次，更換引流袋1次，嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后3天復(fù)查尿常規(guī)示白細胞陰性，無尿路感染征象。呼吸機管路管理：針對呼吸機管路刺激導(dǎo)致的躁動，采取以下措施：參數(shù)調(diào)整：根據(jù)患者呼吸情況逐步調(diào)整呼吸機參數(shù)，術(shù)后12小時將吸入氧濃度從40%降至35%，呼吸頻率從12次/分降至10次/分，觀察患者有無呼吸機對抗，調(diào)整后患者呼吸平穩(wěn)，無明顯對抗表現(xiàn)；管路護理：每日更換呼吸機管路，保持管路通暢，避免扭曲受壓，及時清除管路內(nèi)冷凝水（每小時傾倒一次），防止冷凝水反流引起肺部感染；拔管準(zhǔn)備：術(shù)后48小時患者意識改善（GCS評分12分），自主呼吸平穩(wěn)（呼吸頻率18次/分，潮氣量550ml），血氣分析示pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，拔管后患者未再出現(xiàn)明顯躁動，RASS評分維持在0～+1分。環(huán)境與心理干預(yù)：環(huán)境優(yōu)化：保持ICU環(huán)境安靜，控制噪音（白天≤50dB，夜間≤40dB），避免不必要的聲光刺激（如減少設(shè)備報警聲、關(guān)閉非必要燈光），操作時動作輕柔，減少對患者的干擾；調(diào)整室內(nèi)溫度至22-24℃，濕度50-60%，為患者提供舒適的環(huán)境；家屬參與：與ICU管理部門溝通，允許家屬在規(guī)定時間（每日10:00-11:00、15:00-16:00）進入ICU陪伴患者，家屬通過輕聲呼喚患者姓名、握住患者手部等方式給予心理支持，術(shù)后12小時家屬陪伴期間，患者躁動明顯減輕，RASS評分從+2分降至+1分；非藥物鎮(zhèn)靜：護理人員在患者躁動時，通過輕聲安慰、輕柔按摩患者肩部等方式緩解其緊張情緒，術(shù)后24小時患者對護理人員的安慰動作有明顯反應(yīng)，躁動頻率減少。（二）安全護理措施肢體約束管理：患者術(shù)后6-24小時躁動明顯（RASS評分+2～+3分），遵醫(yī)囑使用軟質(zhì)約束帶約束雙側(cè)腕部及踝部，具體措施：約束帶選擇：采用透氣性好的棉質(zhì)約束帶，避免使用硬質(zhì)約束工具，約束部位墊軟毛巾，防止皮膚受壓；約束松緊度：約束帶松緊度以能伸入1-2指為宜，術(shù)后每小時檢查約束部位皮膚顏色、溫度及腫脹情況，避免過緊影響血液循環(huán)；約束時間：每2小時放松約束帶一次，每次15-20分鐘，放松期間由專人守護患者，防止其拔管或墜床，同時協(xié)助患者進行肢體被動活動（如屈伸腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）；約束解除：術(shù)后24小時患者躁動減輕（RASS評分0～+1分），逐漸減少約束時間，術(shù)后36小時完全解除約束，期間未發(fā)生皮膚擦傷、血液循環(huán)障礙等約束相關(guān)并發(fā)癥。防墜床與防碰撞護理：床欄保護：將病床兩側(cè)床欄全部升起，床欄邊緣包裹軟質(zhì)防護套，防止患者躁動時碰撞受傷；床尾放置“防墜床”警示牌，提醒醫(yī)護人員加強觀察；體位固定：患者躁動時，由2名護理人員協(xié)助固定體位，避免患者身體傾斜或墜床；術(shù)后早期避免單獨讓患者處于坐位或半坐位，防止體位性低血壓導(dǎo)致跌倒。導(dǎo)管固定與保護：氣管插管固定：采用“膠布+固定帶”雙重固定法，固定帶環(huán)繞患者頭部，松緊度以能伸入一指為宜，每日檢查固定情況，測量插管深度（門齒處22cm），確保插管位置正確，防止移位或脫出；其他導(dǎo)管固定：胃管、導(dǎo)尿管及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管均采用高舉平臺法固定，每日更換固定膠布，記錄導(dǎo)管刻度（胃管刻度50cm，導(dǎo)尿管刻度22cm，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管刻度15cm），術(shù)后期間所有導(dǎo)管均固定良好，無脫出或移位。病情動態(tài)觀察：密切監(jiān)測：每30分鐘巡視患者一次，觀察意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）、生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）及躁動情況（RASS評分），記錄ICP數(shù)值及疼痛評分（BPS）；異常處理：若發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加重（GCS評分下降≥2分）、瞳孔不等大（直徑相差＞2mm）、血壓驟升（收縮壓＞160mmHg）或ICP驟升（＞25mmHg），立即報告醫(yī)生并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備；術(shù)后期間未出現(xiàn)上述異常情況。（三）并發(fā)癥預(yù)防與護理顱內(nèi)再出血預(yù)防護理：血壓控制：遵醫(yī)囑使用尼莫地平注射液10mg加入500ml生理鹽水中靜脈泵入，泵速2ml/h，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，將收縮壓控制在120-150mmHg，避免血壓劇烈波動；每小時測量一次血壓，記錄血壓變化趨勢，術(shù)后24小時血壓穩(wěn)定在130-145/80-90mmHg；活動限制：術(shù)后早期（1-3天）嚴格限制患者頭部及軀干活動，避免劇烈翻身、咳嗽或用力排便，防止顱內(nèi)壓驟升；若患者出現(xiàn)咳嗽反射，遵醫(yī)囑給予復(fù)方甘草片（研碎后經(jīng)胃管注入）止咳；影像學(xué)監(jiān)測：術(shù)后24小時、48小時分別復(fù)查頭顱CT，結(jié)果示術(shù)區(qū)無明顯血腫擴大，中線結(jié)構(gòu)正常，未發(fā)生顱內(nèi)再出血。肺部感染預(yù)防護理：呼吸道清理：每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊背部（避開手術(shù)切口），促進痰液排出；術(shù)后12小時經(jīng)氣管插管吸痰一次，吸痰時間＜15秒，吸痰前后給予100%氧氣吸入2分鐘，防止缺氧；霧化吸入：每日給予超聲霧化吸入治療2次，每次15分鐘，霧化液為生理鹽水5ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg，稀釋痰液，減輕氣道炎癥；拔管后護理：拔除氣管插管后，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次10-15分鐘），術(shù)后7天復(fù)查胸部CT，未見明顯肺部感染征象，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比恢復(fù)正常（白細胞9.2×10?/L，中性粒細胞70.5%）。電解質(zhì)紊亂糾正與護理：監(jiān)測頻率：術(shù)后每日復(fù)查血常規(guī)、血生化（電解質(zhì)、血糖），根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補液方案；術(shù)后24小時血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液10ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，每日一次，滴注速度控制在20滴/分，避免血鉀驟升導(dǎo)致心律失常；血糖控制：術(shù)后血糖維持在6.1-8.3mmol/L，通過調(diào)整補液中葡萄糖濃度（5%-10%）控制血糖，未使用胰島素治療，每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時），避免血糖過高加重腦損傷或過低導(dǎo)致低血糖昏迷；飲食過渡：術(shù)后48小時患者意識改善，開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，選擇含鉀豐富的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素，每100ml含鉀120mg），促進血鉀恢復(fù)，術(shù)后3天血鉀升至3.6mmol/L，恢復(fù)正常范圍。皮膚護理：基礎(chǔ)護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚（避開手術(shù)切口），更換清潔床單、被套，避免汗液、分泌物刺激皮膚；壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷；重點觀察枕部、肩胛部、骶尾部及約束部位皮膚情況，術(shù)后期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（四）營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)評估與計劃制定：術(shù)后第一天采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2002）評估患者營養(yǎng)風(fēng)險，評分為3分（存在中度營養(yǎng)風(fēng)險），結(jié)合血紅蛋白98g/L的實驗室結(jié)果，制定營養(yǎng)支持計劃：術(shù)后6小時開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐漸過渡到腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)，最終完全腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)實施：啟動時機：術(shù)后6小時患者生命體征平穩(wěn)（血壓138/86mmHg，脈搏88次/分），無明顯腹脹、嘔吐，遵醫(yī)囑開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）50ml/h持續(xù)泵入，營養(yǎng)制劑溫度控制在37-40℃（使用營養(yǎng)加溫器），防止腹瀉；速度調(diào)整：術(shù)后第一天患者無胃腸道反應(yīng)（無腹脹、腹瀉、嘔吐），第二天將腸內(nèi)營養(yǎng)速度增至75ml/h，第三天增至100ml/h，第五天增至125ml/h；觀察與處理：每日觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，術(shù)后第三天患者出現(xiàn)輕微腹脹（腹圍85cm，較前增加3cm），遵醫(yī)囑減慢腸內(nèi)營養(yǎng)速度至80ml/h，給予多潘立酮片10mg研碎后經(jīng)胃管注入，每日3次，2天后腹脹緩解，腹圍恢復(fù)至82cm；營養(yǎng)評估：術(shù)后7天復(fù)查血紅蛋白105g/L，白蛋白35g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善，可自主進食少量流質(zhì)飲食（如米湯），每日進食量約300ml。腸外營養(yǎng)補充：術(shù)后前3天腸內(nèi)營養(yǎng)未達到目標(biāo)量（每日目標(biāo)量2000ml），遵醫(yī)囑通過頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管補充腸外營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），每日補充能量約1500kcal，滿足機體基礎(chǔ)需求，術(shù)后第四天腸內(nèi)營養(yǎng)達到目標(biāo)量的80%，逐漸減少腸外營養(yǎng)劑量，術(shù)后第五天完全停止腸外營養(yǎng)。（五）家屬心理護理與健康指導(dǎo)心理支持：溝通交流：每日定時（上午9:00、下午14:00）與家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋患者病情變化（如躁動的原因、意識改善的表現(xiàn)）、治療措施（如鎮(zhèn)痛藥物的作用、約束帶使用的必要性）及預(yù)后情況，避免使用專業(yè)術(shù)語過多導(dǎo)致家屬誤解；情緒疏導(dǎo)：傾聽家屬的擔(dān)憂和需求，對家屬的焦慮情緒表示理解，舉例說明類似病例的康復(fù)情況，增強家屬信心；術(shù)后3天家屬焦慮情緒明顯緩解，能平靜與醫(yī)護人員溝通。健康指導(dǎo)：病情觀察指導(dǎo)：教會家屬觀察患者意識（如呼之是否有反應(yīng)、能否配合指令）、瞳孔（如雙側(cè)是否等大）及躁動情況，告知家屬出現(xiàn)異常時的應(yīng)對措施（如及時呼叫醫(yī)護人員）；康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后5天患者意識明顯改善，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行肢體被動活動（如屈伸肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)活動10-15次，每日2次），防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮；飲食指導(dǎo)：告知家屬患者腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到正常飲食的過程（流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普通飲食），推薦富含蛋白質(zhì)、維生素的食物（如雞蛋、牛奶、蔬菜），避免辛辣、油膩食物；出院準(zhǔn)備指導(dǎo)：提前告知家屬患者轉(zhuǎn)入普通病房后的護理重點（如繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防跌倒），指導(dǎo)家屬辦理出院手續(xù)的流程，為患者出院后的護理做好準(zhǔn)備。（六）康復(fù)護理干預(yù)肢體功能訓(xùn)練：術(shù)后4天患者意識改善（GCS評分12分），開始由康復(fù)師指導(dǎo)進行肢體功能訓(xùn)練：被動訓(xùn)練：康復(fù)師協(xié)助患者進行四肢關(guān)節(jié)被動活動，包括肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、髖關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背伸，每個動作保持5秒，重復(fù)10-15次，每日2次；主動訓(xùn)練：術(shù)后6天患者能自主完成簡單肢體動作，指導(dǎo)患者進行主動訓(xùn)練（如抬手、抬腿，每次保持5秒，重復(fù)10次，每日2次），逐漸提高肢體肌力，術(shù)后7天患者四肢肌力恢復(fù)至4+級。吞咽功能訓(xùn)練：拔除氣管插管后評估患者吞咽功能（洼田飲水試驗Ⅱ級，可少量飲水但偶有嗆咳），給予吞咽功能訓(xùn)練：空咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行空咽動作（無食物吞咽），每次10-15次，每日3次，增強吞咽肌肉力量；冰刺激訓(xùn)練：用冰棉簽輕輕刺激患者咽喉部，每次3-5分鐘，每日2次，促進吞咽反射恢復(fù)；進食訓(xùn)練：術(shù)后6天開始嘗試經(jīng)口進食少量流質(zhì)飲食（如米湯），進食時采取坐位，小口慢咽，避免嗆咳，術(shù)后7天患者可順利進食流質(zhì)飲食，無嗆咳發(fā)生。認知功能訓(xùn)練：術(shù)后5天開始進行認知功能訓(xùn)練：注意力訓(xùn)練：通過讓患者識別圖片（如水果、動物）、記憶數(shù)字（如3-5個數(shù)字）等方式訓(xùn)練注意力，每次10-15分鐘，每日2次；語言功能訓(xùn)練：從簡單的單詞（如“是”“否”）開始，逐漸過渡到短句（如“我要喝水”），鼓勵患者主動表達，術(shù)后7天患者能清晰回答自己的姓名、年齡，能簡單表達需求（如“翻身”“喝水”）。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)躁動控制效果顯著：通過多模式鎮(zhèn)痛（氟比洛芬酯+地佐辛）、顱內(nèi)壓管理（甘露醇脫水、體位調(diào)整）、膀胱功能改善（導(dǎo)尿管沖洗）、呼吸機管路優(yōu)化及環(huán)境干預(yù)，患者躁動在術(shù)后24小時內(nèi)得到有效控制，RASS評分從+3分降至-1～+1分，未發(fā)生導(dǎo)管脫出、皮膚擦傷、墜床等意外事件；術(shù)后7天患者躁動癥狀完全消失，能自主配合治療護理操作。并發(fā)癥預(yù)防效果良好：嚴格落實顱內(nèi)再出血預(yù)防措施（血壓控制、活動限制、影像學(xué)監(jiān)測），患者術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)再出血；通過呼吸道清理、霧化吸入等措施，有效預(yù)防肺部感染，術(shù)后7天胸部CT未見感染征象；及時糾正低鉀血癥，術(shù)后3天血鉀恢復(fù)正常，未發(fā)生其他電解質(zhì)紊亂；皮膚護理到位，無壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)性感染等護理并發(fā)癥?；颊呖祻?fù)進展順利：通過營養(yǎng)支持護理，患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，術(shù)后7天血紅蛋白恢復(fù)至105g/L；康復(fù)護理干預(yù)有效，患者意識、肢體功能、吞咽功能及認知功能均明顯改善，術(shù)后7天GCS評分達到13分，能自主進食流質(zhì)飲食，四肢肌力恢復(fù)至4+級，順利從ICU轉(zhuǎn)入普通病房。家屬滿意度較高：通過心理支持和健康指導(dǎo)，家屬焦慮情緒得到緩解，掌握了基本的病情觀察方法和康復(fù)訓(xùn)練技巧，對護理工作滿意度評分達95分（滿分100分），主動配合醫(yī)護人員完成各項治療護理工作。（二）存在問題分析膀胱功能評估不及時：術(shù)后早期僅關(guān)注導(dǎo)尿管引流尿量，未常規(guī)進行膀胱叩診，導(dǎo)致導(dǎo)尿管堵塞（術(shù)后10小時）發(fā)現(xiàn)較晚，加重患者躁動；堵塞原因可能為導(dǎo)尿管型號選擇不當(dāng)（選用16Fr導(dǎo)尿管，患者尿道分泌物較多易堵塞）或護理時未定期沖洗。約束帶使用期間舒適度管理不足：初期約束帶放松時僅觀察皮膚顏色，未充分評估患者肢體活動度及舒適度，術(shù)后18小時患者出現(xiàn)腕部輕微腫脹（經(jīng)調(diào)整約束松緊度后緩解）；約束帶包裹過緊可能影響局部血液循環(huán)，增加皮膚損傷風(fēng)險。家屬健康指導(dǎo)形式單一：初期僅通過口頭講解進行健康指導(dǎo)，家屬對康復(fù)訓(xùn)練方法（如肢體被動活動的力度、頻率）記憶不牢固，部分家屬操作時存在動作不規(guī)范（如活動關(guān)節(jié)時用力過大）；缺乏可視化指導(dǎo)材料，導(dǎo)致家屬理解和執(zhí)行效果不佳?？祻?fù)護理介入時間較晚：患者術(shù)后4天才開始系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，此時患者已出現(xiàn)輕微關(guān)節(jié)僵硬（肩關(guān)節(jié)活動度較正常減少10°），早期康復(fù)介入不足可能影響肢體功能恢復(fù)速度；康復(fù)訓(xùn)練計劃未充分結(jié)合患者